La prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant implique toutes les étapes de la grossesse depuis le moment de la conception jusqu'à l'accouchement ainsi que des thérapies préventives données au bébé immédiatement après l'accouchement.
L'objectif principal est de réduire la charge virale de la mère (la concentration de VIH dans le corps) à des niveaux indétectables à l'aide de médicaments antirétroviraux. En réalisant cela, le risque de transmission peut être réduit à des niveaux presque négligeables.
Prévention prénatale
La période prénatale (prénatale) est le temps qui s'écoule entre la conception et le début du travail. C'est le moment où la thérapie antirétrovirale est prescrite à la mère pour obtenir une suppression virale complète. En maintenant une charge virale indétectable, le risque de transmission du VIH est presque entièrement éliminé.
En l'absence de thérapie antirétrovirale, le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant est compris entre 25 et 30 %. Avec un traitement antirétroviral totalement suppressif, le risque de transmission est réduit entre 0,1 % et 0,3 %.
Recommandations du DHHS
Le choix du médicament antirétroviral varie selon que la mère est nouvellement traitée ou est actuellement sous traitement. Les recommandations sont émises par un panel d'experts du ministère de la Santé et des Services sociaux (DHHS), qui ont attribué un statut privilégié à certaines thérapies combinées.
Le DHHS répertorie 14 options préférées pour les femmes enceintes nouvellement traitées pour le VIH. Certains nécessitent de une à quatre pilules prises une fois par jour ou deux fois par jour.
Aucune des options n'est intrinsèquement « meilleure » que les autres, bien que certaines conditions puissent soit exclure certains médicaments, soit en faire une option plus attrayante.
Pour les femmes enceintes déjà sous traitement antirétroviral, la DHHS recommande la poursuite du traitement si la charge virale est indétectable.
Prévention intrapartum
La période intrapartum commence avec le début des contractions et se termine lorsque le bébé est livré. Alors que les personnes enceintes séropositives devraient idéalement suivre un traitement et avoir une charge virale indétectable, ce n'est pas toujours le cas.
Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), environ 2 000 personnes vivant avec le VIH aux États-Unis ne sont pas diagnostiquées pendant la grossesse chaque année. D'autres reçoivent peu ou pas de soins prénatals ou ne commencent le traitement anti-VIH qu'à la fin du troisième trimestre.
Pour ceux qui ne sont pas traités ou qui sont incapables d'atteindre une charge virale indétectable, des interventions de dernière minute plus agressives peuvent être nécessaires. Cela peut inclure une perfusion intraveineuse (IV) continue du médicament antirétroviral AZT (zidovudine) pour réduire rapidement la charge virale avant l'accouchement.
De plus, une césarienne (section C) peut être recommandée plutôt qu'un accouchement vaginal pour réduire le contact avec les sécrétions vaginales, qui peuvent contenir des concentrations élevées de VIH chez les femmes atteintes d'une infection non traitée.
Recommandations du DHHS
Les recommandations du DHHS concernant la prévention intrapartum varient selon le statut de traitement de la mère au moment de l'accouchement. Selon les directives :
- Les personnes qui suivent actuellement un traitement antirétroviral doivent continuer à prendre leurs médicaments aussi longtemps que possible. À l'arrivée à l'hôpital, un test de charge virale sera effectué pour décider si des interventions supplémentaires sont nécessaires.
- Les personnes qui ne suivent pas de traitement ou dont le statut est inconnu recevront un test de dépistage du VIH pour confirmer leur statut. Les femmes dont le test est positif subiront également un test de charge virale.
Sur la base des résultats, le DHHS recommande les interventions préventives suivantes :
Prévention postnatale
Le postnatal fait référence à la période qui suit immédiatement l'accouchement. Pour la mère, cela implique la poursuite du traitement antirétroviral en cours. Pour le bébé, un traitement antirétroviral sera administré à titre prophylactique pour prévenir l'infection.
Le choix du médicament prophylactique varie en fonction du traitement et de l'état de la charge virale de la mère, ainsi que de la confirmation de la séropositivité du bébé.
Le VIH peut être diagnostiqué chez les bébés avec un test d'acide nucléique (TAN) qui détecte directement le virus plutôt que les anticorps anti-VIH. Le test est capable de détecter avec précision le VIH chez 30 à 50 % des nouveau-nés et 100 % des nourrissons de quatre à six semaines.
Les tests d'anticorps traditionnels ne sont pas utilisés chez les nouveau-nés car ils détectent souvent les anticorps de la mère (qui disparaîtront avec le temps) plutôt que ceux du bébé.
Recommandations du DHHS
Selon la catégorie de risque de la mère, les interventions postnatales pour le bébé peuvent impliquer soit une courte cure de sirop d'AZT (zidovudine) seul, soit un traitement plus long avec l'une des thérapies suivantes :
- AZT (zidovudine) + Epivir (lamivudine) + Viramune (névirapine)
- AZT (zidovudine) + Epivir (lamivudine) + Isentress (raltégravir)
Les doses de médicaments sont calculées en fonction du poids de l'enfant en kilogrammes (kg).
Allaitement maternel
Le DHHS déconseille l'allaitement maternel chez les mères séropositives, quel que soit leur charge virale ou leur état de traitement. Dans les pays développés comme les États-Unis, où les préparations pour nourrissons sont sûres et facilement disponibles, l'allaitement maternel pose un risque évitable qui l'emporte sans doute sur les avantages (y compris le lien maternel et le système immunitaire du nourrisson).
Il n'en va peut-être pas de même dans les pays en développement où le manque d'accès à de l'eau potable et à des préparations pour nourrissons abordables fait souvent défaut. Dans des pays comme ceux-ci, les avantages de l'allaitement l'emportent sur les risques.
Une revue d'études publiée en 2017 dans le Journal of the International AIDS Society a conclu que le risque de transmission du VIH par le lait maternel était d'environ 3,5 % à six mois et de 4,2 % à 12 mois chez les mères sous traitement antirétroviral.
Un mot de Googlawi
Le dépistage systématique du VIH chez les femmes enceintes aux États-Unis a réduit l'incidence de la transmission mère-enfant à moins d'une naissance sur 100 000.
Aussi efficaces que soient ces interventions, il est prouvé que le traitement d'une mère avant qu'elle ne tombe enceinte peut être encore plus efficace. Une étude de 2015 menée en France auprès de 8 075 mères séropositives a conclu que le démarrage d'un traitement antirétroviral avant la conception réduisait efficacement le risque de transmission mère-enfant à zéro.
Si vous envisagez de tomber enceinte et que vous ne connaissez pas votre statut, parlez à votre professionnel de la santé de la possibilité de passer un test de dépistage du VIH. Le groupe de travail américain sur les services de prévention recommande actuellement le dépistage du VIH pour tous les Américains de 15 à 65 ans dans le cadre d'une visite de routine chez un praticien.