العلاج المساعد لسرطان الجلد

العلاجات التي يمكن أن تقلل من خطر التكرار

• فهم العلاج المساعد

• متى يوصى به؟

• علاج

• آثار جانبية

• اتخاذ قرار بشأن العلاج

يشير العلاج المساعد للورم الميلاني إلى استخدام العلاجات بعد الجراحة لتقليل خطر تكرار الإصابة بالسرطان (أو على الأقل تأخيره) ونأمل في تحسين البقاء على قيد الحياة. يوصى به عادةً للأورام الميلانينية عالية الخطورة بما في ذلك الأورام التي تكون في المرحلة IIIB والمرحلة IIIC ولكن يمكن استخدامها أيضًا في أماكن أخرى أيضًا.

من منتصف التسعينيات إلى عام 2015 ، كان الخيار الوحيد هو مضاد للفيروسات ، والذي لم يكن له سوى فوائد طفيفة على البقاء على قيد الحياة. منذ عام 2015 ، تم تقييم Yervoy أولاً ثم Opdivo و Keytruda ووجد أنهما يحسنان بشكل كبير البقاء بدون تكرار. بالنسبة للأشخاص الذين لديهم أورام مع طفرات BRAF ، فإن الجمع بين Taflinar و Mekinist يمكن أن يقلل أيضًا من خطر التكرار.

على الرغم من إمكانية تقليل مخاطر التكرار وتحسين البقاء على قيد الحياة ، والعلاج المساعد للأورام الميلانينية عالية الخطورة ، فإن العديد من الأشخاص المؤهلين للعلاج غير مدركين لهذا الخيار. تعرف على وقت التوصية بالعلاج المساعد ، ومزايا وعيوب العلاجات المختلفة ، وما الذي يجب مراعاته عند اتخاذ القرار.

إنتاج SDI / جيتي إيماجيس

فهم العلاج المساعد

عندما يتم اكتشاف الورم الميلانيني قبل أن ينتشر إلى مناطق بعيدة من الجسم (قبل أن يصل إلى المرحلة 4) ، فإن الجراحة توفر فرصة للشفاء. لسوء الحظ ، تميل بعض الأورام الميلانينية إلى التكرار (العودة) حتى بعد الجراحة الناجحة. عندما يحدث هذا ، يُعتقد أن بعض الخلايا السرطانية قد تُركت بعد الجراحة ، ولكن القليل جدًا لا يمكن اكتشافه من خلال اختبارات التصوير المتوفرة لدينا حاليًا.

العلاج الكيميائي الذي يتلقاه الأشخاص المصابون بسرطان الثدي في بعض الأحيان بعد جراحة الثدي هو شكل من أشكال العلاج المساعد الذي يعرفه الكثير من الناس.

كما هو الحال مع العلاج المساعد لورم الميلانوما ، تم تصميم العلاج لتقليل مخاطر التكرار بعد العلاج الأولي (الجراحة).

على الرغم من أنه من المعروف منذ فترة طويلة أن الورم الميلاني يمكن أن يتكرر ، على عكس سرطان الثدي ، فإن العلاجات الفعالة والتي يمكن تحملها جيدًا نسبيًا لتقليل التكرار هي تقدم أحدث بكثير.

متى يوصى به؟

يعتمد ما إذا كان العلاج المساعد موصى به أم لا على المرحلة بالإضافة إلى الخصائص الأخرى للورم.

تحديد الأورام الميلانينية عالية الخطورة

تشمل الأورام الميلانينية عالية الخطورة (تلك التي لديها مخاطر كبيرة للعودة) تلك التي:

• لديهم مرحلة ورم أعلى ، خاصة المرحلة IIIB والمرحلة IIIC

• متقرحة

• يزيد سمكها عن 4 ملم

• انتشرت إلى الغدد الليمفاوية

العلاج المساعد والمرحلة

يختلف ما إذا كان العلاج المساعد موصى به أم لا باختلاف مرحلة المرض ، ولكن من المهم ملاحظة أنه في كل مرحلة يمكن أن يكون هناك العديد من الأنواع المختلفة من سرطان الجلد حيث لا يوجد ورمان متطابقان (حتى الأورام في نفس المرحلة). لهذا السبب ، قد يوصي الطبيب بالعلاج المساعد لمرحلة مبكرة من الورم الميلانيني المقلق ، أو بدلاً من ذلك ، يوصي بالتخلي عن العلاج المساعد مع ورم في مرحلة أعلى.

