Los trastornos del ciclo de la urea son un grupo de trastornos genéticos relacionados que pueden causar síntomas neurológicos graves en los primeros días de vida. En casos menos graves, los síntomas aparecen más tarde en la niñez o la edad adulta. La gravedad varía, en parte dependiendo de la mutación genética exacta involucrada. Estas enfermedades raras y potencialmente mortales a menudo causan daño cerebral a largo plazo y discapacidad intelectual. Sin embargo, el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones ha mejorado en los últimos años.
El ciclo de la urea
La química del ciclo de la urea puede resultar bastante intimidante. Sin embargo, la idea principal es que el ciclo de la urea es un proceso bioquímico de varios pasos que el cuerpo utiliza para ayudar a eliminar ciertos productos de desecho. El cuerpo necesita descomponer las proteínas con regularidad. Estos pueden provenir del exceso de proteínas que se ingieren a través de los alimentos o como proteínas de las células viejas del cuerpo que necesitan ser reemplazadas.
Cuando las proteínas se descomponen en el cuerpo, crean una sustancia de desecho llamada amoníaco. El problema con el amoníaco es que es bastante tóxico y es difícil de excretar de manera segura. Entonces, el cuerpo tiene un proceso llamado ciclo de la urea que convierte el amoníaco en una sustancia química menos tóxica llamada urea. Esto ocurre principalmente en el hígado. Aquí, varias proteínas especializadas catalizan una serie de reacciones que finalmente dan como resultado la formación de urea. A partir de ahí, la urea se libera al torrente sanguíneo. Finalmente, viaja a los riñones, de donde sale del cuerpo a través de la orina.
Trastornos del ciclo de la urea
Los trastornos del ciclo de la urea se producen cuando una de las proteínas auxiliares necesarias en este proceso no funciona muy bien. El problema puede estar en una enzima o en una proteína especial que transporta materiales dentro y fuera de partes más pequeñas de la célula. Esto sucede debido a un defecto genético heredado.
En un trastorno del ciclo de la urea, el amoníaco comienza a acumularse en el cuerpo a niveles tóxicos, porque normalmente no se puede eliminar a través del ciclo de la urea. Esto conduce a los síntomas de estos trastornos.
Se cree que los trastornos del ciclo de la urea afectan aproximadamente a uno de cada 35.000 bebés. Sin embargo, este número probablemente sea mayor si se consideran los defectos parciales. Los trastornos del ciclo de la urea pertenecen a una categoría más amplia de enfermedades llamadas errores innatos del metabolismo.
Tipos
Los defectos hereditarios en cualquiera de las siguientes proteínas pueden causar trastornos del ciclo de la urea:
- Carbamoil fosfato sintetasa I (CPS1)
- Ornitina transcarbamilasa (OTC)
- Ácido argininosuccínico sintetasa (ASS1)
- Liasa del ácido argininosuccínico (ASL)
- N-acetilglutamato sintetasa (NAGS)
- Arginasa (ARG1)
- Translocasa de ornitina (ORNT1)
- Citrin
La deficiencia de ornitina transcarbamilasa (OTC) es el tipo más común.
En algunos casos, una de estas proteínas puede tener alguna actividad, pero puede ser mucho menos eficaz de lo normal. En otros casos, es posible que la proteína no funcione en absoluto. Esto marca la diferencia en la gravedad de los síntomas de una persona.
Síntomas
Los trastornos del ciclo de la urea causan principalmente síntomas que afectan el cerebro y el sistema nervioso. Los síntomas específicos y la gravedad de los trastornos del ciclo de la urea varían según la gravedad del defecto genético y la enzima específica involucrada. Algunas personas tienen proteínas que no funcionan en absoluto o que funcionan muy mal. Una persona con uno de estos tipos de defectos en las primeras cinco proteínas tendrá síntomas más graves debido al trastorno del ciclo de la urea. Esto incluye CPS1, OTC, ASS1, ASL y NAGS.
En personas con defectos graves del ciclo de la urea, el amoníaco comienza a acumularse en el cuerpo durante el período neonatal. Estos bebés parecen normales al nacer, pero pronto se enferman bastante. En los primeros días de vida, estos bebés comienzan a desarrollar inflamación cerebral (edema cerebral). Esto es bastante peligroso, ya que ejerce presión sobre una parte del cerebro llamada tronco encefálico. Los síntomas pueden volverse graves muy rápidamente. Estos pueden
- Vómitos y falta de alimentación.
