Les médicaments biologiques sont souvent utilisés pour traiter les maladies inflammatoires de l'intestin (MICI), en particulier lorsque la gravité de la maladie est considérée comme modérée à sévère. Ces médicaments sont souvent efficaces pour traiter les symptômes et/ou induire une rémission de la maladie de Crohn ou de la rectocolite hémorragique. Cependant, il est possible que ces thérapies n'aient aucun effet ou qu'elles fonctionnent pendant un certain temps, puis cessent d'être aussi efficaces. Cela peut se produire pour diverses raisons chez un tiers à la moitié des personnes vivant avec
Ce problème de perte de réponse a incité les cliniciens à chercher des moyens de le prévenir avant qu'il n'entraîne une aggravation des symptômes ou une perte de rémission. Une façon de prédire une perte de réponse est la surveillance thérapeutique des médicaments (TDM). L'idée est qu'une perte de réponse peut être prédite en vérifiant la quantité de médicament dans le sang à un moment précis après la prise de la dernière dose.
L'utilisation d'un suivi thérapeutique médicamenteux n'est pas complètement acceptée par tous les gastro-entérologues ou spécialistes des MII. Des questions se posent quant à savoir quand cela est approprié, quels patients devraient être testés et ce que les résultats des tests pourraient signifier. Cet article définira les différents types de perte de réponse, comment et quand la surveillance des médicaments est généralement effectuée et combien cela peut coûter.
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Perte de réponse
Avec n'importe lequel de ces médicaments, il y a des patients qui ne répondront pas initialement. En fait, un quart des patients entrent dans cette catégorie, selon la plus récente grande étude réalisée sur le traitement de la maladie de Crohn.
Ce n'est pas spécifique aux produits biologiques, soit une perte de réponse peut survenir avec d'autres classes de médicaments utilisés pour traiter les MII. Il est également fréquent que les patients aient une réponse partielle. La mesure des niveaux du médicament peut être une stratégie importante pour les patients qui ont perdu la réponse ou qui sont en train de perdre la réponse. Lorsque la surveillance thérapeutique des médicaments est envisagée, cela peut être afin de déterminer si un patient subit l'un des deux types différents de perte de réponse : la non-réponse primaire et la perte de réponse secondaire.
Non-réponse principale
Les médicaments biologiques sont généralement démarrés avec une dose d'induction, qui est une dose supérieure à la dose d'entretien (administrée à intervalles réguliers). Cela pourrait être administré en une seule perfusion par voie IV, ou il pourrait s'agir d'une série de perfusions ou d'injections administrées sur une période de plusieurs semaines. Chaque produit biologique a une dose de charge et un délai d'administration différents. Lorsqu'un patient ne répond pas (c'est-à-dire qu'il présente une quelconque amélioration des symptômes) ou n'a qu'une réponse partielle à cette dose de charge initiale du médicament, cela s'appelle une non-réponse primaire.
De nombreux produits biologiques mettent du temps à commencer à agir, de sorte qu'on ne sait généralement pas si un patient est un non-répondeur avant environ huit à 14 semaines après l'induction. Cependant, il n'y a pas d'accord entre les chercheurs sur la façon de définir une perte de réponse.
Pour les médicaments contre le facteur de nécrose tumorale (TNF), il a été démontré que la non-réponse primaire survenait jusqu'à 20 % des patients dans le monde réel et 40 % des patients dans les essais cliniques. Les patients qui présentent le plus souvent une non-réponse primaire sont ceux qui ont une MII depuis longtemps, qui fument et qui peuvent avoir certaines mutations génétiques. Cependant, la non-réponse primaire n'est pas toujours dépendante de la classe. C'est-à-dire que l'utilisation d'un autre médicament de la même classe (comme un autre médicament anti-TNF) n'entraîne pas toujours une autre absence de réponse.
Perte de réponse secondaire
En cas de perte de réponse secondaire, le patient se porte mieux au début, puis après un certain temps, le médicament semble cesser de fonctionner. C'est pendant la période d'entretien, lorsque le médicament est administré conformément aux directives à intervalles réguliers. Les patients peuvent à nouveau ressentir un retour des symptômes après la période d'induction initiale.
Le taux de perte de réponse secondaire après 12 mois avec des traitements anti-TNF s'est avéré être n'importe où d'environ 20 pour cent à 40 pour cent. La perte de réponse peut entraîner la décision d'augmenter la posologie, d'ajouter un autre médicament au régime (une co-thérapie) ou d'essayer complètement une autre thérapie. Ou, dans certains cas, il peut être décidé d'adopter une approche d'observation et d'attente, car la perte de réponse peut ne pas continuer.