المرحلة المبكرة (المرحلة الأولى والثانية)

مع أورام المرحلة المبكرة جدًا ، مثل تلك الموجودة في المرحلة الأولى والمرحلة IIA ، تكون الجراحة عادةً علاجية ، ولا يُنصح بالعلاج المساعد (سمية العلاج المساعد تفوق كثيرًا فائدته المحتملة).

متقدم محليًا: المرحلة IIIB و IIIC وبعض الأورام الميلانينية IIIA

في المقابل ، فإن الأشخاص الذين لديهم المرحلة IIIB أو المرحلة IIIC (بناءً على الإصدار 7 من إرشادات التدريج) لديهم مخاطر عالية جدًا من التكرار. على الرغم من الاستئصال (الاستئصال الكامل) للسرطان ، إلا أن 32٪ فقط من المصابين بالمرحلة IIIB و 11٪ من الأشخاص الذين يعانون من المرحلة IIIC نجوا لمدة خمس سنوات بعد الجراحة دون تكرار. في هذه الحالة ، من المحتمل أن يؤدي العلاج المساعد لتقليل التكرار إلى تحسين البقاء على قيد الحياة بشكل كبير ، وعادة ما تفوق فوائد العلاج المساعد المخاطر.

تمت الموافقة أيضًا على العلاج المساعد (مع Opdivo) للأشخاص الذين يعانون من سرطان الجلد في المرحلة IIIA والذين لديهم ورم خبيث واحد على الأقل في العقد الليمفاوية.

"مراحل الخط الحدودي:" المرحلة IIB ، IIC ، وبعض IIIA

هناك مجموعة بين هاتين المرحلتين حيث لا يزال من غير المؤكد ما إذا كان العلاج المساعد مفيدًا أم لا ، مثل الأورام في المرحلة IIB أو المرحلة IIC أو بعض المرحلة IIIA. مع هذه الأورام ، هناك خطر متزايد لتكرار الإصابة بها ، ولكن غالبًا ما يكون الخطر أقل من 20٪. لم يثبت أن العلاج بالإنترفيرون يؤثر على البقاء على قيد الحياة ، ولكن العلاج المناعي أو العلاج الموجه قد يكون ، والتجارب السريرية جارية لتقييم الفائدة المحتملة.

قد يرغب الأشخاص الذين لديهم أورام تندرج في هذه الفئة في التحدث إلى أطبائهم حول خيار المشاركة في إحدى هذه التجارب.

العوامل الأخرى التي قد تؤثر على العلاج

بالإضافة إلى المرحلة ، تشمل العوامل الأخرى التي يتم ملاحظتها عند التفكير في العلاج المساعد العمر ، ووجود حالات طبية أخرى (الأمراض المشتركة) ، وقدرة الشخص على تحمل العلاج ، وتفضيل المريض فيما يتعلق بالعلاج.

علاج

في عام 1996 ، تمت الموافقة على أول علاج مساعد وهو مضاد للفيروسات alpha2b لعلاج سرطان الجلد. نظرًا لجرعة عالية (ولكن ليست منخفضة) ، كان للإنترفيرون بعض الفوائد في تقليل مخاطر التكرار ، ولكن تأثيره ضئيل فقط على البقاء على قيد الحياة بشكل عام.

قفزت فعالية العلاج المساعد في بداية عام 2015 بالموافقة على أول دواء للعلاج المناعي. هناك الآن ثلاثة عقاقير مختلفة للعلاج المناعي بالإضافة إلى العلاج الموجه (مثبط BRAF ومثبط MEK) معتمد كخيارات ، ونادرًا ما يستخدم مضاد للفيروسات في هذا الإعداد ، على الأقل في البداية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقييم خيارات أخرى في التجارب السريرية.

