Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) a annoncé de nouveaux objectifs audacieux visant à mettre fin à l'épidémie mondiale de sida en 2014. L'initiative, connue sous le nom de stratégie 90-90-90, décrit les moyens par lesquels atteindre trois objectifs préliminaires. objectifs d'ici 2020 :
- Identifier 90 % des personnes vivant avec le VIH grâce à des tests élargis.
- Placer 90 % des personnes positivement identifiées sous thérapie antirétrovirale (TAR).
- S'assurer que 90 % des personnes sous traitement sont capables d'atteindre des charges virales indétectables indiquant le succès du traitement.
On sait qu'en atteignant ce niveau de suppression virale, les personnes vivant avec le VIH sont beaucoup moins susceptibles de transmettre le virus à d'autres. En agissant ainsi à l'échelle mondiale, les responsables de l'ONUSIDA sont fermement convaincus que l'épidémie peut effectivement être éradiquée d'ici 2030.
Mais est-ce vraiment aussi simple que cela ?
Même les plus ardents partisans de la stratégie reconnaissent que de tels objectifs n'ont jamais été atteints auparavant dans l'histoire de la santé publique. Dans le même souffle, cependant, la plupart conviendront également que sans l'expansion agressive des programmes nationaux de lutte contre le VIH existants, la fenêtre d'opportunité pour éviter cette crise mondiale pourrait être presque perdue.
C'est cette dernière réalité qui a finalement conduit à l'approbation de la stratégie 90-90-90 lors d'une réunion de haut niveau des Nations Unies sur l'éradication du sida, tenue à New York en juin 2016.
Où sommes-nous aujourd'hui
Selon un rapport 2020 de l'ONUSIDA, bien que des progrès impressionnants aient été réalisés au cours des dernières années, les progrès n'ont en aucun cas été uniformes et de nombreux pays n'atteindront pas les objectifs de 2020 d'ici la fin de l'année.
Du côté positif, 82 % de ceux qui connaissent leur statut sérologique ont accès à un traitement et 81 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut. Parmi ceux qui sont traités, 88 % ont subi une suppression virale. Ces chiffres frôlent l'objectif 90-90-90 d'ici fin 2020.
Malheureusement, une partie cruciale de ces données est le nombre de personnes qui connaissent leur statut VIH. Il y a encore un nombre important de personnes qui ne savent pas qu'elles ont le VIH. Bien qu'environ 25,4 millions de personnes, en 2019, aient reçu un traitement contre le VIH, ce nombre ne reflète que 67% de tous ceux qui en ont besoin. Près d'un tiers de toutes les personnes vivant avec le VIH ne savent pas qu'elles l'ont, ce qui signifie que ces personnes n'ont pas accès au traitement dont elles pourraient avoir grand besoin.
Pourtant, les chiffres de 2019 montrent une nette amélioration par rapport aux chiffres de 2010, lorsque seulement 47% des personnes nécessitant un traitement recevaient un TAR.
Le sous-financement et le manque d'engagement des donateurs devant entraver l'expansion des programmes mondiaux, la capacité d'améliorer ces chiffres pourrait probablement être considérablement réduite.
Même aux États-Unis, les chiffres nationaux sont bien en deçà des repères fixés par l'ONU, les Centers for Disease Control and Prevention signalant que, sur les 1,2 million d'Américains vivant avec le VIH en 2017, 86 % ont été diagnostiqués, 49 % sont sous traitement, et 63 % sous traitement sont virales
D'un point de vue mondial, le rapport 2020 de l'ONUSIDA a mis en évidence à la fois les points positifs et les domaines de préoccupation pour atteindre les objectifs 90-90-90 :
- Dans l'ensemble, l'Europe centrale, l'Europe occidentale et l'Amérique du Nord s'en sortent mieux, avec près de 90 % de la population VIH positivement identifiée et sous traitement, et plus de 80 % atteignant une charge virale indétectable.
- En Afrique subsaharienne, une région qui représente les deux tiers de toutes les infections dans le monde, les progrès ont été impressionnants dans bon nombre des pays les plus durement touchés, avec le Botswana, le Rwanda, le Malawi et le Kenya à 85 % ou plus par rapport à 2020 cibles.
