Se necesitan años de educación y capacitación para enseñar a los proveedores de atención médica las habilidades necesarias para evaluar a un paciente, hacer un diagnóstico y tratar a esa persona de acuerdo con el estándar de atención. En 2015, se agregó una nueva capa de complejidad que afecta si su plan de seguro pagará o no por su atención un cambio en los códigos de diagnóstico.
Cómo funciona la facturación médica
Puede tomar un curso para comprender las complejidades de la facturación médica, pero lo que realmente necesita saber son los aspectos de la facturación que le afectan a nivel personal.
En términos simples, su proveedor de atención médica lo evalúa, elige un código de diagnóstico que coincida con su condición y elige un código de facturación según la complejidad de su visita. Todas las pruebas solicitadas también deben estar vinculadas al código de diagnóstico. Luego, esta información se envía a su compañía de seguros, incluido Medicare, para que se le pague a su proveedor de atención médica por su servicio.
Si su proveedor de atención médica no elige el código de diagnóstico correcto, es posible que su plan de seguro no pague por la atención que recibió. Eso lo deja pagando no solo un copago o coseguro por la prueba o visita, sino también el monto total en dólares.
El cambio de los códigos ICD-9 a ICD-10
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es una caja de herramientas de códigos de diagnóstico que se utiliza en todo el mundo para rastrear las tasas de enfermedad y mortalidad. La estandarización de los códigos de diagnóstico mejora la capacidad de realizar un seguimiento de las iniciativas de salud, monitorear las tendencias de salud y responder a las amenazas para la salud.
La Organización Mundial de la Salud publicó la CIE-10 en 1999. Sin embargo, Estados Unidos tardó en adoptar los códigos más recientes y no pasó de la CIE-9 a la CIE-10 hasta octubre de 2015.
La cantidad de códigos posibles entre los que su proveedor de atención médica debe elegir aumentó exponencialmente en octubre de 2015. Hay más de 155,000 códigos disponibles en la versión 2015 de ICD-10 en comparación con los 17,000 códigos de ICD-9.
Esta mayor especificidad dificulta que los proveedores de atención médica encuentren los códigos que necesitan para que el seguro pague. Las investigaciones han demostrado que la codificación de la CIE-10 a menudo es inexacta. Más errores de facturación podrían llevarlo a pagar más de lo que le corresponde.
Una lista en constante crecimiento
La lista de la CIE se actualiza todos los años. En 2022, se agregarán 124 nuevos códigos a la CIE-10.
Elegir lo correcto
Para tener una idea de la complejidad de la CIE-10, observe las molestias comunes de las vías respiratorias superiores. La rinitis alérgica (secreción nasal por alergias) tiene al menos seis códigos diferentes entre los que elegir, códigos de neumonía 20, códigos de asma 15, códigos de influenza 5, códigos de sinusitis 21 y códigos de dolor de garganta 7. Esos son los facil
Las afecciones complicadas como la hipertensión tienen muchas capas que explican cómo se relaciona la afección con las enfermedades cardíacas, las enfermedades renales, el embarazo y más. La diabetes tiene aún más códigos. ¡Incluso hay tres códigos para ser golpeado por un objeto que cae en un velero! Puede divertirse y buscar códigos en los Centros de Medicare y Medicaid (CMS)
Ejemplo: Medicare solo paga el examen de densidad ósea para la osteoporosis si se utilizan ciertos códigos ICD-10. Medicare denegará la cobertura para el código ICD-10 M85.80, "otros trastornos especificados de densidad y estructura ósea, sitio no especificado", pero aprobará el reembolso de M85.81x-M85.89x, códigos que especifican la ubicación (tobillo, pie, antebrazo, mano, parte inferior de la pierna, hombro, muslo, parte superior del brazo o sitios múltiples) y lateralidad (izquierda o derecha) del trastorno óseo, es decir, M85.822, "otros trastornos especificados de la densidad y estructura ósea, parte superior del brazo izquierdo. "
Esta es una simplificación excesiva, ya que existen muchos otros códigos que cubrirán la detección de densidad ósea. Sin embargo, es fácil ver cómo un solo dígito podría decidir quién paga por su atención, usted o su aseguradora.
Codificación por género
El seguro cubre ciertos servicios por género. Por ejemplo, los cánceres de cuello uterino, ovario y útero son específicos de las mujeres y los cánceres de próstata y testiculos para los hombres. Esto se basa en la anatomía. Las pruebas de detección y los tratamientos para estas afecciones, a los efectos de la cobertura del seguro, son generalmente binarios.
Este ha sido un desafío para las personas de la comunidad transgénero. Es posible que los hombres y mujeres transgénero ya no se identifiquen con su asignación de sexo al nacer, pero podrían correr el riesgo de padecer estas afecciones de todos modos.
Para garantizar que todos reciban la atención que necesitan, existen elementos de codificación que le permiten a la compañía de seguros saber cuándo están disponibles estos servicios específicos de género.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid tienen dos códigos de facturación para este propósito, un código de condición 45 ("Categoría de género ambigua") y un modificador KX (se han cumplido los requisitos especificados en la política médica). Cuando su proveedor de atención médica agrega estos códigos a su visita, le informa a la aseguradora que estos servicios son médicamente necesarios.
Apelar su
Después de la transición a ICD-10 en 2015, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) permitieron un período de gracia de un año para fines de facturación. Siempre que los proveedores de atención médica codifiquen en la categoría correcta para una enfermedad, incluso si no es el código preferido, CMS no los sancionará y su atención estará cubierta. Ese ya no es el caso.
Si en algún momento recibe una factura que no cree que deba pagar, comuníquese con el consultorio de su proveedor de atención médica. Es posible que hayan utilizado un código ICD-10 incorrecto. Es posible que su proveedor de atención médica pueda cambiar el código de diagnóstico por uno que le brinde la cobertura que necesita. Si la codificación ICD-10 no es el motivo del problema de facturación, es posible que deba presentar una apelación con su compañía de seguros.
Una palabra de Googlawi
Los proveedores de atención médica conocen mejor la atención médica que la facturación médica. Con más de 155,000 códigos ICD-10 disponibles, es posible que su proveedor de atención médica elija el incorrecto. Si Medicare niega el pago de los servicios debido a un error de codificación, usted debe pagar de su bolsillo. Conoce tus derechos. Comuníquese con la oficina de facturación de su proveedor de atención médica si encuentra alguna discrepancia en su facturación.