Elegir entre una mastectomía simple y una mastectomía doble (bilateral) para el cáncer de mama puede ser un desafío, y la decisión correcta es diferente para cada mujer. Las preocupaciones médicas a sopesar incluyen su riesgo de desarrollar un segundo cáncer de mama, así como el riesgo quirúrgico del procedimiento.
Las preocupaciones personales pueden incluir ansiedad por el seguimiento de por vida de otro cáncer en un lado o sensación reducida en el otro. También hay cuestiones económicas, emocionales, sociales y prácticas a considerar.
En última instancia, la elección es una decisión personal que debe tomarse después de considerar cuidadosamente la mejor información disponible hasta la fecha.
Mastectomía simple versus doble
Para las mujeres que tienen cáncer de mama en una sola mama, la opción para las que prefieren una mastectomía en lugar de una tumorectomía es extirpar una mama o dos (mastectomía doble o bilateral). Médicamente, una mastectomía "doble" se refiere a la combinación de una mastectomía simple (unilateral) para el cáncer combinada con una mastectomía profiláctica contralateral para la mama sin cáncer.
Es importante tener en cuenta que, si bien los riesgos y los efectos secundarios de una mastectomía doble a menudo se consideran el doble de los de una mastectomía simple, existen algunas diferencias. Si bien las cirugías son muy similares, no se necesita una biopsia de ganglio centinela o una disección de ganglio linfático en la mama no cancerosa, por lo que la recuperación puede ser algo más fácil.
El cáncer de mama es la causa más común de cáncer en las mujeres y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer. Dado que se cree que afecta aproximadamente a una de cada ocho mujeres durante su vida, se llamará a muchas personas para que tomen esta decisión.
Los beneficios y riesgos, así como los pros y contras de una mastectomía simple o doble, se discutirán con mayor profundidad, pero algunos de los factores que pueden afectar su elección incluyen:
- Edad al diagnóstico
- GRAMO
- Estadio del cáncer
- Proyección futura
- Costo
- Calidad de vida
- Preferencia personal
¿Con qué frecuencia las mujeres eligen una mastectomía simple o doble?
La posibilidad de que una mujer diagnosticada con cáncer de mama opte por una mastectomía doble (mastectomía unilateral para el cáncer y mastectomía profiláctica contralateral) ha aumentado significativamente en las últimas décadas.
Según un estudio de 2017 publicado en Annals of Surgery, el número de mujeres que optaron por una mastectomía doble se triplicó entre 2002 y 2012, del 3,9% al 12,7%. De estas mujeres, no hubo una diferencia significativa en la supervivencia.
Sin embargo, hubo una diferencia significativa en las mujeres que optaron por someterse a una cirugía reconstructiva: el 48,3% de las mujeres que se sometieron al procedimiento doble optaron por la reconstrucción en comparación con solo el 16% de las que eligieron una mastectomía única.
¿Quién opta por una mastectomía doble?
Las mujeres más jóvenes tienden a elegir una mastectomía doble con más frecuencia, y casi una de cada cuatro mujeres jóvenes elige este método.
Otros factores asociados con la elección de una mastectomía doble incluyeron más educación y ser caucásico. Además, las mastectomías dobles se eligieron con más frecuencia entre las mujeres en los Estados Unidos que en Berlín, Alemania o Seúl, Corea del Sur.
Con respecto al tipo de tumor, un estudio de 2018 encontró que las mujeres que tenían cáncer de mama HER2 positivo tenían más probabilidades de someterse a una mastectomía bilateral que aquellas que tenían tumores con receptores de estrógeno positivos pero HER2 negativos. Esto no es sorprendente, ya que se sabe que las personas que tienen tumores con receptores hormonales negativos tienen más probabilidades de desarrollar un segundo cáncer de mama primario (un segundo cáncer de mama no relacionado con el primero).
Las mastectomías dobles también han aumentado en los hombres. Según un estudio de 2015, la tasa de mastectomía bilateral en hombres con cáncer de mama aumentó del 2,2% en 1998 al 11% en 2011.
