Neue Stent-Technologie entwickelt sich in schwindelerregender Geschwindigkeit. Hier ist eine kurze Einführung zu den neueren Arten von Stents in der Entwicklung und warum verbesserte Stents benötigt werden.
Was sollen Stents tun?
Der Zweck von Stents besteht darin, eine Restenose in einer Koronararterie (oder einer beliebigen Arterie) nach einer Angioplastie eines atherosklerotischen Plaques zu verhindern.
Bei der Angioplastie wird ein Ballonkatheter über den Bereich der Obstruktion in einer Arterie geführt und der Ballon aufgeblasen, um die Plaque zu zerquetschen und die Blockierung zu lösen. Ein Stent ist ein Metallgerüst, das beim Aufblasen des Ballons eingesetzt wird, das mechanische Unterstützung bietet und dazu beiträgt, die neu behandelte Arterie offen zu halten.
Frühe Entwicklung der Stent-Technologie
Bei der ersten Verwendung von Stents konnten sie das Risiko einer Restenose nach einer Angioplastie erfolgreich um etwa die Hälfte reduzieren, von etwa 20 % auf etwa 10 % in den 12 Monaten nach dem Eingriff. (Wenn eine Restenose auftritt, tritt sie normalerweise innerhalb eines Jahres auf.)
Um die Restenoserate noch weiter zu reduzieren, begannen die Stent-Entwickler, die blanken Metallstents mit Polymeren zu beschichten, die Medikamente enthalten, die das Gewebewachstum an der Stelle des Stents hemmen sollen. Diese Stents werden Drug-Eluting Stents oder DES genannt. (Die ursprünglichen, nicht arzneimittelbeschichteten Stents wurden im Gegensatz dazu als Bare-Metal-Stents oder BMS bekannt.) DES wurde unter Verwendung einer Reihe von Medikamenten entwickelt, hauptsächlich Paclitaxel, Everolimus oder
DES ist es gelungen, die Restenoserate innerhalb eines Jahres auf etwa 5 - 6 % zu reduzieren. Doch innerhalb weniger Jahre, nachdem DES zum Goldstandard der Stenttherapie wurde, trat ein neues Problem auf, die leichte Spätthrombose.
Das Problem der späten Thrombose
Stentthrombose ist die Bildung eines Blutgerinnsels in der Arterie an der Stelle des Stents. Thrombose unterscheidet sich von Restenose, bei der es sich um das Nachwachsen von Gewebe handelt. Restenose ist sicherlich ein Problem, aber zumindest wenn sie auftritt, tritt sie tendenziell allmählich auf, so dass normalerweise Zeit bleibt, sie zu behandeln. Im Gegensatz dazu tritt eine Stentthrombose in der Regel plötzlich und ohne Vorwarnung auf. Stentthrombosen führen häufig zum vollständigen Auftreten der Arterie und neigen somit zu einem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder plötzlichem Tod.
Das Problem der frühen Thrombose (ein Blutgerinnsel, das Tage bis Wochen nach dem Stenting auftritt) wurde in den frühen Tagen des Stentings erkannt und erfolgreich durch eine wirksame Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie für einige Monate nach dem Stenting angegangen. Beim Einsatz von BMS scheint dieser Ansatz ausreichend zu sein.
Jedoch wurde innerhalb weniger Jahre nach der weit verbreiteten Verwendung von DES das Problem der späten Stentthrombose entdeckt, das heißt, plötzliche Thrombose an der Stelle eines Stents, die ein oder zwei Jahre nach dem Eingriff auftritt. Eine späte Stentthrombose ist genauso katastrophal wie eine frühe Stentthrombose. Um das Risiko zu reduzieren, verschreiben Kardiologen jetzt eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie für bis zu einem Jahr.
Da die Verwendung von starken Thrombozytenaggregationshemmern selbst ein Risiko birgt, hat das Problem der späten Stentthrombose die Stententwickler dazu veranlasst, einen neuen Stenttyp zu entwickeln, der dieses Problem beseitigt oder zumindest reduziert.
Neuere Stent-Technologien
Die führende Theorie, warum DES eine späte Stentthrombose verursachen kann, konzentriert sich auf die Polymerbeschichtung, die auf diesen Stents verwendet wird. Der Zweck der Polymerbeschichtung besteht darin, das Medikament an Ort und Stelle zu halten und es über einen Zeitraum von Wochen oder Monaten allmählich freizusetzen, um Gewebewachstum und Restenose zu hemmen. Sobald das Medikament freigesetzt wurde, dient das Polymer jedoch keinem weiteren Zweck.
