El hiperinsulismo congénito (CHI), también conocido como hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia (PHHI) y el hiperinsulinismo familiar es un trastorno genético poco común en el que el páncreas produce demasiada insulina, lo que resulta en hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en sangre). En promedio, ocurre una vez cada 50.000 nacimientos.
Según la Organización Nacional de Enfermedades Raras, alrededor del 60% de los bebés con CHI son diagnosticados durante el primer mes de vida. Un 30% adicional se diagnosticará más tarde en el primer año y el resto después de eso. Hay pocos centros en los Estados Unidos dedicados a tratar esta
Existen diferentes tipos de hiperinsulinismo congénito, así como diferentes niveles de gravedad. La enfermedad se puede caracterizar por hipoglucemia que varía desde un inicio neonatal grave (etapa neonatal) hasta un inicio en la niñez con síntomas leves.
En algunos casos, los bebés pueden necesitar una cirugía después del nacimiento para extirpar parte del páncreas afectado. A menudo, esto cura la enfermedad, sin embargo, dependiendo del tipo de hiperinsulinismo congénito, este no es siempre el caso. En otros casos, los medicamentos pueden controlar la enfermedad.
Tipos de hiperinsulinismo congénito
El páncreas es el órgano afectado en el hiperinsulinismo. Un páncreas que funciona normalmente secretará insulina en respuesta a la glucosa en el torrente sanguíneo para que pueda llevar glucosa a las células para usarla como energía y normalizar la cantidad de glucosa en la sangre.
Cuando una persona está en ayunas y no come, la secreción de insulina se apaga. Sin embargo, en las personas con hiperinsulinismo congénito, las células beta secretan insulina independientemente de la cantidad de glucosa presente en la sangre y de si la persona ha comido o está en ayunas o no. Esto provoca un nivel bajo de azúcar en sangre.
La secreción adicional de insulina previene las respuestas protectoras típicas para prevenir la hipoglucemia, como la liberación de glucógeno del hígado, la conversión de proteínas en glucosa y la conversión de grasas en cetonas. La privación de estos importantes combustibles puede hacer que las células cerebrales dejen de funcionar. La falta prolongada de combustible en el cerebro puede provocar convulsiones, problemas de aprendizaje, muerte de las células cerebrales o incluso la muerte.
Claudia Boucher-Berry, MD, endocrinóloga pediátrica de UI Health dice: "Se han identificado al menos ocho mutaciones diferentes que conducen al hiperinsulinismo congénito. Cada mutación conduce a un defecto diferente en la célula beta que hace que se libere insulina independientemente de la sangre azúcar. Aunque las mutaciones son diferentes, el resultado final es el mismo: los niveles de azúcar en sangre bajarán debido a los niveles elevados de insulina ".
Sin embargo, no todas las formas de hiperinsulinismo son causadas por mutaciones genéticas.
Hiperinsulininismo transitorio
El hiperinsulinismo transitorio es un estado temporal de hiperinsulinismo que por lo general desaparece en unos pocos días o algunas semanas. Este tipo de hiperinsulinismo puede ser evidente en bebés que nacen prematuramente o son pequeños para la edad gestacional.
A veces, los bebés que nacen de madres que tienen diabetes con niveles elevados de azúcar en sangre pueden tener hiperinsulinismo transitorio porque su cuerpo estaba acostumbrado a producir insulina adicional para compensar la glucosa que recibían de su madre. Una vez que nacen, su cuerpo continúa produciendo insulina adicional temporalmente, lo que puede resultar en un nivel bajo de azúcar en la sangre.
Enfermedad difusa o focal de KATP-HI
Esta es una forma genética de CHI debido a defectos en dos genes que forman el canal de potasio, llamado canal de ATP en las células beta del páncreas. Los genes del defecto son el gen SUR1 y el gen Kir6.2 que causa una secreción inadecuada de insulina que da como resultado hipoglucemia.
Hay dos tipos diferentes de KATP-HIdiffuse y focal. Los niños con cualquiera de las dos tienen los mismos signos y síntomas. Suelen tener niveles muy bajos de azúcar en sangre durante los primeros días de vida y requieren grandes cantidades de glucosa para mantener su nivel de azúcar en sangre normal.