Cáncer de mama hereditario
Antes de discutir los riesgos médicos y los beneficios de una mastectomía simple versus una mastectomía doble, y la calidad de vida / preocupaciones personales, es importante distinguir entre las personas que tienen mama hereditaria o familiar.
El cáncer de mama hereditario es una situación en la que los beneficios de una mastectomía doble probablemente superen los riesgos.
Después de todo, varias personas que dieron positivo por una mutación genética que aumenta el riesgo de cáncer de mama (denominadas precursores) han optado por someterse a una mastectomía profiláctica bilateral antes de desarrollar cáncer de mama.
Sin embargo, hay algunos hechos muy importantes que señalar cuando se habla de una predisposición genética al cáncer de mama. Actualmente, existen pruebas para detectar mutaciones en BRCA y mutaciones en genes no BRCA que aumentan el riesgo de cáncer de mama.
Sin embargo, las pruebas caseras, como 23andMe, no son lo suficientemente precisas como para descartar ese riesgo. Estas pruebas caseras detectan solo una pequeña fracción de las mutaciones asociadas con el riesgo de cáncer de mama y se cree que pasan por alto aproximadamente el 90% de las mutaciones BRCA.
También vale la pena señalar que las pruebas genéticas de riesgo aún se encuentran en su infancia, e incluso cuando no se encuentran mutaciones, las mujeres con antecedentes familiares sólidos aún pueden tener un alto riesgo.
Beneficios y
Al sopesar los problemas relacionados con una mastectomía simple o doble, es importante tener en cuenta tanto las preocupaciones médicas como la calidad de vida o las preocupaciones personales. Las preocupaciones médicas primarias se relacionan con el riesgo de un segundo cáncer y la supervivencia general versus los riesgos relacionados con la cirugía adicional involucrada con una mastectomía profiláctica contralateral.
Al sopesar los problemas relacionados con una mastectomía simple o doble, es importante tener en cuenta tanto las preocupaciones médicas como la calidad de vida o las preocupaciones personales. Las preocupaciones médicas primarias se relacionan con el riesgo de un segundo cáncer y la supervivencia general versus los riesgos relacionados con la cirugía adicional involucrada con una mastectomía profiláctica contralateral.
En la actualidad, se han realizado varios estudios para evaluar la supervivencia de las personas que optan por una mastectomía simple o doble, y los resultados han sido contradictorios; algunos mostraron una mejor supervivencia y otros mostraron pocos beneficios de supervivencia.
Dado que estos estudios son retrospectivos (miran hacia atrás en el tiempo), la mejora en la supervivencia puede atribuirse en parte al sesgo de selección. Aquellos que tenían más probabilidades de desarrollar un segundo cáncer del que morirían tenían más probabilidades de tener una mastectomía doble.
Los estudios también incluyen diferentes grupos de personas, por ejemplo, solo aquellos que tienen un riesgo promedio de un segundo cáncer en comparación con aquellos que incluyen personas de riesgo tanto normal como alto. Dado que las personas que se someten a una mastectomía bilateral tienen más probabilidades de someterse a una reconstrucción mamaria (y experimentar riesgos relacionados con la reconstrucción), esta es otra variable posible.
Es importante señalar que la supervivencia del cáncer de mama actual no se ve afectada por la elección de
Una mastectomía doble no reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de mama original.
Más bien, una mastectomía doble puede reducir el riesgo de un segundo cáncer que podría afectar la supervivencia. Entonces, una pregunta importante es si el riesgo de una persona de desarrollar un segundo cáncer de mama vale el riesgo de una cirugía adicional.
Un estudio de 2010 citado con frecuencia y publicado en Annals of Surgical Oncology encontró que una mastectomía doble (mastectomía unilateral para el cáncer y mastectomía profiláctica contralateral) se asoció con una tasa de supervivencia a 10 años del 84% frente al 74% en el grupo de mastectomía única. En este estudio, una mastectomía doble se asoció no solo con una menor incidencia de un segundo cáncer de mama en la otra mama (contralateral), sino con una mejor supervivencia general y libre de enfermedad después de controlar (eliminar las variables basadas en) la edad, los antecedentes familiares , etapa del cáncer, estado del receptor, quimioterapia, radioterapia y terapia hormonal.
