El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son reacciones cutáneas potencialmente mortales causadas por una respuesta inmunitaria anormal a medicamentos o infecciones. Las afecciones generalmente comienzan con fiebre y síntomas similares a los de la gripe, seguidos de ampollas severas en la piel y las membranas mucosas. Si no se tratan de inmediato, SJS y TEN pueden causar cicatrices graves, pérdida de la visión, insuficiencia orgánica e incluso la muerte.
El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica comprenden un espectro de enfermedades denominado SJS / TEN. De las dos condiciones, SJS es menos grave. Si bien ambos tienen causas inmunológicas similares, se diferencian por el porcentaje de piel afectada.
Por definición:
- SJS involucra menos del 10% del cuerpo.
- SJS / TEN involucra más del 10% pero menos del 30% del cuerpo.
- DIEZ involucra más del 30% del cuerpo.
El SSJ es una enfermedad poco común con una incidencia anual de alrededor de 2,6 a 6,1 casos por millón de personas. La NET es aún más rara, con una incidencia anual de entre 0,4 y 1,2 casos por millón. Los adultos se ven más afectados que los niños, mientras que las mujeres tienen el doble de probabilidades de experimentar SSJ o DIEZ que los hombres.
Síntomas
En términos generales, SJS y TEN se manifiestan con síntomas similares a los de la gripe en las primeras etapas. En unos pocos días, la piel desarrollará una erupción con ampollas y descamación. Los síntomas iniciales tienden a durar de uno a tres días y generalmente incluyen:
- Dolor de cabeza
- Fiebre
- Dolor de garganta
- Tos
- Ardor o picazón en los ojos
- Fatiga
- Dolores musculares
- Dolor en las articulaciones
- Diarrea
- Náusea
- Vómitos
Los síntomas iniciales eventualmente darán paso a una intensa sensación de ardor en la piel. A esto le seguirá la aparición de lesiones rojas o violáceas de hasta una pulgada de tamaño, que generalmente comienzan en la cara, el tronco, los brazos y / o las piernas.
En el transcurso de minutos y horas, la erupción comenzará a extenderse, a ampollarse y a pelarse, exponiendo grandes parches de piel en carne viva y llorosa. Rápidamente se formarán lesiones dolorosas y úlceras en la boca e incluso en las membranas mucosas de la nariz, los párpados, los genitales y el ano.
El desarrollo de síntomas de SJS / TEN se considera una emergencia médica.
Complicaciones
Las complicaciones de SJS y TEN son comunes si se retrasa el tratamiento. Incluso si se busca tratamiento, la TEN puede causar una enfermedad devastadora en un corto período de tiempo, causando el mismo nivel de lesión que una quemadura de segundo grado.
Algunas de las posibles complicaciones de SJS y TEN incluyen:
- Deshidratación rápida y severa
- Desnutrición aguda
- Infecciones masivas de la piel.
- Neumonía
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
- Úlceras y perforaciones gastrointestinales
- Cicatrización corneal y pérdida de la visión.
- Sepsis y shock séptico
- Insuficiencia orgánica importante
Causas
Si bien el SJS y TEN generalmente son causados por una reacción a medicamentos o una infección, hasta un tercio de los casos no tienen una causa conocida. Por razones poco conocidas, la exposición a estos agentes desencadenará una respuesta inmunitaria anormal en la que las células inmunitarias, incluidas las células T CD8, se dirigen y atacan repentinamente a las células de la piel, en particular a las conocidas como queratinocitos.
Medicamentos
Los medicamentos asociados con SJS y TEN incluyen:
- Anticonvulsivos, especialmente Tegretol (carbamazepina), Luminal (fenobarbital), Lamictal (lamotrigina) y Dilantin (fenitoína)
- Aloprim y Zyloprim (alopurinol) utilizados para tratar la gota y los cálculos renales.
- Antibióticos sulfonamidas como Bactrim (sulfametoxazol-trimetoprim), azulfidina (sulfasalazina), gantrisina (sulfisoxazol) y penicilina
- Viramune (nevirapina) utilizado para tratar el VIH
- Analgésicos como Advil (ibuprofeno), Tylenol (acetaminofeno) y Aleve (naproxeno)
SJS / TEN no es como una alergia a medicamentos que puede ocurrir después de una sola dosis. La afección generalmente se asocia con la exposición continua y acumulativa a un medicamento a lo largo del tiempo. Los síntomas de SJS y TEN a menudo se desarrollarán dentro de los 10 a 14 días posteriores al inicio de una terapia con medicamentos, pero pueden llevar semanas.
