Los tumores pulmonares neuroendocrinos, también conocidos como carcinomas neuroendocrinos pulmonares, son un espectro de cánceres que surgen en las células neuroendocrinas de los pulmones. La mayoría se clasifican como carcinomas de pulmón de células pequeñas (CPCP), cánceres agresivos que pueden afectar a los tipos de células neuroendocrinas y de otro tipo. Otros son tumores carcinoides, una forma de cáncer poco frecuente y menos invasiva que solo se desarrolla en la neuroendocrina.
Los tumores de pulmón neuroendocrinos son relativamente poco frecuentes y representan solo alrededor del 2% de todos los cánceres de pulmón. Aún así, el pulmón es el segundo lugar más común para encontrar células neuroendocrinas después del tracto gastrointestinal.
El pronóstico a largo plazo de los tumores neuroendocrinos, medido por la tasa de supervivencia a cinco años, es generalmente bueno en comparación con otras formas de cáncer de pulmón.
Tipos de tumores pulmonares neuroendocrinos
Las células neuroendocrinas son células especializadas responsables de reparar los tejidos epiteliales que recubren las vías respiratorias, los intestinos y otras superficies del cuerpo. Funcionan tanto como neuronas (células nerviosas) como como células endocrinas (responsables de la secreción de hormonas).
Hay cuatro tipos diferentes de tumores neuroendocrinos (TNE) de los pulmones. Un NET puede variar ampliamente en términos de su tipo de célula, agresividad, respuesta al tratamiento y pronóstico. La única característica común entre ellos es que generalmente se desarrollan en las vías respiratorias centrales, llamadas bronquios, ubicadas más cerca de la mitad del tórax.
Cada tipo de tumor de pulmón neuroendocrino se clasifica según su gravedad:
- Los tumores carcinoides típicos son un tipo raro de tumor que solo se desarrolla en células neuroendocrinas. Se consideran tumores neuroendocrinos de bajo grado porque generalmente son de crecimiento lento y tienen menos probabilidades de diseminarse (hacer metástasis). Bajo el microscopio, las células se parecen más a las células normales.
- Los tumores carcinoides atípicos están relacionados con los tumores carcinoides típicos, pero son mucho menos comunes. Estos se consideran de grado intermedio porque las células están menos diferenciadas y tienden a dividirse más rápido.
- El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) es la forma más común de tumor neuroendocrino. Se considera de alto grado porque es agresivo y tiene más probabilidades de propagarse. El SCLC puede causar cáncer en las células neuroendocrinas, pero también en las células del revestimiento submucoso de las vías respiratorias.
Síntomas del tumor pulmonar neuroendocrino
Debido a que los tumores neuroendocrinos tienden a afectar las vías respiratorias grandes, por lo general se manifiestan con síntomas de obstrucción de las vías respiratorias a medida que el tumor crece y comienza a bloquear las vías respiratorias.
Los signos y síntomas comunes de los tumores de pulmón neuroendocrinos incluyen:
- Tos persistente
- Sibilancias
- Dificultad para respirar
- Ronquera
- Fatiga
- Dolor en el pecho
- Infecciones pulmonares recurrentes, como bronquitis y neumonía.
- Tosiendo sangre
A medida que avanza la enfermedad, las personas también suelen experimentar una pérdida de peso inexplicable.
Complicaciones hormonales
Debido al papel de las células neuroendocrinas en la producción de hormonas, se sabe que los NET secretan cantidades excesivas de hormonas y sustancias de acción similar a medida que los tumores crecen y se vuelven más avanzados. Esto puede dar lugar a una serie de síntomas comunes y poco comunes.
Los tumores de pulmón neuroendocrinos de todo tipo pueden secretar cantidades excesivas de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), lo que lleva a una afección conocida como síndrome de Cushing. Los síntomas incluyen aumento de peso, debilidad, oscurecimiento de la piel y crecimiento excesivo de vello en el cuerpo y la cara.
