Biologische Medikamente werden häufig zur Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) verwendet, insbesondere wenn die Schwere der Erkrankung als mittelschwer bis schwer eingestuft wird. Diese Medikamente sind oft wirksam bei der Behandlung von Symptomen und/oder der Herbeiführung einer Remission bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass diese Therapien überhaupt keine Wirkung zeigen oder eine Zeit lang wirken, dann aber nicht mehr so wirksam sind. Dies kann aus verschiedenen Gründen bei einem Drittel bis der Hälfte der Menschen passieren, die mit CED leben.1
Dieses Problem des Ansprechens hat Kliniker dazu veranlasst, nach Wegen zu suchen, um es zu verhindern, bevor es zu einer Verschlechterung der Symptome oder zum Verlust der Remission führt. Eine Möglichkeit, einen Verlust des Ansprechens vorherzusagen, ist das therapeutische Arzneimittelmonitoring (TDM). Die Idee ist, dass durch die Überprüfung, wie viel des Medikaments sich zu einem bestimmten Zeitpunkt nach der letzten Dosis im Blut befindet, ein Verlust des Ansprechens vorhergesagt werden könnte.
Nicht alle Gastroenterologen oder CED-Spezialisten stimmen dem Einsatz des therapeutischen Drug Monitoring vollständig zu. Es stellt sich die Frage, wann es angebracht ist, welche Patienten getestet werden sollten und was die Ergebnisse der Tests bedeuten könnten. In diesem Artikel werden die verschiedenen Arten des Ansprechens definiert, wie und wann die Arzneimittelüberwachung normalerweise durchgeführt wird und wie viel dies kosten könnte.
Antwortverlust
Auf jedes dieser Medikamente gibt es Patienten, die zunächst nicht ansprechen. Laut der jüngsten großen Studie zur Behandlung von Morbus Crohn fällt sogar ein Viertel der Patienten in diese Kategorie.2
Es ist nicht spezifisch für Biologika, entweder kann es zu einem Verlust des Ansprechens bei anderen Medikamentenklassen kommen, die zur Behandlung von IBD verwendet werden. Es ist auch üblich, dass Patienten ein teilweises Ansprechen haben. Die Messung des Arzneimittelspiegels kann eine wichtige Strategie für Patienten sein, die keine Reaktion mehr haben oder ihr Ansprechen verlieren. Wenn eine Überwachung von therapeutischen Medikamenten in Betracht gezogen wird, kann dies der Fall sein, um festzustellen, ob ein Patient eine der beiden unterschiedlichen Arten von Ansprechen erleidet: primäres Nichtansprechen und sekundäres Ansprechen.
Primäre Nicht-Antwort
Biologika werden normalerweise mit einer Induktionsdosis begonnen, die höher ist als die Erhaltungsdosis (die in regelmäßigen Abständen verabreicht wird). Dies kann als eine intravenöse Infusion oder eine Reihe von Infusionen oder Injektionen über einen Zeitraum von Wochen erfolgen. Jedes Biologikum hat eine andere Aufsättigungsdosis und einen anderen Zeitrahmen, in dem es verabreicht wird. Wenn ein Patient nicht reagiert (d.h. eine Verbesserung der Symptome hat) oder nur eine teilweise Reaktion auf diese anfängliche Ladedosis des Medikaments hat, wird dies als primäre Nichtreaktion bezeichnet.
Viele Biologika brauchen Zeit, um ihre Wirkung zu entfalten, so dass normalerweise erst zwischen acht und 14 Wochen nach der Induktion bekannt ist, ob ein Patient ein Non-Responder ist. Es gibt jedoch keine Übereinstimmung unter den Forschern darüber, wie ein Verlust der Reaktion zu definieren ist.