في حين أن استخدام العلاج المناعي والعلاج الموجه للعلاج المساعد من الورم الميلانيني في مراحله المبكرة جديد نسبيًا ، فقد تمت الموافقة على هذه الأدوية مسبقًا لعلاج الورم الميلانيني النقيلي (المرحلة الرابعة) ، وبالتالي فإن الأطباء الذين يستخدمون هذه الأدوية على دراية كبيرة بآثارها الجانبية ومخاطرها.

أدوية العلاج المناعي

هناك عدة أنواع مختلفة من العلاج المناعي ، وهي أدوية تعمل باستخدام جهاز المناعة ، أو مبادئ الجهاز المناعي ، لمحاربة السرطان. مضاد للفيروسات هو سيتوكين (مُعدِّل جهاز المناعة) يعمل عن طريق إبراز قدرة الخلايا المناعية على محاربة السرطان وكان الدعامة الأساسية للعلاج المساعد منذ الموافقة عليه في عام 1996 حتى الموافقة على أول مثبط لنقطة التفتيش في عام 2015.

يوجد الآن ثلاث مثبطات لنقاط التفتيش يمكن استخدامها كعلاج مساعد. تعمل هذه الأدوية بشكل أساسي من خلال "نزع القناع" عن الخلايا السرطانية حتى يتمكن الجهاز المناعي من التعرف عليها ومهاجمتها. يوجد الآن ثلاث مثبطات لنقاط التفتيش يمكن استخدامها كعلاج مساعد ، وبينما قد تشعر بالقلق عند استخدام دواء "جديد" ، فقد تم استخدام هذه الأدوية سابقًا مع الورم الميلانيني النقيلي (المرحلة الرابعة) بالإضافة إلى أنواع أخرى من السرطان.

Yervoy (Ipilimumab)

كان Yervoy (ipilimumab) هو أول مثبط لنقطة التفتيش تمت الموافقة عليه كعلاج مساعد لورم الميلانوما في عام 2015 ، وقد ثبت أنه يطيل بشكل كبير البقاء على قيد الحياة بدون تكرار مقارنة مع الدواء الوهمي. بالنسبة للعلاج المساعد ، عادةً ما يتم استبداله الآن بـ Opdivo أو Keytruda ، ولكن لا يزال من الممكن استخدامه للأورام الميلانينية التي تتطور أثناء العلاج بهذه الأدوية.

Opdivo (نيفولوماب)

قارنت دراسة نشرت عام 2017 في مجلة New England Journal of Medicine استخدام Opdivo (nivolumab) مع Yervoy للعلاج المساعد.

تم العثور على أن Opdivo أدى إلى بقاء أطول بكثير من البقاء على قيد الحياة خالية من التكرار من Yervoy مع حدوث أقل من الآثار الضارة. لهذا السبب ، أصبح Opdivo مثبط نقطة التفتيش المفضل لاستخدامه في العلاج المساعد.

في المتابعة ، يبدو أن Opdivo أيضًا له فائدة مستدامة بالنسبة إلى Yervoy ، وكانت هذه الميزة موجودة بغض النظر عن مرحلة الورم الميلانيني ، واختبارات العلامات الحيوية التي تتنبأ بالاستجابة لمثبطات نقطة التفتيش (تعبير PD-L1) ، وما إذا كان كانت طفرة BRAF موجودة.

كيترودا (بيمبروليزوماب)

يعد Keytruda (بيمبروليزوماب) الآن أيضًا خيارًا للعلاج المساعد. نظرت دراسة أجريت عام 2018 في مجلة New England Journal of Medicine في الفوائد والآثار الجانبية لـ Keytruda مقارنةً بالعلاج الوهمي للورم الميلانيني من المرحلة الثالثة بعد الجراحة. على غرار Opdivo ، أدى Keytruda إلى بقاء خالٍ من التكرار لفترة أطول مع عدم وجود تأثيرات سامة جديدة.

العلاج الموجه

يتوفر بديل للعلاج المناعي لحوالي 50٪ من الأشخاص المصابين بسرطان الجلد (المرتبط بالجلد) الذي يحتوي على طفرة BRAF. تعمل العلاجات الموجهة عن طريق استهداف مسارات معينة في نمو الخلايا السرطانية ، وبسبب هذا العلاج "الدقيق" (الطب الدقيق) ، غالبًا ما يكون للأدوية آثار جانبية أقل بكثير من عقاقير العلاج الكيميائي.