En contraste, un estudio de 2014 publicado en la Revista del Instituto Nacional del Cáncer encontró que el beneficio absoluto de supervivencia a 20 años de tener una mastectomía doble fue menos del 1%, pero la mastectomía profiláctica contralateral (mastectomía doble) pareció ser más beneficiosa para los jóvenes. mujeres, aquellas con enfermedad en etapa I y aquellas que tenían cáncer de mama con receptor de estrógeno negativo. El aumento de la esperanza de vida promedio previsto varió de 0,13 a 0,59 años para las mujeres con cáncer de mama en estadio I, y de 0,08 a 0,29 años con cáncer de mama en estadio II.
Es importante tener en cuenta que estos son promedios estadísticos, y no se esperaría que las mujeres que tienen la enfermedad en etapa I vivan entre 0,13 y 0,59 años más si optan por el procedimiento doble.
El pensamiento predominante en este momento para las mujeres que no tienen factores de riesgo genéticos conocidos o antecedentes familiares fuertes es que los beneficios de supervivencia de tener una mastectomía doble si está presente es relativamente bajo.
Riesgo de un segundo cáncer de mama primario
Evaluar su riesgo de un segundo cáncer de mama primario (un cáncer de mama que no está relacionado con su cáncer de mama original) es a menudo el problema real a considerar cuando se trata de decidir entre una mastectomía simple o doble.
Para las mujeres que tienen cáncer de mama familiar o mutaciones genéticas conocidas como BRCA1 o BRCA2, este riesgo puede ser muy alto. Sin embargo, para las mujeres sin factores de riesgo genéticos conocidos, el riesgo puede variar según la edad, el estado del receptor de su cáncer de mama y si recibirá o ha recibido tratamientos como terapia hormonal y / o quimioterapia.
Al observar este riesgo, es útil considerar el riesgo de por vida que tiene una persona con riesgo promedio de desarrollar cáncer de mama en primer lugar. En una de cada ocho mujeres, el riesgo de por vida de cáncer de mama es aproximadamente del 12%.
En contraste, el riesgo alto generalmente se define como tener un riesgo de por vida mayor al 20% o 25%. Cuando una persona tiene alto riesgo, se pueden recomendar imágenes como la resonancia magnética para la detección, y si el riesgo es muy alto, se puede considerar una mastectomía profiláctica bilateral.
Entre las mujeres que han tenido cáncer de mama y desarrollan un segundo cáncer, el cáncer de mama es responsable del 30% al 50% de esos cánceres.
Riesgo promedio de un segundo cáncer de mama
El riesgo promedio de desarrollar "cáncer de mama contralateral", es decir, cáncer de mama que originalmente no se vio afectado por el cáncer, es, en promedio, aproximadamente del 0,2% al 0,4% cada año. Esto se traduce en un riesgo a 20 años de aproximadamente un 4% a un 8% (aunque el riesgo puede ser menor para las mujeres que reciben terapia hormonal y / o quimioterapia).
Personas que tienen un mayor riesgo de un segundo cáncer de mama
Las mujeres y los hombres que tienen una mutación conocida de BRCA (u otras mutaciones que aumentan el riesgo de cáncer de mama), así como aquellos con antecedentes familiares importantes, tienen un mayor riesgo de desarrollar un segundo cáncer.
Otras personas que tienen un riesgo elevado incluyen:
- Aquellos con tumores con receptor de estrógeno negativo: el riesgo de cáncer de mama contralateral es algo mayor con tumores ER negativos que ER positivos en 0,2% a 0,65% cada año, o 12% a los 20 años.
