Как лечить широкую и узкую тахикардию в полевых условиях

Тахикардия (учащенное сердцебиение) - одна из наиболее сложных для лечения нарушений ритма, поскольку она имеет множество проявлений и причин. Эта статья посвящена лечению нестабильной тахикардии, связанной с сердечной недостаточностью, в условиях неотложной помощи специалистами на догоспитальном этапе.

Часто возможности лечения в полевых условиях ограничены по сравнению с отделением неотложной помощи. Однако, обладая хорошими навыками оценки, у большинства парамедиков есть все необходимое, чтобы стабилизировать состояние пациентов и направить их на окончательное лечение в больнице.

Импульсы или нет импульсов

Эта статья посвящена тахикардии у пациентов с пульсом. Пациенты без пальпируемого пульса или без признаков кровообращения (дыхание, целенаправленное движение), вероятно, имеют остановку сердца, и им следует немедленно провести сердечно-легочную реанимацию.

Насколько быстро слишком быстро?

Тахикардия обычно определяется как любое состояние со скоростью, превышающей 100 ударов в минуту (ударов в минуту) в состоянии покоя, но не все тахикардии клинически значимы. Без монитора ЭКГ хорошее практическое правило должно быть связано с тем, что у пациента частота пульса превышает 150 ударов в минуту или если радиальный пульс нерегулярный, слабый или отсутствует.

Существует множество причин учащенного сердцебиения, не связанных с нарушением работы сердца. При частоте сердечных сокращений от 100 до 150 ударов в минуту сердце, вероятно, соответствующим образом реагирует на сигнал от другой части тела. При скорости более 150 ударов в минуту важно учитывать сердечную аритмию. К сожалению, это не жесткое правило.

Клиническое значение частоты сердечных сокращений меняется в зависимости от типа тахикардии. В этой статье не рассматривается интерпретация ЭКГ; предполагается способность опекуна интерпретировать полоски ЭКГ.

Ниже мы обсудим тахикардию с узкими комплексами и тахикардию с широкими комплексами, но пока просто знайте, что тахикардия с широкими комплексами вызывает беспокойство, когда она быстрее 150 ударов в минуту. если оно выше 160 ударов в минуту.

Нестабильная или стабильная тахикардия

Определение клинической стабильности зависит от причины тахикардии. Некоторые говорят, что сердечные симптомы (боль в груди, одышка и т. Д.) Являются важными индикаторами нестабильной тахикардии. Это более верно в условиях больницы, чем в полевых условиях, поскольку госпитализированным пациентам доступно больше вариантов лечения.

За пределами больницы главным фактором, который следует учитывать, является стабильность гемодинамики, то есть стабильность кровотока от сердца к мозгу. При гемодинамически нестабильной тахикардии камеры сердца не успевают наполниться кровью между сокращениями.

Пациента без явных признаков гемодинамической нестабильности (низкое кровяное давление, нитевидный или слабый пульс, изменения осанки и т. Д.), Вероятно, можно безопасно доставить в больницу, не пытаясь сначала лечить тахикардию. Кроме того, пациенты без признаков гемодинамической нестабильности имеют больше возможных вариантов лечения, особенно в больнице.

Гемодинамически нестабильным пациентам с тахикардией выше 150–160 ударов в минуту может быть полезно восстановить нормальную частоту сердечных сокращений.2 Это пациенты, на которых мы сосредоточим внимание в этой статье.

Узкий или широкий комплекс

Клинически значимая тахикардия делится на две основные категории: узко- и широко-комплексную. Это относится к комплексу QRS на ЭКГ.

Когда QRS уже, чем 120 миллисекунд (три маленьких прямоугольника на полосе ЭКГ), это указывает на то, что электрический импульс сердца возник в предсердиях и прошел вниз через атриовентрикулярный (АВ) узел к пучкам HIS и волокнам Пуркинье, которые являются расположены в желудочках. Это нормальный проводящий путь, и единственный способ сужения QRS - это правильное прохождение импульса по нему.

Поскольку импульс должен начинаться выше желудочков при тахикардии с узкими комплексами, это также известно как суправентрикулярная тахикардия (СВТ).