العلاج المعتمد حاليًا هو مزيج من مثبط BRAF Taflinar (dabrafenib) ومثبط MEK Mekinist (trametinib). جادل بعض الباحثين بأن آثار العلاج الموجه قد تكون عابرة أكثر من العلاج المناعي ، على الرغم من أن دراسة أجريت عام 2018 في مجلة علم الأورام السريرية وجدت فائدة ممتدة لهذا النظام.

على عكس الاستخدام المستمر للعلاج الموجه مع الورم الميلانيني النقيلي (السيطرة على العلاجات المستهدفة ولكن لا تشفي المرض) ، يستمر العلاج لمدة عام واحد فقط عند استخدامه كعلاج مساعد. (تتم مناقشة المزايا والعيوب المحتملة لهذه العلاجات المختلفة أدناه.)

التجارب السريرية

نظرًا لأن العلاجات تتقدم بسرعة بالنسبة للورم الميلاني ، وبما أن كل علاج تمت الموافقة عليه الآن قد تمت دراسته مرة واحدة في تجربة سريرية ، فمن المستحسن أن يتم النظر في التجارب السريرية للأشخاص الذين يعانون من معظم مراحل سرطان الجلد بالإضافة إلى الدراسات التي تبحث في مجموعات من أدوية العلاج المناعي ، والجرعات المنخفضة من أدوية العلاج المناعي ، وأكثر من ذلك ، يتم أيضًا تقييم علاجات جديدة مثل اللقاحات المساعدة. بالإضافة إلى ذلك ، يُنظر إلى استخدام هذه العلاجات قبل الجراحة (العلاج المساعد الجديد) كخيار محتمل.

آثار جانبية

كما هو الحال مع أي دواء ، يمكن أن يكون للعلاجات المستخدمة كعلاج مساعد آثار جانبية وتفاعلات.

أدوية العلاج المناعي

يمكن أن تختلف الآثار الجانبية لمثبطات نقاط التفتيش باختلاف الدواء ، وكما هو مذكور أعلاه ، تميل إلى أن تكون أكثر حدة مع Yervoy مقارنة مع Opdivo أو Keytruda.

تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا الطفح الجلدي والإسهال والسعال والغثيان والتعب ، على الرغم من حدوث تفاعلات خطيرة في بعض الأحيان.

اضطرابات الغدد الصماء مثل قصور الغدة الدرقية شائعة أيضًا. يبدو أن هذه الأدوية لا تعمل أيضًا مع بعض الأشخاص الذين يعالجون أيضًا بالستيرويدات أو بعض المضادات الحيوية. قد لا يكون الأشخاص الذين لديهم تاريخ من اضطرابات المناعة الذاتية ، أو الأشخاص الذين تلقوا عمليات زرع أعضاء ، أو أولئك الذين يعانون من حالة أداء ضعيفة ، مرشحين جيدين لهذه الأدوية.

العلاج الموجه

تشمل الآثار الجانبية الشائعة لمزيج من Taflinar و Mekinist الحمى والطفح الجلدي والصداع والإسهال وآلام المفاصل. تحدث أحيانًا ردود فعل سلبية أكثر خطورة ويمكن أن تشمل نزيفًا أو ثقبًا في الأمعاء أو مشاكل نزيف أخرى وجلطات دموية وفشل القلب ومشاكل في العين.

اتخاذ قرار بشأن العلاج

هناك قراران يتعين على الأشخاص اتخاذه مع أطبائهم: إما تلقي العلاج المساعد أم لا ، وما الدواء الذي يجب استخدامه إذا كانت الإجابة بنعم.

اختيار العلاج مقابل عدم العلاج

من المهم أن يعمل الأشخاص مع طبيبهم حتى يفهموا تمامًا الفوائد والمخاطر المرتبطة بالعلاج. يمكن أن يقلل العلاج المساعد من خطر التكرار ، ولكنه يزيد أيضًا من الآثار الجانبية. بينما يتم النظر إلى الإرشادات العامة حسب المرحلة ، تختلف هذه العوامل باختلاف الأفراد والأورام الفردية.