Los tumores pulmonares neuroendocrinos a veces también pueden causar la producción excesiva de hormona del crecimiento (GH), lo que lleva a una afección conocida como acromegalia en la que los huesos de la cara, las manos y los pies pueden crecer de manera anormal.
Los tumores carcinoides, específicamente, pueden excretar un exceso de serotonina y prostaglandinas cuando están avanzados. Esto puede conducir a una afección conocida como síndrome carcinoide, que se manifiesta con enrojecimiento facial, lesiones faciales, diarrea, frecuencia cardíaca rápida y síntomas similares al asma.
Los tumores pulmonares neuroendocrinos también pueden causar desequilibrios hormonales que conducen a hipercalcemia (calcio en sangre anormalmente alto), provocando calambres musculares, confusión, latidos cardíacos irregulares y otros síntomas.
Causas
En ocasiones, las células neuroendocrinas pueden dividirse y crecer de manera anormal y formar tumores cancerosos. Los que surgen en los pulmones se denominan tumores neuroendocrinos pulmonares. (Aparte de los pulmones, los tumores neuroendocrinos también pueden desarrollarse en el páncreas, colon, hígado, recto, ovarios, próstata, testículos, mama, tiroides, timo, pituitaria y suprarrenales).
Si bien las causas de los tumores neuroendocrinos no están claras, se han identificado varios factores de riesgo.
SCLC y LCC
El SCLC y el LCC están estrechamente relacionados con el tabaquismo. De hecho, hasta el 95% de las personas con estas formas de cáncer de pulmón son fumadores actuales o exfumadores.
Los contaminantes ambientales y la exposición ocupacional a carcinógenos (sustancias que causan cáncer) también son factores de riesgo comunes.
La edad promedio de diagnóstico de estos cánceres es alrededor de los 70, y los hombres se ven más afectados que las mujeres.
Tumores carcinoides
La causa subyacente es mucho menos clara con los tumores carcinoides. Se relacionan con menos frecuencia con el tabaquismo, la contaminación ambiental o las toxinas ocupacionales.
Estos tumores se pueden encontrar en adultos jóvenes e incluso en niños. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, y se ven más afectados los blancos que los no blancos.
Se cree que la genética y los antecedentes familiares influyen en el desarrollo de los tumores carcinoides. Los tumores carcinoides están asociados con varios síndromes genéticos, como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1).
Los estudios sugieren que hasta el 10% de las personas con MEN1 desarrollarán un tumor carcinoide, y uno de cada seis lo hará antes de los 21 años. Los niños nacidos de un padre con MEN1 tienen una probabilidad de no menos del 50/50 de heredar el síndrome. .
Diagnóstico
El diagnóstico de tumores neuroendocrinos generalmente implica una combinación de análisis de sangre, estudios de imágenes y una biopsia de pulmón.
Análisis de sangre
Los análisis de sangre no pueden confirmar los tumores neuroendocrinos, pero se incluyen en el proceso de diagnóstico porque pueden ayudar a distinguir subtipos y, por lo tanto, el grado de la enfermedad.
El índice de proliferación Ki67 es una prueba de marcadores sanguíneos que se utiliza para diferenciar los tumores de grado alto de los de grado bajo. También se puede utilizar para estimar la respuesta al tratamiento. Con los tumores carcinoides, por ejemplo, aquellos con un Ki67 superior al 15% tienen más probabilidades de responder a la quimioterapia, mientras que aquellos con niveles bajos (menos del 10%) tienen más probabilidades de responder a un tipo de fármaco conocido como somatostatina.
Además de realizar un panel de química sanguínea general para detectar hipercalcemia y otras anomalías, el proveedor de atención médica puede solicitar análisis de sangre para medir los niveles de ACTH, hormona del crecimiento y otras hormonas. Normalmente, los niveles hormonales tienden a ser excesivamente altos cuando el cáncer de pulmón neuroendocrino está avanzado.