Комплекс QRS шириной более 120 миллисекунд обычно связан с желудочковой тахикардией (ЖТ), что означает, что импульс исходит из желудочков ниже предсердно-желудочкового узла. Однако это не всегда так. Если он узкий, это должен быть SVT. Если он широкий, это может быть ЖТ или импульс, исходящий от желудочков, не проходит через АВ-узел. Он отклонился от курса и прокладывает свой собственный путь, что делает его медленнее. Это часто называют блокадой сердца, атриовентрикулярной блокадой или блокадой ножки пучка Гиса, в зависимости от того, где происходит блокада.

Чтобы по-настоящему разобраться и определить тахикардию, необходима диагностическая ЭКГ в 12 отведениях. В некоторых условиях за пределами больницы ЭКГ в 12 отведениях недоступна. Одна из причин не лечить тахикардию, если она не является гемодинамически нестабильной, заключается в возможности лечения тахикардии с широким комплексом как желудочковой тахикардии, когда это не так. Воспользоваться этой возможностью, когда пациенту грозит серьезная опасность остановки сердца, вполне допустимо. Агрессивное лечение тахикардии с широкими комплексами, когда пациент гемодинамически стабилен, не стоит риска.

Область сердца, где возникает импульс, называется кардиостимулятором, потому что любая область, генерирующая импульс, также задает ритм сердечных сокращений. Синусовый узел расположен в левом предсердии. Это нормальный кардиостимулятор. Синусовый узел обычно работает со скоростью 60-100 ударов в минуту. По мере того, как мы опускаемся ниже в области сердца, естественные темпы замедляются. Импульсы, которые исходят из АВ-узла, составляют около 40-60 ударов в минуту. В желудочках 20-40 ударов в минуту. Вот почему тахикардия с широкими комплексами клинически значима несколько медленнее.

Лечение тахикардии с широкими комплексами

Для оказания неотложной помощи гемодинамически нестабильным пациентам в полевых условиях специалисты рассматривают все случаи тахикардии с широкими комплексами как ЖТ. Если у пациента появляются признаки непосредственной опасности (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст., Потеря сознания, спутанность сознания или способность обнаружить только пульс сонной артерии), показана синхронизированная кардиоверсия.

Если в какой-то момент пациент теряет сознание и перестает дышать, или невозможно обнаружить пульс на сонной артерии, дефибрилляция (несинхронизированный разряд) указывается на высокой настройке. После одной дефибрилляции (или если дефибриллятор недоступен) начните СЛР, начиная с компрессий грудной клетки.

Лечение узко-сложной тахикардии

Узко-сложные тахикардии более сложны, чем широко-сложные аритмии. В этом случае важна регулярность аритмии. При узко-сложных аритмиях, которые являются гемодинамически нестабильными (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст., Потеря сознания, спутанность сознания или только способность обнаружить пульс сонной артерии) показана синхронизированная кардиоверсия.

Пациентов, у которых нет низкого кровяного давления, но есть другие симптомы (головокружение, учащенное сердцебиение), иногда можно лечить с помощью внутривенного введения жидкостей или лекарств, таких как аденозин.

Аденозин необходимо вводить быстро внутривенно. Начальная доза составляет 6 мг, но если это не сработает, можно попробовать последующую дозу 12 мг. Аденозин работает очень похоже на электрическую кардиоверсию, приводя к деполяризации сердечной мышцы и позволяя синусному узлу перезагружаться.

Если аденозин не работает, что очень вероятно при нерегулярной тахикардии, можно попробовать два других класса лекарств. Блокаторы кальциевых каналов замедляют движение кальция через мембраны клеток сердечной мышцы. Это приводит к замедлению всего цикла. Бета-адреноблокаторы влияют на работу адреналина в сердечной мышце.

Лечение стабильной узко-сложной тахикардии в полевых условиях не должно осуществляться без постоянных распоряжений или без консультации специалиста через онлайн-медицинский контроль с соответствующим медицинским руководителем.

Слово от Verywell

После того, как вы определили, что у вашего пациента гемодинамически нестабильная СВТ, вам нужно будет быстро принять меры для восстановления его синусового ритма. Если их состояние не улучшается с помощью вагусных маневров или внутривенного введения аденозина, или если у пациента появляются признаки непосредственной опасности, им следует провести синхронизированную кардиоверсию. Аденозин рекомендуется, когда СВТ стабильна, и вероятность успеха составляет от 78% до 96% для прекращения АВРТ или АВРТ.4 Но если аденозин не работает, можно также использовать блокаторы кальциевых каналов или бета-блокаторы.