من المهم أيضًا مراعاة التفضيل الشخصي ، حيث يكون بعض الأشخاص على استعداد لتحمل أي آثار جانبية للحصول على فرصة لتحسين البقاء على قيد الحياة ، ويفضل البعض الآخر التمتع بنوعية حياة أفضل حتى لو كان خطر التكرار أكبر.

اختيار أفضل خيار علاج

يوجد حاليًا جدل حول العلاج المساعد المثالي للأشخاص الذين لديهم طفرة BRAF (BRAF V600E أو BRAF V600K). في الوقت الحالي لدينا فقط دراسات منفصلة تُظهر فعالية كل من العلاج المناعي والعلاج الموجه ، ولكن لا توجد دراسات تقارن الخيارين فيما يتعلق بالفعالية أو الآثار الجانبية. يصعب مقارنة الدراسات الفردية لأن بعض الدراسات شملت أشخاصًا مصابين بالورم الميلاني في المرحلة الثانية والبعض الآخر لم يفعلوا ذلك.

نظرًا لأن العلاج المناعي له استجابة أكثر دواما من العلاج الموجه في المرحلة الرابعة من سرطان الجلد (قد يؤدي العلاج المناعي إلى استمرار السيطرة على الورم حتى بعد إيقافه ، ولكن مع العلاج الموجه ، يتم التحكم في الورم فقط طالما استمر العلاج) بعض الأطباء يفضل العلاج المناعي للمرضى مع أو بدون طفرة BRAF. يجادل آخرون بأن العلاج الموجه قد يعمل بشكل مختلف كعلاج مساعد وتشير بعض الأبحاث إلى أن هذا هو الحال.

معدل التكرار

بالنظر إلى الاستجابة من زاوية أخرى ، ينظر بعض الأطباء في التاريخ الطبيعي للمرض وحقيقة أن العديد من هذه السرطانات تتكرر حتى مع العلاج المساعد. في هذا السيناريو ، جادل البعض بأن العلاج الموجه يُستخدم كعلاج مساعد (لأنه قد يكون علاجيًا كعلاج مساعد ولكنه ليس كعلاج لورم الميلانوما النقيلي).

كيف يؤخذ الدواء

طريقة استخدام الدواء مهمة في بعض الأحيان للأشخاص في اختيار الخيار. يتم تناول Taflinar و Mekinist عن طريق الفم كل يوم ، في حين يتم إعطاء أدوية العلاج المناعي عن طريق الوريد (وتتطلب السفر إلى مركز الحقن) كل أسبوعين إلى أربعة أسابيع.

آثار جانبية

قد يتسامح بعض الأشخاص مع ملف الآثار الجانبية لعلاج واحد على الآخر ، أو يكونون أكثر قلقًا بشأن الآثار الجانبية قصيرة المدى أو طويلة المدى. عادة ما يسبب Opdivo (nivolumab) سمية أقل من Taflinar و Mekinist ، ولكن من المرجح أن يسبب Opdivo سمية دائمة. بشكل عام ، يتوقف حوالي 10٪ من الأشخاص الذين يستخدمون العلاج المناعي أو العلاج الموجه عن تناول الدواء بسبب الآثار الجانبية.

هناك أيضًا اختلافات في التكلفة (والتغطية التأمينية) قد تلعب دورًا في اتخاذ القرار.

كلمة من Verywell

يتغير الطب بسرعة كبيرة ، وعلى الرغم من أنه من المشجع أن هناك الآن العديد من الخيارات لعلاج سرطان الجلد ، هناك أيضًا المزيد من القرارات التي يجب اتخاذها فيما يتعلق بالعلاج. من المهم أن تكون المدافع الخاص بك في رعايتك وأن تطرح الأسئلة. لم يكن الحصول على رأي ثانٍ أكثر أهمية من أي وقت مضى ، ويختار العديد من الأشخاص رؤية الأطباء المتخصصين في سرطان الجلد في أحد أكبر مراكز السرطان المعينة من قبل المعهد الوطني للسرطان.