Estos niños pueden tener convulsiones debido a la hipoglucemia. La medicación oral es a menudo un tratamiento ineficaz para estos niños. Es importante diferenciar entre los dos tipos porque la enfermedad focal a menudo se puede curar con
El hiperinsulinismo congénito difuso se observa cuando las células beta anormales en todo el páncreas producen demasiada insulina. Esta es la forma más común de hiperinsulinismo y generalmente se hereda con un patrón autosómico recesivo.
El hiperinsulinismo congénito difuso se observa cuando las células beta anormales en todo el páncreas producen demasiada insulina. Esta es la forma más común de hiperinsulinismo y generalmente se hereda con un patrón autosómico recesivo.
El hiperinsulinismo congénito focal ocurre cuando solo algunas de las células beta en un área restringida del páncreas secretan insulina en exceso. Este tipo de hiperinsulinismo es más difícil de explicar. Las mutaciones en los genes no son activas para todas las células, por lo tanto, solo algunas de las células beta secretan un exceso de insulina.
La buena noticia es que el hiperinsulinismo focal a menudo se cura con cirugía. La identificación de la parte anormal del páncreas será fundamental para determinar la cirugía.
GDH-HI
Este tipo de hiperinsulinismo es causado por una mutación en la enzima glutamato deshidrogenasa (GDH). Se hereda de manera autosómica dominante o puede surgir esporádicamente en un niño sin familia.
Los niños con GDH-HI suelen desarrollar hipoglucemia después de comer una comida rica en proteínas. Esto ocurre porque GDH juega un papel importante en la regulación de la secreción de insulina estimulada por proteínas o aminoácidos, como la leucina.
Este tipo de hiperinsulinismo también se asocia con niveles elevados de amoníaco en sangre, que se deriva de las proteínas. La mayoría de los niños con GDH-HI presentan síntomas más tarde en la infancia, cuando pasan de la leche materna baja en proteínas a la fórmula infantil. A veces, esto no se reconoce hasta que pasan períodos más largos sin comer, como durante la noche.
Hay menos frecuencia de hipoglucemia con este tipo de hiperinsulinismo y generalmente se trata con éxito con medicación y evitando comidas proteicas puras.
GK-HI
Este tipo de hiperinsulinismo se produce debido a mutaciones de la enzima glucoquinasa. La glucoquinasa es una enzima que le da dirección a las células beta pancreáticas; alerta a las células beta sobre qué tan alto es el nivel de glucosa en sangre y cuándo secretar insulina.
Cuando hay una mutación en la enzima, las células beta secretan insulina a un nivel más bajo cuando la glucosa en sangre es más baja de lo normal. Por lo general, este tipo de hiperinsulinismo se puede tratar con medicamentos.
HNF4A / HNF1A
Este tipo de hiperinsulinismo es causado por mutaciones en HNF4A y HNF1A, que son factores de transcripción que juegan un papel importante en las células beta. Estas mutaciones provocan hiperinsulinismo en la infancia y diabetes familiar. Los niños con este tipo de hiperinsuilnismo generalmente responden a los medicamentos orales y pueden presentar cetonas durante un episodio de hipoglucemia.
Otros tipos
Otros tipos de hiperinsulinismo incluyen hiperinsulinismo de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena corta (SCHAD-HI), insulinomas (tumores secretores de insulina del páncreas) que pueden causar hiperinsulinismo, así como funduplicatura de Nissen, MCT1, hexoquinasa y UCP1.
Existen otros tipos de hiperinsulinismo que se relacionan con otras enfermedades, como el síndrome de Beckwith Wiedemann, el síndrome de Kabuki y el síndrome de Turner entre otras. En estos casos, el hiperinsulinismo es solo uno de los síntomas.
Síntomas de hiperinsulinismo congénito
Los síntomas del hiperinsulinismo congénito incluyen hipoglucemia o niveles bajos de azúcar en sangre y "diferirán según la edad del niño", dice Boucher-Berry. A veces, esto puede ser un síntoma difícil de identificar en recién nacidos y bebés porque los síntomas comunes como letargo, somnolencia e irritabilidad pueden imitar a los típicos recién nacidos.
El Dr. Boucher-Berry nos dice: "Cuando el nivel de azúcar en la sangre es bajo en un bebé, es posible que esté excesivamente somnoliento o irritable". Sin embargo, a veces, los bebés pueden tener síntomas más atípicos, como fiebre, falta de color y dificultad para alimentarse.
