Das Aufkommen der Angioplastie und des Stentings hat die Therapie der koronaren Herzkrankheit revolutioniert. Anstatt viele Medikamente gegen Angina einzunehmen und sich einer größeren Bypass-Operation zu unterziehen, kann eine Person mit signifikanten Koronararterien-Plaques ambulant katheterisiert werden, bei der die Verstopfung mit einem Ballon erweitert wird (Angioplastie) und die Arterie dann gehalten wird mit einem Stent öffnen.
Das Stenting ist so routinemäßig und bequem geworden, und die Vorher-Nachher-Bilder der erkrankten Arterie sind so beeindruckend, dass die Vorteile dieses Verfahrens sowohl für medizinisches Fachpersonal als auch für Patienten intuitiv offensichtlich sind. Dementsprechend sind viele, wenn nicht die meisten kardiologischen Praxen fast vollständig stentbasiert.
Eine Kaskade von Problemen
Aber unter der Oberfläche hat die Verwendung von Angioplastie und Stents immer neue Probleme geschaffen, die neue Lösungen erfordern, die selbst neue Probleme schaffen. Die Kaskade von Problem - Lösung - Problem - Lösung - Problem verlief wie folgt:
In den frühen Tagen wurde die Angioplastie allein verwendet. Die Plaque wurde mit einem Ballon zertrümmert, wodurch die blockierte Arterie geöffnet wurde. Es stellte sich jedoch schnell heraus, dass ein erheblicher Anteil der Patienten eine Restenose erfuhr, das Nachwachsen von Gewebe als Reaktion auf das Trauma der Angioplastie, wodurch die Arterie allmählich wieder blockiert wurde . Die ursprünglichen Bare-Metal-Stents (BMS) halfen ziemlich viel (was das Risiko einer Restenose um etwa die Hälfte reduzierte), aber die Restenose-Inzidenz blieb hoch genug, um störend zu sein. Daher wurden Drug-Eluting Stents (DES) entwickelt.2 DES sind mit einem von mehreren Medikamenten beschichtet, die das Gewebewachstum hemmen, wodurch das Problem der Restenose minimiert wurde.
Mit der weit verbreiteten Verwendung von DES wurde das Problem der späten Stentthrombose erkannt. Stentthrombose, das plötzliche und meist katastrophale Verklumpen der Koronararterie an der Stelle des Stents, ist seit einigen Wochen oder Monaten nach der Stentimplantation immer ein Thema. Das Risiko einer frühen Stentthrombose wird durch den Einsatz von zwei Thrombozytenaggregationshemmern, die die Gerinnung hemmen (sog. Dual-Anti-Thrombozyten-Therapie, kurz DAPT), stark verringert.3
Aber dann wurde eine späte Stentthrombosethrombose, die ein Jahr oder länger nach der Stentimplantation auftrat, ein offensichtliches Problem bei der weit verbreiteten Verwendung von DES. Während der späte Stentthrombosevorfall nach dem ersten Jahr bei einem von 200-300 Patienten jedes Jahr am geringsten ist, handelt es sich fast immer um ein katastrophales Ereignis, das zum Tod oder zu schweren Herzschäden führt.
Das Risiko einer späten Stentthrombose wird von einigen Experten bei DES als höher eingeschätzt als bei BMS, wahrscheinlich weil das gewebewachstumshemmende Medikament das Metall des Stents dem Blut ausgesetzt lässt und somit möglicherweise eine Gerinnung auslöst.
Neuere Studien und Leitlinienempfehlungen legen jedoch nahe, dass die DAPT mindestens sechs Monate, jedoch nicht länger als 12 Monate nach der Stentimplantation fortgesetzt werden sollte, insbesondere bei neueren Thrombozytenaggregationshemmern.
Aufgrund der Gefahr einer späten Thrombose wird nun empfohlen, die DAPT nach der Stentimplantation noch sechs bis zwölf Monate fortzusetzen.