Bei den Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-Medikamenten (TNF) wurde gezeigt, dass bei bis zu 20 % der Patienten in der Praxis und bei 40 % der Patienten in klinischen Studien ein primäres Nichtansprechen auftritt.3 Die Patienten, die am häufigsten Primäres Nichtansprechen sind diejenigen, die seit langem an CED leiden, rauchen und möglicherweise bestimmte genetische Mutationen aufweisen. Allerdings ist die primäre Nicht-Antwort nicht immer klassenabhängig. Das heißt, die Verwendung eines anderen Medikaments derselben Klasse (z. B. eines anderen Anti-TNF-Medikaments) führt nicht immer zu einem weiteren Mangel an Reaktion.4
Sekundärer Ansprechverlust
Bei sekundärem Ansprechen geht es dem Patienten zunächst besser und nach einiger Zeit scheint das Medikament nicht mehr zu wirken. Dies ist während der Erhaltungsphase, in der das Medikament in regelmäßigen Abständen gemäß den Richtlinien verabreicht wird. Bei Patienten kann es nach der anfänglichen Induktionsphase zu einem erneuten Auftreten der Symptome kommen.
Die Rate des sekundären Ansprechens nach 12 Monaten mit Anti-TNF-Behandlungen liegt nachweislich bei etwa 20 bis 40 %.5 Der Verlust des Ansprechens kann dazu führen, dass Sie sich entscheiden, die Dosis zu erhöhen und dem Behandlungsschema ein weiteres Medikament hinzuzufügen (a Co-Therapie) oder versuchen Sie eine andere Therapie. Oder in einigen Fällen könnte man sich entscheiden, zu beobachten und abzuwarten, da der Antwortverlust möglicherweise nicht anhält.
Therapeutisches Arzneimittelmonitoring
Die therapeutische Arzneimittelüberwachung ist der Prozess der Messung des Arzneimittelspiegels im Blut, der auch als Serum-Arzneimittelkonzentration bezeichnet wird. Die Drogenüberwachung erfolgt mit einem Bluttest. Das Blut wird während eines bestimmten Zeitraums abgenommen, normalerweise einige Tage vor der nächsten Verabreichung des Arzneimittels. Es wird dann an ein Labor geschickt, das die Analyse abschließen kann.
Der Spiegel eines Medikaments im Körper nimmt einen bestimmten Verlauf, der je nach Medikament variiert. Die Medikamentenspiegel steigen bis zu einem bestimmten Punkt an und sinken dann wieder ab, was normalerweise bedeutet, dass es Zeit für die nächste Dosis ist. Die Zeit zwischen den Dosen wird basierend auf den Ergebnissen klinischer Studien festgelegt, um einen möglichst konstanten Spiegel des Arzneimittels im Körper zu halten. Dies dient dazu, Entzündungen und das Wiederauftreten der Symptome von CED zu verhindern.
Obwohl die Medikamentenspiegel einen etwas vorhersehbaren Verlauf nehmen können, sind sie nicht bei jedem Patienten gleich. Das ist, wo Drogenüberwachung eine Rolle spielt. Die niedrigste Konzentration eines Arzneimittels im Körper wird als Talspiegel oder Talkonzentration bezeichnet. Wenn der Talspiegel erreicht ist, ist es an der Zeit, die nächste Dosis des Arzneimittels zu verabreichen, um die Spiegel wieder zu erhöhen. Der Talspiegel ist individuell und variiert basierend auf einer Reihe verschiedener Faktoren, die das Geschlecht, die Schwere der Erkrankung und die individuelle Fähigkeit des Patienten, das Medikament aus dem Körper zu entfernen, umfassen können.
Wenn angenommen wird, dass der Talspiegel nicht den Erwartungen entspricht, beispielsweise weil die Symptome zurückkehren, kann ein Bluttest durchgeführt werden. Der Bluttest kann verwendet werden, um den Drogenspiegel im Körper zu bestimmen und zu bestimmen, ob er niedriger oder höher ist als erwartet und/oder benötigt.