Estudios de imagen
Una radiografía de tórax suele ser la primera prueba que se realiza cuando se sospecha de cáncer de pulmón, pero los tumores carcinoides se pasan por alto fácilmente en el 25% de los casos. Con el cáncer de pulmón en general, las radiografías de tórax tienden a tener un rendimiento inferior y pueden pasar por alto hasta nueve de cada 10 neoplasias malignas en las primeras etapas.
Si se sospecha de cáncer neuroendocrino, es más probable que su proveedor de atención médica ordene otros estudios por imágenes:
- Las tomografías computarizadas (TC) toman múltiples imágenes de rayos X para crear "cortes" tridimensionales de órganos y estructuras internas. En el caso del cáncer neuroendocrino, se escanearían tanto los pulmones como el abdomen.
- Las imágenes por resonancia magnética (IRM) crean imágenes muy detalladas, en particular de los tejidos blandos, utilizando potentes ondas magnéticas y de radio.
- Las tomografías por emisión de positrones (PET) utilizan trazadores radiactivos leves para detectar áreas de mayor actividad metabólica (como ocurre con el cáncer). Esto puede ayudar al médico a ver si el cáncer está localizado o se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
- La gammagrafía del receptor de somatostatina (SRS) es un procedimiento más nuevo que utiliza una sustancia radioactiva leve similar a una hormona llamada octreótido que puede unirse e identificar tumores carcinoides específicamente.
Biopsia de pulmón
Una biopsia de pulmón se considera el estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de pulmón. Hay varias formas en que un proveedor de atención médica puede obtener una muestra de tejido para su evaluación:
- La broncoscopia es un procedimiento en el que se introduce una cámara en forma de tubo a través de la boca hasta los bronquios para ver las vías respiratorias. Durante el procedimiento, se puede introducir un accesorio especial a través del endoscopio para obtener una muestra de tejido.
- La ecografía endobronquial es un procedimiento similar en el que se introduce un transductor de ultrasonido estrecho a través de la boca para visualizar las vías respiratorias centrales y obtener muestras de tejido.
- La aspiración con aguja fina (FNA) implica la inserción de una aguja de núcleo hueco en el pecho para extraer una pequeña muestra de tejido tumoral.
- La cirugía laparoscópica es una forma mínimamente invasiva de cirugía en la que se realizan incisiones en forma de "ojo de cerradura" para que las masas anormales y los ganglios linfáticos puedan extirparse utilizando equipo quirúrgico especializado.
- La cirugía abierta se utiliza con menos frecuencia para obtener muestras de biopsia a menos que existan complicaciones médicas que motiven su uso.
Un diagnóstico positivo de cáncer a partir de una biopsia de pulmón puede considerarse definitivo.
Estadificación del cáncer
Una vez que se diagnostica el cáncer de pulmón neuroendocrino, se clasifica por etapas para caracterizar la gravedad de la enfermedad, dirigir el tratamiento apropiado y predecir el resultado probable (pronóstico).
El LCC y los tumores carcinoides se clasifican de la misma manera que los cánceres de pulmón de células no pequeñas, con cinco estadios que van desde el estadio 0 al estadio 4. La estadificación se basa en el sistema de clasificación TNM que caracteriza la malignidad según el tamaño del tumor ( T), si los ganglios linfáticos están afectados (L) y si la malignidad ha hecho metástasis (M). Los estadios 0, 1, 2 y 3A se consideran cáncer de pulmón en estadio temprano, mientras que los estadios 3B y 4 están avanzados.
Los cánceres de pulmón de células pequeñas se clasifican de manera diferente. En lugar de cinco etapas, hay dos: etapa limitada y etapa extensa. El CPCP en estadio limitado se limita a una determinada parte del pulmón y tiene un mejor pronóstico, mientras que el CPCP en estadio extenso se ha diseminado y tiene un pronóstico precario.