Los episodios recurrentes de hipoglucemia pueden provocar complicaciones graves como convulsiones, daño cerebral, pérdida de la visión, discapacidad intelectual y coma.
"En las formas más leves, es posible que la hipoglucemia no se detecte hasta que el niño sea mayor", dice Boucher-Berry. "Los niños mayores también pueden presentar irritabilidad o un aumento de la fatiga, pero también experimentarán hambre excesiva, dolores de cabeza, mareos, sensación de temblor, pulso rápido o confusión. Los niveles de azúcar en sangre extremadamente bajos pueden provocar pérdida del conocimiento, convulsiones o coma", dijo.
Los niños generalmente son diagnosticados antes de los 2 años de edad.
Causas
La mayoría de las veces, el hiperinsulinismo congénito es causado por mutaciones en los genes que regulan la insulina. Se ha descrito que las mutaciones en diferentes genes clave (ABCC8, KCNJ11, GLUD1, GCK, HADH, SLC16A1, UCP2, HNF4A, HNF1A, HK1, PGM1 y PMM2) que participan en la regulación de la secreción de insulina de las células pancreáticas son responsables de los mecanismos moleculares subyacentes que conducen a congénitos
La Dra. Claudia Boucher-Berry dice: "Aunque las mutaciones son diferentes, el resultado final es el mismo: los niveles de azúcar en sangre bajarán debido a los niveles elevados de insulina".
A veces, si nace un feto de una mujer que tiene diabetes durante el embarazo que no se controla adecuadamente, puede tener una forma de hiperinsulinismo temporal, que generalmente desaparece. En aproximadamente la mitad de los casos, se desconoce la causa.
Diagnóstico
Si existe la sospecha de hiperinsulinismo, la mayoría de los niños pueden ser diagnosticados con muestras de sangre y orina. Las pruebas deben realizarse durante un episodio espontáneo de hipoglucemia. Estas pruebas incluyen cosas como péptido c, ácido graso libre, bajo contenido de hidroxibutirato, acetoacetato inapropiadamente bajo, etc.
El Dr. Boucher-Berry dice: "Se pueden realizar pruebas genéticas para identificar la causa del hiperinsulinismo. Sin embargo, el diagnóstico se puede hacer con base en pruebas de laboratorio durante el tiempo de hipoglucemia".
Otras pruebas que se pueden realizar para determinar un diagnóstico incluyen una prueba de estimulación con glucagón. Si un niño requiere una cierta cantidad de glucosa al día para mantener normales los niveles de azúcar en sangre, esto también sugiere hiperinsulinismo.
En los casos en que el hiperinsulinismo es severo, la presencia de hipoglucemia sintomática y niveles elevados de insulina a menudo pueden confirmar un diagnóstico.
Las imágenes se utilizan cuando hay sospecha de enfermedad focal. El Dr. Boucher-Berry dice: "(18F-DOPA) PET / CT es un estudio de imágenes que se utiliza para identificar las áreas anormales del páncreas. La exploración es útil para identificar si las áreas afectadas del páncreas se limitan a una pequeña sección o si todo el páncreas se ve afectado ".
La tomografía por emisión de positrones con fluoro-DOPA (F-DOPA-PET) se ha utilizado con éxito para la localización preoperatoria de lesiones focales.
Tratamiento
La primera prioridad es tratar la hipoglucemia. El Dr. Boucher-Berry advierte: "La hipoglucemia en un niño es muy peligrosa y puede provocar un daño cerebral severo. Es imperativo identificar la hipoglucemia en un niño y comenzar con el tratamiento de inmediato. La terapia médica puede tener efectos secundarios, por lo que es importante para sopesar la relación riesgo / beneficio y hacer lo que sea más conveniente para el niño ".
La falta de glucosa en el cerebro puede causar daño cerebral si no se trata con prontitud y, debido a que el cuerpo no puede utilizar fuentes alternativas de energía, será necesaria la administración de glucosa. Para la mayoría de los bebés, esto significará administrar glucosa a través de una infusión intravenosa. Los bebés mayores y los niños pueden recibir una bebida que contenga glucosa.