- Eswatini en Afrique australe a déjà atteint l'objectif 2030 de 95%.
- De même, Singapour, le Vietnam, la Thaïlande et le Cambodge sont bien en avance sur leurs objectifs 2020.
- En termes de prestation de traitement, l'Europe occidentale et centrale et l'Amérique du Nord ont la couverture la plus élevée, à environ 81 %.
- En revanche, les régions d'Europe de l'Est, d'Asie centrale, du Moyen-Orient et d'Afrique du Nord ont la couverture de traitement la plus faible. L'accès aux soins et les défaillances de la chaîne d'approvisionnement continuent d'entraver les progrès dans ces régions. La consommation de drogues injectables continue de stimuler les taux d'infection. Les obstacles aux soins dans ces régions (y compris l'homophobie et la criminalisation) ont entraîné une augmentation spectaculaire du taux d'infection annuel.
Le coût pour atteindre les objectifs 90-90-90
Selon les responsables de l'ONUSIDA, le plan visant à atteindre les cibles 90-90-90 d'ici 2030 nécessitait un financement international pour atteindre environ 26,2 milliards de dollars en 2020. Mais avec un déficit de financement d'environ 30 %, les engagements financiers devront augmenter entre 2020 et 2030. .
Si les objectifs du programme étaient atteints, les avantages pourraient être énormes, comme en témoigne une étude de 2016 publiée dans Annals of Internal Medicine. Selon l'étude, la mise en œuvre de la stratégie en Afrique du Sud, le pays le plus touché par le VIH au monde, pourrait éviter jusqu'à 873 000 infections et 1,2 million de décès sur cinq ans, et 2 millions d'infections et 2,5 millions de décès sur 10 ans.
Alors que le coût de mise en œuvre a été fixé à 15,9 milliards de dollars rien qu'en Afrique du Sud, la rentabilité du plan (en termes de moins d'hospitalisations, de décès et d'orphelins maternels) a été considérée comme justifiant la dépense élevée.
Bien que des objectifs de financement comme ceux-ci puissent sembler raisonnables, étant donné les avantages à long terme pour les systèmes de santé nationaux, la simple vérité est que les contributions mondiales ont continué de baisser d'année en année. De 2014 à 2015 seulement, les dons internationaux ont chuté de plus d'un milliard de dollars, passant de 8,62 milliards de dollars à 7,53 milliards de dollars.
Même les États-Unis, qui restent le plus gros contributeur à l'initiative mondiale contre le VIH, les contributions sous l'administration Obama ont stagné depuis 2011. La plupart des experts suggèrent que la tendance va se poursuivre, de nombreux membres du Congrès appelant à la « réaffectation » de plutôt qu'une augmentation des dépenses globales de lutte contre le SIDA.
Dans l'état actuel des choses, les États-Unis ont accepté d'égaler un dollar pour deux contributions d'autres pays, jusqu'à un plafond strict de 4,3 milliards de dollars (ou un tiers de l'objectif de 13 milliards de dollars du Fonds mondial). Cela se traduit en fait par une réduction du plafond par rapport aux 5 milliards de dollars précédents, avec seulement une augmentation marginale de 7 % par rapport à la contribution américaine précédente de 4 milliards de dollars.
En revanche, de nombreux pays connaissant des difficultés économiques plus profondes ont augmenté leurs engagements, la Commission européenne, le Canada et l'Italie augmentant chacun leur engagement de 20 %, tandis que l'Allemagne a augmenté le leur de 33 %. Même le Kenya, dont le PIB par habitant est égal à 1/50e de celui des États-Unis, a engagé 5 millions de dollars dans des programmes de lutte contre le VIH en dehors de ses frontières nationales.
Mais même au-delà de la question des dollars et des centimes, l'impact de la stratégie 90-90-90 mettra une pression supplémentaire sur de nombreux systèmes de santé nationaux qui n'ont ni les moyens d'absorber le financement ni les mécanismes d'infrastructure ou de chaîne d'approvisionnement pour fournir efficacement des soins. Les ruptures de stock de médicaments sont déjà monnaie courante dans de nombreuses régions d'Afrique, tandis que le fait de ne pas retenir les patients dans les soins annule tous les gains réalisés en plaçant les individus sous thérapie en premier lieu.