Tratamiento de los TNE de alto grado
El tratamiento de los tumores pulmonares neuroendocrinos puede variar según el tipo de tumor, la etapa del cáncer, la ubicación del tumor y la salud general de la persona a tratar.
El tratamiento de los tumores neuroendocrinos de alto grado no es diferente al de cualquier otra forma de SCLC o LCC:
- El tratamiento del CPCP puede incluir tratamientos locales (cirugía, radioterapia, terapias de ablación) y tratamientos sistémicos (quimioterapia, terapias dirigidas, inmunoterapia).
- El tratamiento de LCC puede incluir cirugía, quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida, inmunoterapia o una combinación de estas.
Tratamiento de los NET de grado intermedio y bajo
No se puede decir lo mismo de los tumores carcinoides de grado bajo a intermedio, que no responden a las nuevas terapias dirigidas e inmunoterapias para ciertos cánceres de pulmón de células no pequeñas. Incluso la quimioterapia y la radioterapia no se utilizan de la misma manera con los tumores carcinoides y tienen diferentes grados de eficacia.
Dicho esto, los tumores carcinoides responden a la cirugía y a otros medicamentos que no se usan comúnmente en la terapia del cáncer de pulmón.
Cirugía
El pronóstico de los tumores carcinoides es mucho mejor que el de otros tipos de cáncer de pulmón. Cuando se detecta en las primeras etapas, la cirugía puede ser curativa.
Con los tumores carcinoides en estadio temprano, la cirugía de cáncer de pulmón es el tratamiento de elección. Según el tamaño del tumor, un proveedor de atención médica puede recomendar uno de los siguientes:
- Resección en cuña, en la que se extrae literalmente una cuña de tejido pulmonar)
- Lobectomía, en la que se extrae un lóbulo de un pulmón)
- Neumonectomía, en la que se extrae un pulmón completo
Los ganglios linfáticos circundantes también se pueden resecar (extirpar) ya que a menudo contienen células cancerosas. Estos incluyen los ganglios linfáticos situados donde los bronquios ingresan a los pulmones (ganglios linfáticos hiliares) o los ganglios linfáticos situados entre los pulmones (ganglios linfáticos mediastínicos).
Por más drásticas que parezcan estas cirugías, muchas personas pueden vivir una vida plena y activa con un solo pulmón o una parte de un pulmón.
A diferencia de la mayoría de los otros tipos de cáncer de pulmón, la quimioterapia o la radioterapia adyuvantes (utilizadas para eliminar las células cancerosas restantes) no se usan después de la cirugía, ni siquiera en los casos de tumores carcinoides avanzados.
Afinitor (Everolimus)
El tratamiento de los tumores carcinoides es más complicado una vez que la enfermedad está avanzada. En 2016, se aprobó un fármaco biológico llamado Afinitor (everolimus) para el tratamiento de primera línea de los tumores carcinoides de pulmón y se ha demostrado que ralentiza significativamente la progresión incluso de las neoplasias malignas avanzadas.
Afinitor actúa inhibiendo una proteína llamada diana de rapamicina en mamíferos (mTOR), que regula el crecimiento celular.
Este medicamento se recomienda para tumores carcinoides progresivos e inoperables que no secretan sustancias similares a las hormonas (también conocidos como carcinoides no funcionales). Se ha descubierto que Afinitor reduce la progresión de los carcinoides típicos y atípicos, además de prolongar los tiempos de supervivencia.
Afinitor se toma como una píldora diaria, pero puede causar efectos secundarios en al menos el 30% de los usuarios, que incluyen inflamación del estómago, diarrea, náuseas, fiebre, sarpullido y urticaria.