- Mujeres menores de 50 años: las mujeres menores de 50 años tienen un riesgo promedio más alto de desarrollar un cáncer de mama contralateral en aproximadamente un 11% en 20 años. También es probable que estas mujeres tengan una vida útil más prolongada y, por lo tanto, un período de tiempo más prolongado durante el cual podrían desarrollar un segundo cáncer de mama.
- Mujeres que han recibido radiación en el tórax anteriormente, como por linfomas
En algunos estudios, el riesgo de cáncer de mama contralateral también aumentó en las personas que tenían carcinoma medular, eran negras o blancas, recibieron radioterapia y tenían más de 55 años en el momento del diagnóstico.
Efecto de la terapia hormonal y la quimioterapia sobre el segundo riesgo de cáncer
El riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral parece ser significativamente menor para las personas que reciben terapia hormonal (para cánceres con receptores de estrógeno positivos) o quimioterapia como parte de su tratamiento original. El uso de tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa puede reducir el riesgo en un 50% a un riesgo anual de 0,1% a 0,2%, o un riesgo de 20 años de desarrollar un segundo cáncer del 2% o 4%.
Riesgo en mujeres con BRCA y otras mutaciones
El riesgo de desarrollar un cáncer de mama contralateral para las personas que tienen una mutación BRCA es aproximadamente del 3% cada año, o del 60% durante un período de 20 años.
Actualmente se desconoce el riesgo de cáncer de mama contralateral con otras mutaciones (como PALB2 o CHEK2).
Riesgo en mujeres con antecedentes familiares sólidos
Un historial familiar fuerte de cáncer de mama, incluso con pruebas genéticas negativas, puede aumentar significativamente el riesgo de un segundo cáncer de mama. Sin embargo, el riesgo relativo varía con los antecedentes familiares particulares.
Aquellos que tienen parientes de primer grado con cáncer de mama u ovario, especialmente cuando se les diagnostica a una edad temprana (menos de 50 años), una combinación de parientes de primer y segundo grado, o varios parientes de segundo grado con estos cánceres, portan el mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral.
Los parientes de primer grado incluyen padres, hermanos e hijos, mientras que los parientes de segundo grado incluyen abuelos, tías y tíos, sobrinas y nietos. Las personas que tienen parientes de tercer grado (primos o bisabuelos) con cáncer de mama o cáncer de ovario tienen un riesgo aproximadamente 1,5 veces mayor que el de alguien que no tiene antecedentes familiares.
Ciertamente, existen muchas variaciones en los antecedentes familiares entre diferentes personas con cáncer de mama, y es importante conversar detenidamente con su oncólogo para estimar su riesgo individual. Hablar con un asesor genético también puede ser muy útil.
En la actualidad, las pruebas genéticas disponibles no pueden detectar todos los cánceres de mama familiares.
Detección de segundos cánceres de mama
Ciertamente, un factor de riesgo importante para el desarrollo de cáncer de mama son los antecedentes personales de cáncer de mama, y es importante encontrar un segundo cáncer lo antes posible. La detección del cáncer de mama después de una sola mastectomía se analiza a continuación, pero generalmente es más complicada, ya que las mamografías pueden pasar por alto hasta el 15 por ciento de los cánceres de mama.
¿Qué sucede si se desarrolla un cáncer de mama contralateral?
Qué sucede si una persona desarrolla un cáncer de mama contralateral después de una mastectomía única es una pregunta importante. Algunos estudios (pero no todos) sugieren que la supervivencia no es significativamente menor para las personas que desarrollan un cáncer de mama contralateral.
Dicho esto, es importante considerar lo que significaría para usted volver a someterse a un tratamiento, si las posibilidades de tener que hacerlo son pequeñas. Algunas mujeres están muy dispuestas a aceptar un pequeño riesgo de volver a enfrentar el cáncer a cambio de un curso de cirugía más fácil y una sensación retenida en el seno restante, mientras que otras renuncian a la comodidad para reducir aún más el riesgo (una mastectomía profiláctica reduce la posibilidad de desarrollar el seno). cáncer en un 94%).