Leider verursacht DAPT selbst bei vielen Patienten erhebliche Schwierigkeiten. Patienten, die DAPT einnehmen, sind viel anfälliger für Blutungsprobleme, von denen einige lebensbedrohlich sein können. Ein erhebliches Trauma (wie ein Autounfall) während der Einnahme von DAPT kann eine mittelschwere Verletzung in eine tödliche verwandeln. Und die Kontrolle der Blutung während einer Operation bei einem Patienten, der DAPT einnimmt, ist fast unmöglich, so dass fast kein Chirurg einen Patienten operieren wird, der diese Medikamente einnimmt. Gleichzeitig gibt es Hinweise darauf, dass, wenn die DAPT nach einem Stent aus irgendeinem Grund gestoppt wird, selbst mehrere Jahre nach der Platzierung des Stents, es zu einer sofortigen Spitze der Stentthrombose kommt
So können sich Patienten nach Erhalt eines Stents an einem unhaltbaren Ort wiederfinden. Ihr Chirurg besteht möglicherweise darauf, dass sie ihre DAPT absetzen, damit sie ihre Gallenblase entfernen oder ihre Hüfte ersetzen können, und ihr Kardiologe besteht möglicherweise darauf, dass sie ihre DAPT niemals absetzen, aus welchem Grund auch immer.
Die richtigen Fragen stellen
Wenn Sie ein Patient mit koronarer Herzkrankheit sind und Ihr Arzt einen Stent empfiehlt, sollten Sie aufhören und Ihren Arzt bitten, seine Prämisse zu überdenken. Ist ein Stent angesichts der Probleme und unbeantworteten Fragen, die mit der Verwendung eines Stents einhergehen, wirklich notwendig? Sind andere Behandlungen verfügbar, die angewendet werden können, bevor Sie auf ein
Wenn Sie ein akutes Koronarsyndrom haben, instabile Angina pectoris oder einen Herzinfarkt, dann hat Ihr Arzt mit ziemlicher Sicherheit Recht. Sie befinden sich aufgrund einer instabilen Plaque der Koronararterien in erheblicher unmittelbarer Gefahr, und eine Angioplastie/Stentimplantation ist sehr wahrscheinlich der beste Ansatz zur Stabilisierung Ihres Herzstatus.
Wenn Sie jedoch an einer stabilen Angina leiden oder eine signifikante Blockade haben, die überhaupt keine Symptome hervorruft, dann sind Angioplastie und Stentimplantation sicherlich nicht die einzige Option und wahrscheinlich nicht die beste Option. Die Ergebnisse sind im Allgemeinen bei medikamentöser Therapie und Änderungen des Lebensstils genauso gut oder besser. Und denken Sie daran, dass ein Stent keine einmalige Sache ist; Wenn Sie einen Stent bekommen, werden Sie sowieso in einer langfristigen medizinischen Therapie sein, einer sehr ernsthaften medizinischen Therapie. Darüber hinaus stellen viele Experten nun die Wirksamkeit der Stenttherapie bei stabiler Angina in Frage.
Bitten Sie daher Ihren Arzt, einen Schritt zu sichern. Anstatt davon auszugehen, dass ein Stent die Antwort ist, und sich dann auf alle medizinischen Probleme zu konzentrieren, die sich ergeben, sobald ein Stent verwendet wird, sollte Ihr Arzt stattdessen fragen: Angesichts der Herzerkrankung dieses Patienten, des allgemeinen Gesundheitszustands, der Aussichten, der Hoffnungen und Ambitionen, was ist die optimale Therapie für ihre koronare Herzkrankheit? Es gibt in der Regel eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten, die alle in Betracht gezogen werden sollten.
Ein Stent kann sich zwar als die richtige Antwort erweisen, aber das ist eine Entscheidung, die erst nach den richtigen Fragen getroffen werden kann.