Forscher glauben nun, dass die Polymerbeschichtungen auf DES selbst Entzündungen verstärken und die Heilung an der Stelle der Stentplatzierung verzögern können, wodurch das Risiko einer Stentthrombose erhöht wird. Sie haben drei allgemeine Ansätze verfolgt, um dieses Problem anzugehen, und mehrere Unternehmen entwickeln jetzt neue Stents, die alle drei dieser Ansätze verwenden.
Besser haltbare Polymere DES
Diese neuen Polymere scheinen weniger Entzündungen zu verursachen und ermöglichen eine bessere Gewebeheilung an der Behandlungsstelle. Es wird angenommen, dass sie das Risiko einer späten Thrombose erheblich reduzieren. Diese Stents, die allgemein als DES der zweiten Generation bezeichnet werden, sind heute weltweit weit verbreitet.
Bioresorbierbare Polymere
DES (entwickelt und hergestellt in den USA) sind in Europa seit mehreren Jahren erhältlich und verwenden eine Polymerbeschichtung, die innerhalb weniger Monate absorbiert (verschwindet) und einen blanken Metallstent hinterlässt. Mit anderen Worten, diese Stents bieten in den ersten Monaten (wenn im Allgemeinen eine Restenose auftritt) die Vorteile von DES und werden dann zu BMS mit einem reduzierten Risiko einer späten Thrombose. Im Oktober 2015 wurde der Synergy-Stent (Boston Scientific) als erster bioresorbierbarer Polymer-Stent in den USA zugelassen.
Es wurden mehrere Studien durchgeführt, in denen DES aus bioresorbierbaren Polymeren mit DES der ersten und zweiten Generation verglichen wurde. Im Vergleich zur DES der ersten Generation wird die späte Stentthrombose sowohl mit dem DES der zweiten Generation als auch mit dem bioresorbierbaren Polymer DES reduziert. Derzeit gibt es jedoch keinen Hinweis darauf, dass DES mit bioresorbierbaren Polymeren besser abschneidet als DES der zweiten Generation.
Darüber hinaus erfordern sowohl die DES der zweiten Generation als auch das neue Polymer-DES zumindest bisher noch eine verlängerte Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern.
Bioresorbierbare Stents
Es werden Stents entwickelt, die vollständig biologisch abbaubar sind, dh der gesamte Stent wird resorbiert und verschwindet schließlich ganz. Es wird angenommen, dass die Vorteile des Stents (der Scaffold-Effekt) neun bis zwölf Monate nach dem Eingriff nicht mehr erforderlich sind. Der Stent dient keinem weiteren Zweck. Warum also nicht verschwinden lassen? Mehrere Versionen von bioresorbierbaren Stents wurden entwickelt und befinden sich in aktiven klinischen Studien.
Die Quintessenz
All die erstaunliche Technik, die wir heute in der Stent-Technologie sehen, ist sicherlich beeindruckend, und es ist wahrscheinlich, dass früher oder später Stents verfügbar sein werden, die sowohl Restenose als auch Thrombose nahezu eliminieren. Aber wir sollten ein paar Dinge im Blick behalten.
Erstens zielen all diese Aktivitäten und all diese Investitionen in die Stenttechnologie darauf ab, zwei Probleme (Restenose und Stentthrombose) anzugehen, die selbst durch unsere Versuche zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK) mit Angioplastie und Stents verursacht werden. Wenn wir diese Art von Verfahren nicht von vornherein machen müssten, wäre solch ein monumentaler Aufwand nicht notwendig.
Und zweitens, während Kardiologen sehr schnell eine invasive Behandlung für KHK empfehlen, sollten wir bedenken, dass Stents nicht wirklich gezeigt haben, dass sie das Risiko von Herzinfarkten oder Todesfällen bei den meisten Patienten mit stabiler KHK signifikant reduzieren. Bevor Sie einem Stent zustimmen, müssen Sie mit Ihrem Arzt darüber sprechen, ob ein Stent wirklich für Ihre Zukunft hilfreich ist oder ob Sie lediglich ein neues chronisches Managementproblem zu Ihrem bereits bestehenden hinzufügen.