Wann eine Drogenüberwachung eingesetzt werden könnte
Wann und wie oft ein therapeutisches Drug Monitoring eingesetzt werden sollte und wie nützlich es für die Entscheidungsfindung bei der Behandlung ist, ist ein aktives Diskussionsgebiet. Einige Studien haben gezeigt, dass ein niedriger oder sogar zu niedriger Serumspiegel eines Arzneimittels mit einem Verlust des Ansprechens verbunden ist.6 Die Arzneimittelüberwachung wird häufig verwendet, um die Spiegel von Anti-TNF-Medikamenten (wie Cimzia, Humira, Remicade , Simponi und ihre Biosimilars). Es kann auch für andere Arten von Biologika wie Vedolizumab und Stelara verwendet werden.
Nach der Induktionsperiode kann ein Blutserumtest zur Messung des Medikamentenspiegels durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass das Medikament den entsprechenden Spiegel erreicht. Danach können Tiefststände zu anderen Zeiten gemessen werden, was im Ermessen der Gesundheitsdienstleister liegt. Es wird diskutiert, ob eine Überwachung routinemäßig erfolgen sollte oder nur, wenn ein Grund dafür zu bestehen scheint, beispielsweise wenn die Symptome von CED wiederkehren.
Einige veröffentlichte Studien empfehlen, dass zu diesen Zeiten eine Drogenüberwachung durchgeführt wird:7
- Wenn es eine primäre Nicht-Antwort gibt
- Bei einem sekundären Ansprechverlust
- Irgendwann im ersten Jahr der Erhaltungstherapie
- Bei Wiederaufnahme der Therapie mit einem Medikament nach längerem Absetzen
Wenn die Ergebnisse zurückkommen
Es herrscht nicht nur ein Konsens darüber, wann ein Drogenmonitoring eingesetzt werden soll, sondern es wird auch weiterhin darüber diskutiert, wie die Ergebnisse zu interpretieren sind und wann es zu einer Änderung der Therapie führen sollte. Eine Änderung kann bedeuten, dass das Medikament häufiger verabreicht wird, ein Hilfsmedikament hinzugefügt wird (eine Kotherapie) oder auf ein anderes Medikament umgestellt wird. Es könnte auch entschieden werden, für einen oder mehrere Behandlungszyklen nichts zu tun und erneut zu messen.
Diese Entscheidungen sollten unter Berücksichtigung aller verfügbaren Informationen und im Gespräch mit dem medizinischen Team getroffen werden. Kliniker können Konsenserklärungen von Expertengremien oder Kollegen konsultieren oder sich auf ihre eigenen Erfahrungen verlassen, um Empfehlungen zu geben.
Die Wendung: Arzneimittel-Antikörper
Bei bestimmten Biologika, insbesondere den Anti-TNF-Medikamenten, können manche Menschen Antikörper gegen das Medikament entwickeln. Dies ist eine Immunantwort auf das Medikament. Dies könnte einen Einfluss darauf haben, wie die Behandlung fortgesetzt oder geändert wird. Antikörper gegen ein Medikament zu haben, könnte bedeuten, dass das Medikament weniger wirksam bei der Behandlung der Krankheit wirkt. Es kann auch bedeuten, dass bei der Einnahme des Arzneimittels ein unerwünschtes Ereignis auftreten kann, wie z. B. eine allergische Reaktion. In einigen Fällen können diese Nebenwirkungen schwerwiegend sein.
Wenn Antikörper vorhanden sind, aber der Talspiegel gut ist, gibt es möglicherweise keinen Grund, eine Änderung vorzunehmen. Wenn jedoch hohe Anti-Drogen-Antikörperspiegel festgestellt werden, könnte es einen Grund geben, das Medikament zu überdenken, da es auch mit einem Verlust des Ansprechens verbunden sein könnte.8
Wirtschaftlichkeit des Drogenmonitorings
Ein Argument für den Einsatz von Drogenmonitoring sind die damit verbundenen Kosten. Die Überwachung des Medikamentenspiegels klingt nach einer guten Idee, und da es sich um einen Bluttest handelt, kann dies für die meisten Patienten schnell und einfach durchgeführt werden. Es kann jedoch kosteneffektiv sein oder nicht, die Arzneimittelspiegel proaktiv zu überwachen, d. h. außerhalb der Zeiten, in denen dies als am nützlichsten oder notwendig erachtet wird (z. B. nach der Einleitung).