Surveillance thérapeutique des médicaments
La surveillance thérapeutique des médicaments est le processus de mesure des niveaux de médicament dans le sang, également appelé concentration sérique de médicament. Le suivi médicamenteux se fait par une prise de sang. Le sang est prélevé pendant une période de temps spécifique, généralement quelques jours avant la prochaine dose du médicament administré. Il est ensuite envoyé à un laboratoire qui peut compléter l'analyse.
Le niveau d'un médicament dans le corps suit un certain cours, qui varie en fonction du médicament. Les niveaux de médicament augmentent jusqu'à un certain point puis diminuent à nouveau, ce qui signifie généralement qu'il est temps pour la dose suivante. Le temps entre les doses est décidé sur la base des résultats des essais cliniques, afin de maintenir un niveau de médicament aussi stable que possible dans le corps. Ceci afin d'éviter le retour de l'inflammation et des symptômes de la MII.
Cependant, alors que les niveaux de médicament peuvent suivre une évolution quelque peu prévisible, ce n'est pas le même pour tous les patients. C'est là que la surveillance des médicaments a un rôle. La concentration la plus faible d'un médicament dans le corps s'appelle le niveau creux ou la concentration minimale. Lorsque le niveau minimum est atteint, il est temps de donner la dose suivante du médicament pour augmenter à nouveau les niveaux. Le niveau minimum est individualisé et varie en fonction d'un certain nombre de facteurs différents qui peuvent inclure le sexe, la gravité de la maladie et la capacité individuelle du patient à éliminer le médicament de la
Si l'on pense que le niveau minimal n'est peut-être pas celui attendu, par exemple parce que les symptômes reviennent, un test sanguin peut être effectué. Le test sanguin peut être utilisé pour déterminer le niveau de médicament dans le corps et s'il est inférieur ou supérieur à ce qui est attendu et/ou nécessaire.
Quand la surveillance des médicaments peut-elle être utilisée
Quand et à quelle fréquence utiliser la surveillance thérapeutique des médicaments, et dans quelle mesure elle est utile pour orienter les décisions de traitement, est un sujet de débat actif. Certaines études ont montré qu'un taux sérique d'un médicament faible ou même trop faible pour être mesuré est associé à une perte de réponse. La surveillance des médicaments est souvent utilisée pour mesurer les niveaux des médicaments anti-TNF (tels que Cimzia, Humira, Remicade, Simponi et leurs biosimilaires). Il peut également être utilisé pour d'autres types de produits biologiques, tels que Vedolizumab et Stelara.
Un test de sérum sanguin pour mesurer les niveaux de médicament peut être utilisé après la période d'induction pour s'assurer que le médicament atteint le niveau approprié. Après cela, les niveaux de creux peuvent être mesurés à d'autres moments, ce qui est laissé à la discrétion des prestataires de soins de santé. Il existe un débat sur la question de savoir si la surveillance doit être effectuée de manière routinière ou uniquement lorsqu'il semble y avoir une raison de le faire, par exemple lorsque les symptômes de la MII réapparaissent.
Certaines études publiées recommandent que la surveillance des médicaments soit effectuée à ces moments:
- En cas de non-réponse primaire
- Lorsqu'il y a une perte secondaire de réponse
- À un moment donné au cours de la première année de traitement d'entretien
- Lors de la reprise du traitement avec un médicament après l'avoir interrompu pendant un certain temps
Quand les résultats reviennent
Non seulement il n'y a pas de consensus sur le moment d'utiliser la surveillance des médicaments, mais il existe également un débat permanent sur la façon dont les résultats doivent être interprétés et quand cela doit conduire à un changement de traitement. Un changement peut signifier donner le médicament plus souvent, ajouter un médicament auxiliaire (une co-thérapie) ou passer à un autre médicament. Il pourrait également être décidé de ne rien faire pendant un ou plusieurs cycles de traitement et de mesurer
Ces décisions doivent être prises en tenant compte de toutes les informations disponibles et en discutant avec l'équipe soignante. Les cliniciens peuvent consulter les déclarations de consensus de groupes d'experts ou de collègues ou s'appuyer sur leur propre expérience pour formuler des recommandations.