Conseguir que el bebé se alimente con regularidad será importante para el desarrollo, así como para prevenir la hipoglucemia. A veces, incluso antes de diferenciar un tipo específico de hiperinsulinismo, se administrarán ciertos medicamentos a los bebés para intentar detener la secreción de insulina. Esto puede funcionar para ciertos tipos de hiperinsulinismo, pero no para todos.
Boucher-Berry dice: "El tratamiento para el hiperinsulinismo congénito incluye tratamiento médico y opciones quirúrgicas. Si un niño no responde a la terapia médica (lo que significa que continúa teniendo un nivel bajo de azúcar en sangre), se debe considerar la cirugía para su manejo. La cirugía implica la extirpación de un parte del páncreas, por lo que los niveles de insulina bajarán ".
Uno de los primeros medicamentos que se administran se llama diazóxido. El diazóxido es un medicamento que actúa sobre el canal KATP para prevenir la secreción de insulina. Este medicamento generalmente se administra varias veces al día y funciona mejor en niños que tienen ciertos tipos de hiperinsulinismo, generalmente no en niños con KATP-HI.
Como todos los medicamentos, tiene algunos efectos secundarios. Según el Hospital de Niños de Filadelfia, los principales efectos secundarios incluyen retención de líquidos (aumento de la hinchazón de los pies, manos y cara), aumento de peso debido al almacenamiento excesivo de agua en el cuerpo y en bebés pequeños, esto puede causar insuficiencia cardíaca debido a la sobrecarga de fluidos.
Un efecto secundario posterior es el aumento del crecimiento de vello en el cuerpo, incluida no solo la cabeza, sino también la cara, los brazos, las piernas y la espalda. La mayoría de los niños tomarán diazóxido durante muchos años.
La octreótida es otro fármaco que se usa para tratar la hipoglucemia al inhibir la secreción de insulina. Se puede administrar a lo largo del día por vía subcutánea mediante inyección o mediante infusión a través de una bomba.
Una bomba es un tipo de vehículo de administración que se usa comúnmente para personas con diabetes tipo 1 que usan terapia con insulina a través de una bomba. Este medicamento suele ser muy eficaz, pero puede volverse ineficaz a medida que pasa el tiempo.
Los efectos secundarios incluyen la alteración de la motilidad intestinal que puede resultar en una mala alimentación. Otros efectos secundarios incluyen cálculos biliares, baja estatura y muy raramente hipotiroidismo. Está contraindicado en lactantes con riesgo de enterocolitis necrotizante.
Las inyecciones de glucagón se pueden administrar en situaciones de emergencia cuando un niño tiene un nivel bajo de azúcar en la sangre y no puede ser alimentado. Este medicamento estimula la liberación de glucosa del hígado y, a menudo, se usa en personas con diabetes tipo 1 cuando tienen hipoglucemia grave. A veces, se administra en el hospital por vía intravenosa mediante infusión continua cuando se prepara al niño para la cirugía.
En los niños que tienen hiperinsulinismo focal, la cirugía puede curar la enfermedad. Los niños con hiperinsulinismo KATP difuso a menudo requieren pancreatectomías del 95 al 99%. Desafortunadamente, estas cirugías no curan el hiperinsulinismo y, por lo tanto, los niños seguirán necesitando alimentaciones frecuentes y medicamentos para detener la hipoglucemia. A veces también necesitan múltiples cirugías.
Pronóstico
La detección temprana y el tratamiento agresivo y la prevención de la hipoglucemia pueden prevenir el daño cerebral. El pronóstico a largo plazo está muy influenciado por el tipo y la gravedad del hiperinsulinismo que tiene el niño. Si la afección no se reconoce o es ineficaz en el tratamiento de la hipoglucemia, puede ocurrir daño cerebral.
Es difícil predecir o determinar las discapacidades del aprendizaje en estos niños porque depende de la frecuencia de niveles bajos de azúcar en sangre y de la duración de los episodios de niveles bajos de azúcar en sangre. Los niños con niveles bajos de azúcar en sangre frecuentes también corren un mayor riesgo de desarrollar otros problemas neurológicos, incluidos retrasos motores, retrasos cognitivos o parálisis cerebral.