Análogos de la somatostatina
Los análogos de la somatostatina son una clase de fármacos que se han utilizado durante mucho tiempo para tratar los tumores carcinoides gastrointestinales, tanto funcionales como no funcionales. Ahora se recomiendan como tratamiento de primera línea para personas con tumores pulmonares carcinoides positivos para el receptor de somatostatina indolentes (de crecimiento lento).
Los patólogos de laboratorio pueden determinar si un tumor carcinoide tiene receptores de somatostatina al exponer los tejidos de la biopsia a tinciones especializadas. Si es así, significa que el tumor tiene puntos de unión a los que se puede enganchar la molécula del fármaco.
Los análogos de la somatostatina no pueden curar los tumores carcinoides, pero pueden reducir temporalmente su tamaño junto con los síntomas que los acompañan. Los análogos de la somatostatina que se usan comúnmente en el tratamiento de los tumores pulmonares carcinoides incluyen:
- Sandostatin (octreótido)
- Signifor (pasireotida)
- Somatulina (lanreotida)
Quimioterapia y radioterapia
Los tumores carcinoides no responden mucho a los medicamentos de quimioterapia estándar. Aun así, la quimioterapia puede usarse para tumores que no responden a otras formas de terapia, especialmente aquellos que tienen un alto índice de proliferación Ki67.
La radioterapia puede ser una opción para los tumores en estadio temprano cuando la cirugía no es posible. Las técnicas especializadas, como la radiocirugía corporal estereotáxica (SBRT), administran altas dosis de radiación a un área de tejido enfocada y, en ocasiones, pueden proporcionar resultados similares a los que se obtienen con la cirugía.
Los fármacos radiactivos, como el octreótido radiactivo que se utiliza en la gammagrafía del receptor de somatostatina, también se pueden utilizar en dosis más altas para tratar los tumores carcinoides. Este enfoque se considera experimental, pero ha demostrado su eficacia para algunas personas con tumores carcinoides avanzados.
En el horizonte
La terapia con radionúclidos receptores de péptidos (PPRT) es una nueva aplicación terapéutica de la medicina nuclear actualmente aprobada para el tratamiento de tumores neuroendocrinos avanzados del sistema gastrointestinal que probablemente se utilizará en un futuro próximo también en el tratamiento de tumores neuroendocrinos avanzados del pulmón. La PRRT podría describirse como una especie de radioterapia sistémica. 177Lu-DOTATATE y 90Y-DOTATOC son los dos compuestos representativos de PRRT y contienen lutecio-177 e itrio-90, respectivamente.
Dado que relativamente pocos estudios han analizado las mejores opciones de tratamiento para los tumores carcinoides avanzados, actualmente no existe un enfoque estandarizado para ellos.
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Pronóstico
El pronóstico de los tumores neuroendocrinos causados por SCLC y LCC es históricamente malo. Por el contrario, los tumores carcinoides de grado bajo e intermedio tienden a tener mejores resultados y un riesgo mucho menor de metástasis.
A pesar de que el SCLC y el LCC tienen un peor pronóstico en general, los diagnósticos y tratamientos mejorados están extendiendo los tiempos de supervivencia cada año.
Una palabra de Googlawi
Aunque la detección de tumores carcinoides no se recomienda para el público en general, algunos proveedores de atención médica evaluarán de forma rutinaria a las personas con neoplasia endocrina múltiple tipo 1 debido a su mayor riesgo. Para estas personas, las tomografías computarizadas de tórax se pueden realizar cada tres años a partir de los 20 años. Aun así, hay poca evidencia de que las pruebas de detección aumenten el tiempo de supervivencia.
Los adultos con alto riesgo de cáncer de pulmón relacionado con el tabaquismo también pueden someterse a exámenes de detección de rutina. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Recomienda actualmente la detección del cáncer de pulmón para adultos de 50 a 80 años que tienen un historial de 20 paquetes-año y que actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años.
Si cree que debe hacerse una prueba de detección y aún no se le ha recomendado, hable con su proveedor de atención médica.