Einerseits könnte eine genaue Überwachung der Medikamentenspiegel und Antikörper helfen, vorherzusagen, wann ein Ansprechen wahrscheinlich ausbleibt. Wenn Sie die Therapie ändern, bevor sie nicht mehr funktioniert, können die mit einem Aufflammen verbundenen Kosten wie Krankenhausaufenthalte oder sogar Operationen eingespart werden. Andererseits könnte die Überwachung für Patienten und Versicherungen teuer werden. Wiederholte Tests während der Remission liefern möglicherweise keine Antworten und verursachen dennoch die gleichen Kosten.
Die American Gastroenterological Association (AGA) hat Leitlinien zur therapeutischen Arzneimittelüberwachung bei Patienten mit CED.8 Viele große Versicherungsgesellschaften befolgen diese Leitlinien jedoch nicht oder haben keine Richtlinien zur Arzneimittelüberwachung. Das bedeutet, dass in einigen Fällen die Versicherung die Kosten für den Test ablehnen kann. Es gibt verschiedene Faktoren, die die Kosten des Tests beeinflussen können, aber in vielen Fällen können sie in den USA zwischen 200 und 300 US-Dollar liegen.
Es kann erforderlich sein, dass das Gesundheitsteam Papierkram einreicht und Telefonanrufe tätigt, um den Test von der Versicherung abdecken zu lassen. Wenn Sie den Test mit einer Versicherungsgesellschaft besprechen, kann es hilfreich sein, auf die AGA-Richtlinien zu verweisen. Es kann auch für Gesundheitsdienstleister hilfreich sein, sich mit den vielen Studien zu befassen, die gezeigt haben, dass die Überwachung von therapeutischen Arzneimitteln kosteneffektiv ist.9
Auch nach Durchführung dieser Maßnahmen kann es vorkommen, dass Patienten einen Teil der Testkosten tragen. Wenn Sie die Telefonnummer der Versicherungsgesellschaft (die sich auf der Rückseite der Versicherungskarte befindet) anrufen, erhalten Sie weitere Informationen zu Richtlinien in Bezug auf die Drogenüberwachung.
Ein Wort von Health-huh.com
Wenn das therapeutische Drug Monitoring verwirrend erscheint: Das liegt daran, dass es so ist. Selbst prominente IBD-Spezialisten sind sich nicht einig, wie es angewendet werden soll, bei welchen Patienten und was die Ergebnisse bedeuten. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass Drogenmonitoring insbesondere langfristig eine kostensparende Maßnahme sein kann. Diejenigen mit IBD möchten ihren Gesundheitsdienstleister nach der Drogenüberwachung fragen, wie oft sie benötigt wird und wie und wo sie durchgeführt werden könnte. Die Versicherungsgesellschaft hat möglicherweise einen bevorzugten Anbieter für Drogenüberwachungstests, was bedeutet, dass es erforderlich sein kann, mit diesem Labor zusammenzuarbeiten, um das Blut abnehmen und an das entsprechende Labor senden zu lassen.
In einigen Fällen kann es von Seiten des Gesundheitsteams Beharrlichkeit erfordern, sicherzustellen, dass die Versicherung die Kosten oder einen Teil der Kosten des Tests übernimmt. Es kann sich jedoch lohnen, mit der Versicherungsgesellschaft zusammenzuarbeiten, da die Medikamentenüberwachung bei der Therapieentscheidung hilfreich sein kann.