Los defectos genéticos, las dificultades para alimentarse y la alimentación por sonda a largo plazo y los líquidos intravenosos pueden causar problemas de alimentación. Una de las partes más importantes del tratamiento es lograr que el niño se alimente por vía oral a una edad temprana. La intervención temprana con un terapeuta de alimentación será fundamental para lograr este objetivo.
Los niños con lesiones focales que se resecan con éxito con pancreatectomía parcial se curan de su enfermedad y no se prevé que tengan un mayor riesgo de diabetes mellitus o malabsorción de alimentos.
En los niños con enfermedad difusa que se someten a una pancreatectomía del 95 al 99%, es posible que aún tengan riesgo de hipoglucemia incluso después de la extirpación del páncreas. A veces se requerirán cirugías adicionales. Estos niños tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes y pueden tener problemas con la absorción de ciertos productos debido a la pérdida de enzimas pancreáticas, en cuyo caso pueden requerir reemplazo de enzimas.
A pesar de estas dificultades, la buena noticia es que con el tratamiento médico adecuado, la capacidad de mantener niveles normales de glucosa se vuelve más fácil con el tiempo. De hecho, el centro de hiperinsulinismo de Cook Children's dice: "Afortunadamente, la mayoría de las formas a largo plazo se vuelven más fáciles de tratar a medida que su hijo crece".
La mayoría de las personas tratadas médicamente entran en remisión clínica después de varios meses o años de tratamiento. Además, la mayoría de los niños que responden bien al tratamiento médico pueden recibir tratamiento sin complicaciones a largo plazo. A veces, el tratamiento a largo plazo puede provocar intolerancia a la glucosa, que se puede controlar de forma eficaz con restricciones dietéticas leves.
Albardilla
Tener un hijo con hiperinsulinismo puede ser muy abrumador, especialmente durante las fases iniciales, cuando los médicos están averiguando los detalles específicos de la enfermedad y los padres están tratando de prevenir la hipoglucemia con alimentos y medicamentos frecuentes. Las hospitalizaciones prolongadas y los regímenes médicos complicados también pueden resultar agotadores para la familia.
Un endocrinólogo pediatra será parte integral del equipo de tratamiento. El Dr. Boucher-Berry dice: "Tiendo a comenzar el tratamiento médico y si el niño responde a la terapia médica, continuaré manejándolos. Cuando tenga niños que no respondan a la terapia médica, los transferiré a un centro especial (CHOP) para su posterior gestión ".
Hay varios centros especiales en los EE. UU. Que se especializan en hiperinsulinismo y tienen muchas historias de éxito y apoyo adicional para las familias y los seres queridos. Estos centros cuentan con un equipo especial de médicos, que incluye endocrinólogos pediátricos, cirujanos, neurólogos, neonatólogos, gastroenterólogos, nutricionistas, trabajadores sociales y especialistas en habla y alimentación.
El apoyo de la familia, los amigos y el personal médico será fundamental para ayudar a los padres y hermanos. La educación y la investigación actual también serán una parte importante del tratamiento y la lucha contra la enfermedad.
Congenital Hyperinsulinism International a menudo organiza conferencias familiares educativas. Tuvieron su primera conferencia virtual en julio de 2020 que incluyó temas como, bebés y niños pequeños con hiperinsulinismo, retrasos en el desarrollo, manejo del hiperinsulinismo en la escuela, hiperinsulinismo en adolescentes, vivir con hiperinsulinismo en la edad adulta, alimentación y nutrición, etc.
También puede considerar unirse a un registro global de hiperinsulinismo congénito para ayudar a impulsar nuevas investigaciones, así como para ser considerado para cualquier ensayo clínico.
Una palabra de Googlawi
El hiperinsulinismo congénito es una enfermedad compleja y complicada que plantea muchos desafíos para los niños y sus familias. Es muy raro y cada plan de tratamiento, medicación y horario de alimentación debe ser individualizado. El tratamiento y la prevención de la hipoglucemia, así como la diferenciación entre los tipos de hiperinsulinismo, pueden ayudar a prevenir complicaciones.
Los centros que se especializan en hiperinsulinismo congénito pueden ayudar a padres e hijos con la enfermedad y pueden servir como una fuente de apoyo y conocimiento esencial. La buena noticia es que la enfermedad se puede tratar y, a menudo, se vuelve más fácil de controlar a medida que los niños crecen.