Häufige Fehler bei externen Herzschrittmachern

Transkutane Herzschrittmacher werden in Notfallsituationen als Notlösung verwendet, bis eine invasivere Option eingesetzt werden kann.

Eine der größten Merkwürdigkeiten bei der Notfallbehandlung symptomatischer Bradykardie ist die Neigung, die Atropingabe zu überspringen und direkt zur externen Stimulation zu wechseln. Es ist eine gängige Wahl unter Sanitätern. Die Annahme ist, dass Atropin einen so erhöhten Sauerstoffbedarf verursacht, dass es den Herzmuskel übermäßig belastet und zu einem Myokardinfarkt führen kann. Verwenden Sie stattdessen transkutane Stimulation, um die Herzfrequenz ohne die negativen Auswirkungen von zu erhöhen

Ohne in die Debatte einzusteigen, ob dies die richtige Wahl ist oder nicht, ist es wichtig, die Fallstricke bei der Verwendung externer transkutaner Stimulation zu erkennen. Es ist alles andere als ein Allheilmittel. Es ist ein hochsensibles, niederfrequentes Verfahren, das mehr als seinen Anteil an Verwirrung in den Notfall bringt. Um einen Patienten mit symptomatischer Bradykardie richtig stimulieren zu können, muss sichergestellt sein, dass er die Mechanik und die klinische Anwendung eines externen transkutanen

Geschichte des Pacings

Zunächst einmal gibt es Herzschrittmacher so lange, wie es das menschliche Herz gibt. Es kommt mit einem eigenen natürlichen Schrittmacher, tatsächlich kann jede Herzmuskelzelle diese Funktion bei Bedarf erfüllen, aber die Verwendung von Elektrizität zum Auslösen einer Herzkontraktion gibt es seit dem späten 18. Jahrhundert, wenn auch auf Fröschen.

Therapeutische Herzschrittmacher kamen Mitte des 20. Jahrhunderts in die Klinik und wurden seitdem immer kleiner und intelligenter. Es gibt implantierbare Herzschrittmacher, die für Patienten mit chronischen Herzrhythmusstörungen verwendet werden. Die Verwendung von transkutanen externen Herzschrittmachern mit Elektroden, die in Klebepflaster eingebettet sind, wird seit 1985 innerhalb und außerhalb des Krankenhauses verwendet.

Die Maschine

Es gibt verschiedene Marken und Modelle von transkutanen externen Herzschrittmachern, die jedoch alle dem gleichen grundlegenden Design folgen. Ein Herzmonitor, der mindestens ein einfaches, kontinuierliches Single-View-Elektrokardiogramm (EKG) erstellen kann, wird mit einem Herzschrittmacher kombiniert, der mit zwei Elektroden geliefert wird. Die Elektroden sind in der Regel in vorgelierte Einweg-Klebepads eingebettet. Bei den meisten modernen Modellen dienen der Schrittmacherteil und die Elektroden gleichzeitig als Defibrillator.

Die meisten von ihnen sind auch mit einem Drucker ausgestattet, um den EKG-Rhythmus des Patienten und alle Versuche, ihn zu stimulieren oder zu defibrillieren, aufzuzeichnen. Viele Geräte sind in der Lage, andere Vitalparameter zu überwachen, wie nicht-invasiver Blutdruck (NIBP), Pulsoximetrie, endtidale Kapnographie usw. Es gibt einige Tricks, die wir mit diesen anderen Vitalparametern anwenden können, um die richtige Stimulation zu erkennen.

Transkutane Herzschrittmacher haben zwei Variablen, die das Pflegepersonal kontrollieren muss: die Stärke des elektrischen Impulses und die Impulsrate pro Minute. Rate ist ziemlich selbsterklärend. Dies ist eine Behandlung für symptomatische Bradykardie, daher sollte die Frequenzeinstellung schneller sein als die Arrhythmie des Patienten. Normalerweise schießen wir auf eine Zahl von etwa 80 pro Minute. Dies ist je nach Region unterschiedlich. Wenden Sie sich daher an Ihren Arzt, um Informationen zur richtigen Stimulationsfrequenz zu erhalten.