Infecciones
Varias infecciones pueden desencadenar un episodio de SSJ y NET, que incluyen:
- Coccidiomicosis
- Citomegalovirus
- Difteria
- Virus de Epstein Barr
- Virus del herpes zóster
- VIH
- Hepatitis
- Lupus
- Paperas
- Neumonía (particularmente la causada por Mycoplasma pneumoniae)
Genética
Se cree que la genética contribuye significativamente a la predisposición de una persona a SJS / TEN. Se ha implicado la mutación de ciertos genes centrales para la respuesta inmune, especialmente el antígeno leucocitario B humano (gen HLA-B). Por razones desconocidas, ciertos "desencadenantes" inmunológicos sobreestimularán el sistema inmunológico y activarán el gen HLA-B.
Esto puede explicar por qué las personas con VIH, por ejemplo, corren un mayor riesgo dado que el gen HLA-B está vinculado al control inmunológico del virus.
A pesar de que las mutaciones HLA-B se encuentran comúnmente en personas con SJS y TEN, no todas las personas con estas anomalías genéticas desarrollarán la afección, incluso cuando se exponen a los mismos desencadenantes. Esto sugiere que los factores ambientales también pueden contribuir.
Diagnóstico
El diagnóstico de SSJ y NET se basa tanto en los síntomas físicos como en el porcentaje de afectación cutánea. Durante un examen, su médico buscará el llamado signo de Nikolsky, un hallazgo dermatológico en el que el ligero roce de la piel hará que la capa más externa se despegue como un pergamino.
Una biopsia de piel es útil, pero no es necesaria para obtener un diagnóstico positivo.
El médico también revisará su historial médico (incluidos los medicamentos que toma) para determinar mejor la causa de la reacción. Se pueden solicitar pruebas adicionales, incluidos análisis de sangre, cultivos o radiografías, si se cree que la causa es infecciosa.
Diagnósticos diferenciales
Para garantizar el diagnóstico correcto, el médico deberá excluir todas las demás posibles causas de los síntomas. Los diagnósticos diferenciales pueden incluir:
- Erupción bullosa por fármacos (una alergia a fármacos caracterizada por la formación de ampollas)
- Quemadura química
- Síndrome de shock tóxico
- Penfigoide ampolloso (una enfermedad ampollosa autoinmune)
- Pénfigo paraneoplásico (una enfermedad ampollosa autoinmune relacionada con el cáncer)
Tratamiento
Si se le diagnostica SSJ o NET, deberá ser hospitalizado en una unidad de quemados o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El tratamiento será similar al de una víctima de quemaduras y puede incluir:
- Interrupción inmediata del medicamento sospechoso.
- Compresas frías, ungüentos medicinales y vendajes para tratar las ampollas.
- Hidratación intravenosa
- Antibióticos intravenosos para prevenir infecciones bacterianas.
- Inmunosupresores como Sandimmune (ciclosporina) o corticosteroides
- Medicamentos para el control del dolor
- Una sonda de alimentación para ayudar potencialmente en la nutrición.
- Atención oftalmológica de un oftalmólogo, si es necesario
En casos graves, se puede realizar un procedimiento llamado plasmaféresis para filtrar las células T CD8 y otras células inmunitarias de la sangre.
Pronóstico
La recuperación puede llevar semanas o meses, según la gravedad de sus síntomas.
Los estudios sugieren que alrededor del 5% de las personas con SSJ morirán como resultado de complicaciones de la enfermedad, mientras que entre el 30% y el 35% de las personas con TEN morirán. Muchas de estas muertes están relacionadas con el tratamiento tardío, mientras que otras son simplemente el resultado del daño tisular generalizado y las condiciones médicas que lo acompañan.
Aquellos que se recuperan pueden experimentar más problemas de salud que involucren la piel, los ojos, los pulmones y otros sistemas de órganos.
Piel
Debido a la extensa afectación de la piel, las personas con SSJ y NET pueden tener cicatrices permanentes, decoloración o desfiguración de la piel.
Ojos
Entre el 50 y el 90 por ciento de las personas desarrollarán problemas oculares después de un episodio de SSJ o DIEZ. Estos pueden incluir síndrome del ojo seco, pestañas encarnadas, sensibilidad a la luz y queratitis (inflamación de la córnea). La cicatrización de la córnea puede causar una pérdida significativa de la visión y, en casos raros, ceguera.
Boca y encías
La xerostomía (boca seca), las caries dentales o las infecciones de las encías son comunes después de SJS y TEN. Los niños pequeños pueden tener problemas con la forma en que crecen los dientes o desarrollar anomalías en las raíces de los dientes.
Pulmones
El daño a los pulmones después de un episodio de SSJ o NET puede provocar bronquitis crónica, bronquiolitis crónica, bronquiectasias y otros trastornos pulmonares obstructivos.
Salud mental
Los trastornos del estado de ánimo como la ansiedad y la depresión no son infrecuentes después de haber tenido SJS o TEN. Gran parte de esto puede estar asociado con el trauma físico y las secuelas de la afección. Es posible que se necesite atención psiquiátrica, junto con apoyo emocional y la farmacoterapia adecuada, para mejorar su salud mental a largo plazo.