También es importante tener en cuenta que algunos cánceres muy pequeños en etapa temprana (especialmente los tumores que son HER2 positivos) pueden reaparecer, a veces como metástasis a distancia.
Riesgo quirúrgico
Al considerar una mastectomía doble versus una simple, también es importante considerar el riesgo quirúrgico relacionado con dos mastectomías en comparación con una.
Una mastectomía doble (mastectomía simple para el cáncer y mastectomía profiláctica contralateral) toma más tiempo que una mastectomía simple y requiere una mayor duración de la anestesia. Si bien la cirugía para el cáncer de mama es generalmente muy segura, a veces existen complicaciones, especialmente entre las personas que tienen factores de riesgo de complicaciones como una enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente.
También existe un mayor potencial de complicaciones con una mastectomía doble (aunque estas no son necesariamente el doble que las de una mastectomía simple, ya que no se necesita una biopsia del ganglio linfático centinela o una disección del ganglio linfático en el lado no canceroso). Las personas que se someten a una mastectomía doble generalmente requerirán una mayor cantidad de drenajes quirúrgicos, con un mayor riesgo de infecciones posoperatorias, seromas o hematomas. También existe una mayor probabilidad de desarrollar dolor crónico posterior a la mastectomía.
Un estudio de 2018 encontró que someterse a una mastectomía doble aumentó la estadía hospitalaria promedio a tres días en contraste con dos días, pero no se observaron diferencias en las tasas de reoperación de 90 días.
Calidad de vida e inquietudes personales
Además de las preocupaciones médicas mencionadas anteriormente, la opción de someterse a una mastectomía simple o doble también implica preocupaciones personales y la calidad de vida en general.
Calidad de vida
Los estudios que evalúan la calidad de vida son mixtos. En algunos, la calidad de vida fue mejor con una mastectomía única, con un hallazgo de que las personas que se sometieron a una mastectomía única tuvieron el equivalente a tres meses de mejoría en la salud (más de 20 años de seguimiento) en comparación con las que se sometieron a una mastectomía doble.
Otros estudios han encontrado una mayor satisfacción en las mujeres que se someten a mastectomías dobles. Dado que la reconstrucción es más común entre las mujeres que se someten a mastectomías dobles, es posible que la reconstrucción desempeñe un papel en la calidad de vida.
Nuevamente, es importante tener en cuenta que estos hallazgos son estadísticas. Las personas individuales con cáncer de mama pueden tener sentimientos fuertes de una forma u otra (lo que a su vez influye en cómo se sienten después del procedimiento) y también están influenciados por los comentarios (y, a veces, las experiencias) de familiares y amigos.
Proyección futura
Tanto los hombres como las mujeres que se someten a una mastectomía única deberán someterse a exámenes de detección continuos para la detección temprana si se desarrolla otro cáncer de mama, mientras que las mujeres que se han sometido a una mastectomía doble no necesitarán someterse a exámenes de detección de cáncer de mama en el futuro.
Todos somos diferentes en cómo se sienten acerca de este examen y en el grado de ansiedad que experimentan al programar y esperar los resultados de los exámenes. Cabe señalar que la ansiedad con respecto a las exploraciones de seguimiento también puede afectar a familiares y amigos.
Las recomendaciones pueden variar entre los diferentes oncólogos, pero pueden incluir mamografías o resonancias magnéticas de mama. Las mamografías pasan por alto aproximadamente el 15% de los cánceres de mama y es más probable que no detecten el cáncer en mamas densas.
La resonancia magnética, por el contrario, es la prueba de detección más precisa disponible y no está influenciada por los senos densos, pero es mucho más costosa y puede ser una prueba desafiante para las personas que padecen claustrofobia. También se sabe ahora que el gadolinio, el contraste utilizado para las resonancias magnéticas de mama, puede acumularse en el cerebro, aunque no se sabe si esto tiene algún significado clínico.
La opción rápida puede ser una opción intermedia en el futuro, pero aún no está ampliamente disponible. Se puede realizar una resonancia magnética rápida (abreviada) para la detección del cáncer de mama en menos de 10 minutos a un costo similar al de la mamografía, pero con una tasa de detección similar a la resonancia magnética.