Die elektrische Impulsstärke wird in Milliampere (Milliampere für Kenner) gemessen. Es braucht ein Minimum an Energie, um die Schwelle eines Patienten zu durchbrechen, um eine Kontraktion auszulösen. Dieser Schwellenwert ist bei jedem Patienten unterschiedlich und der häufigste Fehler bei der Verwendung eines transkutanen Herzschrittmachers besteht darin, die Energie nicht hoch genug anzukurbeln. Um es noch komplizierter zu machen, gibt es unterschiedliche Schwellenwerte für die Leitungsbahnen des Herzens und des eigentlichen Herzmuskels, wodurch es möglich ist, dass das EKG so aussieht, als ob der Herzschrittmacher funktioniert, aber der Herzmuskel nicht wirklich reagiert.

Anbringen des Geräts

Jedes Modell ist anders und es ist wirklich wichtig, dass sich jede Pflegekraft Zeit nimmt, um sich mit dem Gerät vertraut zu machen, das sie im Feld verwenden wird. Davon abgesehen sind die Verfahren bei mehreren Marken sehr ähnlich.

Die Schrittmacherpads müssen zusammen mit den Überwachungselektroden angebracht werden. Als transkutane Herzschrittmacher und Defibrillatoren getrennte Geräte waren, mussten die Herzschrittmacher-Pads im Falle eines Herzstillstands nicht im Weg der Defibrillator-Paddles platziert werden, ein legitimes Problem beim Herumspielen mit dem Herzleitungssystem eines Patienten. Da die meisten transkutanen Herzschrittmacher nun auch als Defibrillatoren dienen, werden die Pflaster häufig für beide Anwendungen gleich platziert. Befolgen Sie auch hier die Anweisungen des Herstellers.

Der Patient muss an den Herzmonitor angeschlossen sein. Das ist wichtig. Für diejenigen, die mit der Funktionsweise der meisten manuellen Herzdefibrillatoren vertraut sind, ist es ein häufiger Fehler anzunehmen, dass die Herzschrittmacherelektroden (Schrittmacherpads) auch den Herzrhythmus des Patienten überwachen können. So funktionieren Defibrillatoren, aber Defibrillatoren geben einen einzelnen Schock ab und kehren dann zur Überwachung des Rhythmus zurück. Ein transkutaner Herzschrittmacher gibt kontinuierlich Impulse ab und hat nicht wirklich die Möglichkeit, etwas über die Herzschrittmacher-Pads zu überwachen.

Stellen Sie sicher, dass der EKG-Monitor so eingestellt ist, dass er eine Ableitung durch die Überwachungselektroden und nicht durch die Schrittmacherelektroden liest. Da ein kombinierter Defibrillator/Schrittmacher für beide Elektrotherapien dieselben Pflaster verwendet, kann dies sehr leicht falsch eingestellt werden. Wenn es so eingestellt ist, dass es durch die Pads liest, funktionieren viele Geräte einfach nicht, wenn die Stimulation versucht wird.

Einen Patienten stimulieren

Nachdem das Gerät richtig angelegt und aktiviert wurde, suchen Sie in der EKG-Aufzeichnung nach Schrittmacherspitzen. Sobald wir das haben, ist es an der Zeit, das Tempo des Patienten zu bestimmen:

  • Stellen Sie die Rate auf die gewünschten Schläge pro Minute ein. Die meisten Geräte haben standardmäßig eine Rate zwischen 70-80, aber die Rate kann von der Pflegekraft eingestellt werden.
  • Erhöhen Sie das Energieniveau, bis die Impulse einen QRS-Komplex auslösen, der als Capture bekannt ist. Der EKG-Monitor zeigt für jeden Impuls eine durchgehende Spitze an, und wenn auf jede Spitze unmittelbar ein QRS-Komplex folgt, wird eine Erfassung erreicht (siehe Abbildung oben).
  • Fühle nach einem radialen Puls. Es muss für jeden QRS-Komplex einen radialen Puls geben, oder dieses Ding hilft nicht. Wenn der Patient den radialen Puls nicht perfundiert, ist der Blutdruck immer noch zu niedrig, um nachhaltig zu sein.
  • Erhöhen Sie die Energie 10 Milliampere über den Erfassungspunkt hinaus. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit, dass die Erfassung in Zukunft verloren geht.

Sobald der Schrittmacher funktioniert und sich der Zustand des Patienten verbessert, sollten Sie eine Sedierung in Betracht ziehen. Das Ding tut wie verrückt weh. Bei jedem Impuls kommt es zu einer starken Kontraktion der Skelettmuskulatur der Brustwand. Der Patient kann es einige Minuten vertragen, aber nicht zu lange. Wenn dies im Feld angewendet wird, muss der Patient noch ins Krankenhaus transportiert werden, bevor etwas Invasiveres (und weniger Schmerzhaftes) den transkutanen Schrittmacher ersetzen kann.