- Temperatura corporal baja
- Dormir más de lo normal
- Respirar demasiado lento o demasiado rápido
- Convulsiones
- Rigidez muscular anormal (llamada postura neurológica)
- Falla de organo
- Coma
- Paro respiratorio
- Muerte
Las personas cuyos defectos genéticos no son tan graves generalmente no presentan síntomas hasta meses o años después del nacimiento. En estas personas, los niveles de amoníaco no aumentan tanto, por lo que los síntomas no son tan graves. Estas personas pueden notar los síntomas por primera vez más adelante en su vida. A veces, estos síntomas son sutiles y crónicos. Por ejemplo, los síntomas crónicos pueden incluir:
- Dolores de cabeza parecidos a las migrañas
- Discapacidad intelectual
- Problemas de higado
- Temblor o problemas de equilibrio.
- Problemas para dormir
- Síntomas psiquiátricos (como cambios de humor, hiperactividad, agresividad)
- Cabello frágil (especialmente para ASL)
Ciertos tipos de estrés pueden empeorar estos síntomas o desencadenar otros nuevos. Esto sucede cuando los niveles de amoníaco se vuelven más elevados. Por ejemplo, cualquiera de los siguientes puede desencadenar síntomas:
- Enfermedad
- Cirugía
- Ayuno prolongado
- Ejercicio extremo
- Dar a luz
Estos factores estresantes pueden desencadenar una inflamación cerebral peligrosa y síntomas adicionales como los siguientes:
- Pérdida de apetito
- Vómitos
- Letargo
- Delirios y alucinaciones.
- Convulsiones
- Coma y fallo de órganos
Diagnóstico
El diagnóstico comienza con una historia clínica detallada y un examen físico. Esto incluirá preguntas sobre los antecedentes familiares, incluidas las muertes de bebés y problemas neurológicos o psiquiátricos en la familia. Su proveedor de atención médica querrá comprender completamente los síntomas y todos los signos potenciales de la afección. Sin embargo, también se necesitan pruebas médicas para diagnosticar un trastorno del ciclo de la urea.
Cada vez que una persona tiene síntomas neurológicos o psiquiátricos inexplicables, los proveedores de atención médica deben considerar la posibilidad de niveles elevados de amoníaco (lo que se denomina hiperamonemia). Los bebés con estos síntomas deben ser examinados de inmediato. La hiperamonemia es un signo muy importante de un posible trastorno del ciclo de la urea, aunque puede deberse a otros problemas, como insuficiencia hepática u otros trastornos genéticos. Al principio, un trastorno del ciclo de la urea puede confundirse con la sepsis, una respuesta abrumadora que el cuerpo da a algún tipo de infección. Sin embargo, en un trastorno del ciclo de la urea, no existe tal infección. También se pueden usar una variedad de otros análisis de sangre para ayudar a diagnosticar un trastorno del ciclo de la urea.
Para confirmar el diagnóstico de un trastorno del ciclo de la urea, se necesitan pruebas genéticas. Esto se puede utilizar para demostrar que existe un trastorno del ciclo de la urea y también para identificar el tipo específico de trastorno. Algunos de los trastornos del ciclo de la urea se incluyen en las pruebas de detección estándar para recién nacidos que todos los bebés reciben al nacer, por lo que un diagnóstico podría provenir de esto. Sin embargo, no todos los trastornos del ciclo de la urea se evalúan en estas pruebas.
Es fundamental que el diagnóstico se realice lo más rápido posible. Eso se debe a que los bebés que tienen niveles más altos y más prolongados de exposición al amoníaco experimentan un daño cerebral más severo.
Tratamiento
Cuando se detecta por primera vez un trastorno del ciclo de la urea, es fundamental disminuir la cantidad de amoníaco en el cuerpo. Se necesita alguna forma de diálisis para reducir rápidamente la cantidad de amoníaco en la sangre. El tipo específico de diálisis utilizado puede variar según la edad del paciente, el grado de enfermedad, la disponibilidad y otros factores. Una bomba ECMO (bomba de oxigenación de membrana extracorpórea) utilizada con una máquina de hemodiálisis puede ser el método más rápido.