También existe la posibilidad de que se necesite una biopsia de mama en el futuro según los hallazgos de las imágenes.
Sensación
Incluso con una mastectomía con preservación del pezón / preservación de la piel, la sensación a menudo se reduce notablemente después de una mastectomía profiláctica. La importancia de esto, y cómo se relaciona con la salud sexual, será diferente para cada persona.
Un argumento tradicional a favor de una mastectomía doble ha sido lograr la simetría. Es probable que dos senos reconstruidos sean más simétricos que un seno reconstruido o no reconstruido y un seno natural. Dicho esto, con una sola mastectomía y reconstrucción, muchas personas se someterán a una cirugía en el seno no afectado para ayudar a mantener la simetría.
Costos
Si bien la mastectomía doble y la reconstrucción generalmente están cubiertas por el seguro, existen importantes diferencias de costos en comparación con una mastectomía simple.
El costo de una mastectomía doble es claramente más alto que el de una mastectomía simple. Dicho esto, las que se sometan a una mastectomía única requerirán un examen de detección de cáncer de mama de por vida en los senos restantes y los costos asociados con ese examen.
De nuevo, los estudios son contradictorios cuando se analiza la rentabilidad. En uno, una mastectomía simple más una prueba de detección fue menos costosa que una mastectomía doble (aproximadamente $ 5,000 menos). Dado que la reconstrucción se realiza con mayor frecuencia con una mastectomía doble, también se debe considerar este costo.
Por otro lado, otro estudio encontró que una mastectomía doble (mastectomía simple para el cáncer y mastectomía contralateral profiláctica) era menos costosa que el monitoreo (anual o más exámenes de detección de cáncer de mama) para mujeres menores de 70 años. Sin embargo, este estudio incluyó a mujeres que tenía mutaciones BRCA.
Afortunadamente, en el momento actual, la elección personal de una persona se considera un costo excesivo.
Tomando una desición
Claramente, hay muchos factores a considerar al elegir entre una mastectomía simple o doble. Entonces, ¿por dónde empiezas?
El primer paso y el objetivo principal de una mastectomía doble es reducir el riesgo de un segundo cáncer de mama primario. Se cree que muchas mujeres sobreestiman este riesgo, por lo que es importante tener una conversación cuidadosa con su proveedor de atención médica (y posiblemente con un asesor genético) sobre sus factores de riesgo únicos.
Hay algunas herramientas de estimación de cáncer de mama disponibles, pero ninguna de ellas incluye todos los factores y matices que pueden influir en su riesgo. Luego, este riesgo debe sopesarse con el riesgo de la cirugía.
Los factores personales son extremadamente importantes de evaluar, pero no existe una forma sencilla de hacerlo. La detección después de una mastectomía simple puede causar ansiedad, pero la disminución de la sensibilidad después de una mastectomía doble (los senos no son vitales pero tienen un papel en la salud sexual) puede ser muy desagradable para algunas personas.
A medida que toma su decisión, puede encontrar opiniones sólidas de ambos lados, no solo de familiares y amigos, sino también de médicos.
Está bien no estar de acuerdo con las opiniones de algunos proveedores siempre y cuando esté tomando una decisión informada basada en la mejor información posible, mientras se da cuenta de que dicha información está incompleta en este momento.
Una palabra de Googlawi
Hay razones tanto a favor como en contra de una mastectomía doble, pero la conclusión es que es una elección personal. Algunas personas prefieren conservar un seno sano sometiéndose a una sola mastectomía, y otras desean reducir el riesgo de un segundo cáncer de seno, incluso si ese riesgo es pequeño.
Al tomar una decisión, es posible que tenga amigos o familiares que le sugieran enfáticamente que elija una opción u otra, pero es importante tomar la decisión que funcione mejor para usted, no para otra persona. Conozca los pros y los contras de cada enfoque para tomar una decisión informada, y luego hágase el honor de tomar la decisión que le resulte mejor.