Fallstricke der transkutanen Stimulation

Drei Worte: Erfassen! Zu erfassen! Zu erfassen! Der häufigste Fehler, den ich bei der Anwendung von transkutanen Herzschrittmachern außerhalb des Krankenhauses beobachtet habe, ist das Fehlschlagen der Erfassung. Der Hauptgrund ist, das EKG falsch abzulesen und zu glauben, dass eine Erfassung stattgefunden hat.

Wenn die Schrittmacherspitzen direkt vor den QRS-Komplexen zu treffen scheinen, kann es so aussehen, als ob das Gerät hilft (siehe Abbildung oben). Es gibt einige Indikatoren, die helfen, diesen Fehler zu vermeiden:

  • Vergleichen Sie den vorgeschrittenen Rhythmus mit dem, was die Pflegekraft für den „geschrittenen“ Rhythmus hält. Eine echte Erfassung zeigt eine andere Bildung des QRS-Komplexes, da der Brennpunkt des Impulses von einer anderen Stelle kommt (ein riesiger Fleck auf der Brust, der so groß wie das Herz ist, anstatt an einer punktgenauen Stelle entlang des Herzleitungsweges). Wenn sich die Bildung des QRS nicht geändert hat, ist eine Erfassung sehr unwahrscheinlich.
  • Wenn die Schrittmacherspitzen den QRS-Komplexen zahlenmäßig überlegen sind, haben wir das Einfangen noch nicht erreicht. Im obigen Bild gibt es drei Spikes, aber nur zwei QRS-Komplexe im Teil des Streifens ohne Capture.
  • Wenn sich die Schrittmacherspitzen in variablen Abständen von den QRS-Komplexen befinden, erfolgt keine Erfassung.
  • Wenn die Energie bei einem erwachsenen Patienten unter 40 Milliampere liegt, ist es sehr unwahrscheinlich, dass es zu einer Erfassung kommt. Die meisten Patienten haben einen Schwellenwert über diesem Wert. Drehen Sie es eine Stufe höher. Die meisten Geräte erhöhen die Energie in Fünf- oder Zehn-Milliampere-Schritten.

Ein QRS für jeden Spike; heureka! Wir haben gefangen!

Nicht so schnell... haben wir damit einen Puls? Die elektrische Erregung wird im EKG identifiziert, aber die körperliche Erregung wird anhand der Vitalfunktionen beurteilt. Der zweithäufigste Fehler, den ich sehe, ist das Versäumnis, die physische Erfassung zu bestätigen. Suchen Sie nach diesen Zeichen:

  • Ein radialer Puls für jedes QRS ist der beste Indikator. Dadurch wird der Pflegekraft mitgeteilt, dass bei jeder Herzkontraktion ein systolischer Blutdruck von mindestens 80-90 mmHg erreicht wird.
  • Ein Trick für schwierige Patienten besteht darin, die Pulsoximetrie-Wellenform zu beobachten. Wenn die Wellenform mit der QRS-Frequenz übereinstimmt, die die auf dem Gerät eingestellte Frequenz sein muss, oder wir keine wirkliche Erfassung haben, wissen wir, dass sich das Herz bei jedem QRS zusammenzieht. Messen Sie den Blutdruck, um zu sehen, ob der Druck nachhaltig ist. Wenn er niedrig ist, kann ein Flüssigkeitsbolus helfen, das Problem zu beheben. Achten Sie darauf, ärztlichen Rat einzuholen.

Vermeiden Sie es, den Karotispuls als Indikator für eine körperliche Ergreifung zu verwenden. Die Kontraktionen der Skelettmuskulatur, die mit der transkutanen Stimulation einhergehen, machen es wirklich schwierig, Karotispulse zu identifizieren. Sie sind da, aber vielleicht nicht so schnell wie der Schrittmacher, was der Grund ist, den Puls in erster Linie zu überprüfen.

Behandeln Sie schließlich die Schmerzen. Es gibt mindestens ein Beispiel für einen Patienten, der Verbrennungen durch Schrittmacher-Pads erleidet, und Patienten klagen fast überall über Schmerzen aufgrund einer Skelettmuskelstimulation mit transkutaner Stimulation.