También existen varios tratamientos que se pueden administrar para aumentar la excreción de amoníaco. Estos se pueden administrar en dosis más altas durante una crisis y en dosis más bajas como terapia de mantenimiento. Uno de esos posibles tratamientos es el benzoato de sodio.
Dependiendo del tipo específico de trastorno del ciclo, también pueden beneficiarse otras terapias. Por ejemplo, el carbamilglutamato puede ser muy eficaz en el tratamiento del trastorno del ciclo de la urea del tipo NAGS. El aminoácido L-arginina es otro ejemplo de una terapia que es beneficiosa en ciertos tipos de trastornos del ciclo de la urea.
El tratamiento también suele implicar un apoyo nutricional en profundidad. Puede ser necesario reducir drásticamente la ingesta de proteínas durante un período de tiempo limitado. A largo plazo, los pacientes deberán seguir una dieta baja en proteínas. También pueden necesitar suplementos específicos con aminoácidos, vitaminas y minerales específicos.
El trasplante de hígado también es una opción para algunas personas con trastornos del ciclo de la urea. Potencialmente, esto puede curar la afección por completo. Sin embargo, cualquier daño cerebral permanente que ya haya ocurrido no se puede revertir con un trasplante de hígado.
Las personas con trastornos del ciclo de la urea deben ser atendidas por un médico experto con experiencia en el manejo y tratamiento de estas afecciones, como un proveedor de atención médica que se especialice en enfermedades metabólicas genéticas.
Pronóstico y manejo
Desafortunadamente, algunos bebés con trastornos graves del ciclo de la urea no sobreviven las primeras semanas de vida. Sin embargo, con un diagnóstico rápido y mejores tratamientos para los trastornos del ciclo de la urea, la supervivencia de los bebés afectados ha mejorado drásticamente.
Un gran porcentaje de bebés tendrá retrasos en el desarrollo y retraso mental. A menos que ocurra un trasplante de hígado, las crisis recurrentes de amoníaco elevado pueden seguir siendo desencadenadas por enfermedades u otros factores estresantes. Es importante que se implemente un plan para hacer frente a los posibles desencadenantes de niveles elevados de amoníaco. Estos períodos de amoníaco elevado pueden ser críticamente peligrosos para cualquier persona con un trastorno del ciclo de la urea, incluso si su enfermedad suele estar bien controlada.
Genética
A excepción de OTC, los trastornos del ciclo de la urea se heredan de forma autosómica recesiva. Eso significa que un bebé afectado debe recibir un gen afectado tanto de su madre como de su padre. Si un niño afectado ha nacido de una pareja, existe un 25% de probabilidad de que su futuro hijo también tenga un trastorno del ciclo de la urea.
A diferencia de las formas de trastorno del ciclo de la urea, la OTC sigue la herencia ligada al cromosoma X. Eso significa que el gen afectado se encuentra en el cromosoma X (del cual las mujeres tienen dos y los hombres uno). Debido a esto, la OTC es más común en hombres que en mujeres, y los hombres tienden a tener síntomas más graves.
Las mujeres con una copia afectada del gen OTC a menudo no presentan ningún síntoma o solo presentan síntomas muy leves. Sin embargo, una minoría significativa de estas mujeres tiene un episodio de amoníaco elevado en algún momento de sus vidas. Una mujer con un gen OTC afectado tiene un 50% de probabilidad de que su hijo potencial tenga un ciclo de urea
A muchas personas les resulta útil hablar con un asesor genético si saben que los trastornos del ciclo de la urea son un riesgo en su familia. Las pruebas prenatales están disponibles para los trastornos del ciclo de la urea. En algunos casos, las parejas pueden optar por interrumpir un embarazo si a un niño se le diagnostica prenatalmente una forma grave de trastorno del ciclo de la urea.
Una palabra de Googlawi
Puede resultar abrumador saber que su hijo tiene una enfermedad genética grave. A los pacientes a menudo se les diagnostica trastornos del ciclo de la urea cuando están bastante enfermos y necesitan una intervención médica aguda. Sepa que no está solo. A través de las redes sociales, es fácil conectarse con otras familias que han experimentado algo similar. Su equipo médico le ayudará a explicarle todos los aspectos del proceso de toma de decisiones.