La torsion : les anticorps anti-drogue
Avec certains produits biologiques, en particulier les médicaments anti-TNF, certaines personnes peuvent développer des anticorps contre le médicament. Il s'agit d'une réponse immunitaire au médicament. Cela pourrait avoir une incidence sur la façon dont le traitement est poursuivi ou modifié. Avoir des anticorps contre un médicament pourrait signifier que le médicament agit moins efficacement pour traiter la maladie. Cela pourrait également signifier qu'un événement indésirable peut survenir lors de la prise du médicament, comme une réaction allergique. Dans certains cas, ces événements indésirables peuvent être graves.
Lorsqu'il y a des anticorps mais que le niveau minimum est bon, il n'y a peut-être aucune raison de faire un changement. Cependant, si les taux d'anticorps anti-médicament sont élevés, il peut y avoir une raison de reconsidérer le médicament car il peut également être associé à une perte de réponse.
Rentabilité de la surveillance des médicaments
Un argument concernant l'utilisation de la surveillance des médicaments est le coût associé. La surveillance des niveaux de médicament semble être une bonne idée, et parce qu'il s'agit d'un test sanguin, c'est quelque chose qui peut être fait rapidement et facilement pour la plupart des patients. Cependant, il peut être ou non rentable de surveiller les niveaux de médicament de manière proactive, c'est-à-dire en dehors des moments où cela est considéré comme le plus utile ou nécessaire (comme après
D'une part, la surveillance étroite des niveaux de médicament et des anticorps pourrait aider à prédire quand une perte de réponse pourrait être probable. Agir pour modifier le traitement avant qu'il ne cesse de fonctionner pourrait permettre d'économiser les coûts associés à une poussée, comme des hospitalisations ou même une intervention chirurgicale. D'un autre côté, le suivi pourrait être coûteux pour les patients et les compagnies d'assurance. Des tests répétés pendant la rémission peuvent ne donner aucune réponse et pourtant entraîner le même coût.
L'American Gastroenterological Association (AGA) a des directives sur la surveillance thérapeutique des médicaments chez les patients atteints de MII. Cependant, de nombreuses grandes compagnies d'assurance ne suivent pas ces directives ou n'ont pas de politique en place concernant la surveillance des médicaments. Cela signifie que dans certains cas, la compagnie d'assurance peut refuser de couvrir le coût du test. Il existe plusieurs facteurs différents qui pourraient affecter le coût du test, mais dans de nombreux cas, il pourrait se situer entre 200 $ et 300 $ aux États-Unis.
Il peut être nécessaire pour l'équipe de soins de remplir des documents et de passer des appels téléphoniques afin que le test soit couvert par l'assurance. Lorsque vous discutez du test avec une compagnie d'assurance, il peut être utile de se référer aux lignes directrices de l'AGA. Il peut également être utile pour les prestataires de soins de santé de se pencher sur les nombreuses études qui ont montré que la surveillance thérapeutique des médicaments est rentable.
Même après la mise en place de ces mesures, il se peut que les patients soient encore responsables d'une partie du coût du test. Appeler le numéro de téléphone de la compagnie d'assurance (qui se trouve au dos de la carte d'assurance) aidera à obtenir plus d'informations sur les politiques en matière de surveillance des médicaments.
Un mot de Googlawi
Si le suivi thérapeutique des médicaments semble déroutant, c'est qu'il l'est. Même d'éminents spécialistes des MII ne sont pas d'accord sur la façon dont il doit être utilisé, chez quels patients et ce que signifient les résultats. Cependant, il existe des preuves que la surveillance des médicaments peut être une mesure d'économie, en particulier à long terme. Les personnes atteintes d'une MII voudront interroger leurs fournisseurs de soins de santé sur la surveillance des médicaments, à quelle fréquence elle est nécessaire, et comment et où elle peut être effectuée. La compagnie d'assurance peut avoir un fournisseur privilégié pour les tests de surveillance des médicaments, ce qui signifie qu'il pourrait être nécessaire de travailler avec ce laboratoire pour faire prélever le sang et l'envoyer au laboratoire approprié.
Dans certains cas, il faudra peut-être de la persévérance de la part de l'équipe de soins pour s'assurer que l'assurance couvre le coût, ou une partie du coût, du test. Cependant, il peut être utile de consacrer du temps et de l'énergie à travailler avec la compagnie d'assurance, car la surveillance des médicaments peut s'avérer utile pour faire des choix thérapeutiques.