Pouvons-nous traiter notre sortie de l'épidémie?
Alors que des progrès remarquables ont été réalisés dans la lutte contre l'épidémie mondiale de VIH, les enquêteurs de la London School of Hygiene and Tropical Medicine suggèrent que les objectifs 90-90-90 ont peu de chances de mettre fin à la crise d'ici 2030. La stratégie, affirment-ils, est basée sur la preuve qu'un traitement élargi peut inverser les taux d'infection en abaissant la soi-disant « charge virale communautaire », une stratégie connue sous le nom de traitement comme prévention (ou TasP).
Selon la recherche, il reste de sérieuses lacunes dans la stratégie. D'un point de vue historique, la plus forte baisse des infections à VIH s'est produite entre 1997 et 2005, dont les années ont été marquées par trois événements majeurs :
- L'introduction de thérapies combinées très puissantes, connues à l'époque sous le nom de HAART (ou thérapie antirétrovirale hautement active).
- L'avènement des antirétroviraux génériques, qui ont rendu les médicaments abordables pour les pays en développement.
- L'introduction de médicaments anti-VIH plus efficaces, tels que le ténofovir, ainsi que des thérapies combinées à pilule unique plus simples.
Cependant, depuis lors, il n'y a eu que des baisses modestes du taux d'infection mondial. En fait, sur les 195 pays inclus dans l'étude, 102 ont connu des augmentations annuelles de 2005 à 2015. Parmi ceux-ci, l'Afrique du Sud a signalé des augmentations de plus de 100 000 nouvelles infections de 2014 à 2015, s'ajoutant aux 1,8 million d'infections en Afrique et aux 2,6 millions rapportés dans le monde chaque année.
La prévalence du VIH (c'est-à-dire la proportion d'une population vivant avec la maladie) a atteint environ 38 millions en 2019. Et tandis que les taux de mortalité ont diminué de 1,7 million de décès en 2004 à 690 000 en 2019, les maladies associées au VIH ont considérablement augmenté dans de nombreux pays. . La tuberculose (TB) en est un exemple, représentant près de 20 % des décès parmi les personnes vivant avec le VIH (principalement dans les pays en développement). Pourtant, malgré le fait que les taux de co-infection par le VIH soient élevés chez les personnes atteintes de tuberculose, le VIH est fréquemment omis comme cause de décès (ou même comme cause de décès) dans les statistiques nationales.
Les chercheurs ont en outre noté que l'augmentation des taux d'infection associée à une durée de vie plus longue (résultat d'une couverture de traitement élargie) obligera les gouvernements à gérer une population toujours croissante de personnes infectées par le VIH. Et sans les moyens de maintenir la suppression virale au sein de cette population et pas seulement pendant quelques années, mais pendant toute une vie, il est presque probable que les taux d'infection rebondissent, peut-être de façon spectaculaire.
Bien qu'il existe des preuves convaincantes que TasP peut inverser les taux de VIH dans les populations à forte prévalence, les chercheurs soutiennent que nous ne pouvons pas compter uniquement sur le traitement pour mettre fin à l'épidémie. Ils conseillent plutôt des changements radicaux dans la manière dont les programmes sont à la fois financés et exécutés. Il s'agit notamment d'une augmentation du financement national, permettant la libre circulation de médicaments génériques contre le VIH encore moins chers, et d'investir dans l'amélioration des systèmes nationaux de prestation de soins de santé.
Cela exigerait également des interventions préventives plus efficaces, y compris un investissement dans une stratégie de réduction des risques pour les consommateurs de drogues injectables, l'utilisation stratégique de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) dans les populations appropriées, et un renforcement des programmes de préservatifs à un moment où l'utilisation parmi les la jeunesse est en déclin.
Sans ces changements fondamentaux, soutiennent les chercheurs, la stratégie 90-90-90 aura probablement plus d'impact sur les taux de mortalité et moins sur la réalisation d'un renversement durable des infections à VIH.