¿Ha considerado inscribirse en un plan de salud EPO? Si es así, entonces es importante comprender exactamente qué son estos planes y cómo funcionan, para asegurarse de que el plan satisfaga sus necesidades.
¿Qué pasa si ya tiene un seguro médico EPO? Comprender los entresijos de cómo funciona su EPO lo ayudará a usar su plan de salud de manera efectiva y evitar errores costosos.
¿Qué es una EPO (organización de proveedores exclusivos)?
Un tipo de seguro médico de atención administrada, EPO significa organización de proveedores exclusivos. El seguro médico de la EPO obtuvo este nombre porque debe obtener su atención médica exclusivamente de los proveedores de atención médica con los que la EPO tiene contrato, o la EPO no pagará por la atención. Como ocurre con otros planes de salud que requieren que permanezca dentro de sus redes de proveedores, las EPO pagarán la atención fuera de la red en situaciones de emergencia.
Al igual que sus primos, los PPO y los HMO, los planes de salud EPO tienen reglas de contención de costos sobre cómo obtener su atención médica. Si no sigue las reglas de su EPO cuando recibe servicios de atención médica, no pagará la atención.
Las reglas de un plan de salud de la EPO se centran en dos técnicas básicas de contención de costos:
- Para que los servicios estén cubiertos, debe recibir servicios médicos de proveedores de atención médica y hospitales con los que la EPO ha negociado descuentos, aunque hay una excepción para la atención de emergencia.
- Los servicios de atención médica se limitan a cosas que son médicamente necesarias o que hacen que sus costos de atención médica sean más bajos a largo plazo, como la atención preventiva.
¿Cómo funciona el seguro médico EPO?
¿Qué necesita saber sobre el uso de su seguro médico EPO? Asegúrese de leer su póliza de seguro médico con atención. Permanecer dentro de la red y obtener autorizaciones previas cuando sea necesario podría ahorrarle mucho dinero. Veamos los conceptos más importantes para comprender.
Debe utilizar proveedores dentro de la red
Cada EPO tiene una lista de proveedores de atención médica denominada red de proveedores. Esta red ofrece todos los tipos de servicios de atención médica imaginables, incluidos proveedores de atención médica, especialistas, farmacias, hospitales, laboratorios, instalaciones de rayos X, logopedas, oxígeno en el hogar y más.
En un plan de salud EPO, solo puede obtener servicios de atención médica de proveedores dentro de la red. Si recibe atención fuera de la red, la EPO no la pagará; se quedará atascado pagando la factura completa usted mismo. Obtener atención médica accidentalmente fuera de la red puede ser un error muy costoso cuando tiene una EPO.
En última instancia, es su responsabilidad saber qué proveedores están dentro de la red con su EPO. Por ejemplo, no puede asumir que solo porque un laboratorio se encuentra al final del pasillo de la oficina de su proveedor de atención médica de la EPO, está dentro de la red con su EPO. Tienes que comprobarlo. Del mismo modo, no asuma que el centro de diagnóstico por imágenes que le realizó la mamografía el año pasado todavía está dentro de la red con su EPO este año. Las redes de proveedores cambian. Si asume esa suposición y se equivoca, tendrá que pagar la factura completa de la mamografía usted mismo.
Hay tres excepciones al requisito de la red:
- Si la EPO no tiene un proveedor dentro de la red para el servicio especializado que necesita. Si esto le sucede a usted, programe previamente la atención especializada fuera de la red con la EPO. Mantenga su EPO al día.
- Si se encuentra en medio de un curso complejo de tratamiento especializado cuando se convierte en miembro de la EPO y su especialista no forma parte de la EPO. Su EPO decidirá si puede o no finalizar el tratamiento con su proveedor de atención médica actual, caso por caso.
- Para verdaderas emergencias. Si está sufriendo un derrame cerebral, un ataque cardíaco u otra verdadera emergencia, debe acudir a la sala de emergencias más cercana, esté o no dentro de la red con su EPO. Según los términos de la Ley de Atención Médica Asequible, los planes de salud deben cubrir el costo de la atención de emergencia recibida en el centro más cercano fuera de la red como si fuera atención dentro de la red. Sin embargo, si necesita ser admitido en el hospital desde la sala de emergencias, su EPO puede pedirle a la sala de emergencias fuera de la red que lo transfiera a un hospital dentro de la red para su admisión. Y es importante comprender que incluso si su plan de salud cubre la atención de emergencia fuera de la red como si fuera dentro de la red, solo pagarán la cantidad que consideren razonable y habitual. Pero la sala de emergencias fuera de la red y los proveedores de atención médica no tienen contrato con su aseguradora, lo que significa que no están obligados a aceptar el pago de la aseguradora como pago total. Todavía pueden enviar una factura de saldo, a menos que las reglas estatales lo prohíban. Más de la mitad de los estados de EE. UU. Tienen reglas para proteger a los pacientes de la facturación equilibrada en situaciones de emergencia, pero también es importante comprender que las leyes estatales de seguros de salud no se aplican a los planes de salud autoasegurados, que cubren a la mayoría de las personas que tienen un empleador -seguro de salud patrocinado.
Probablemente no tenga que tener un médico de atención primaria
Por lo general, su plan de salud EPO no requerirá que tenga un médico de atención primaria (PCP), aunque obtener un PCP sigue siendo una buena idea.
Pero las "reglas" para la atención primaria (y las remisiones, como se analiza a continuación) en los planes EPO, HMO, PPO y POS han evolucionado un poco con el tiempo y tienden a ser algo fluidas. Este es un ejemplo de un plan EPO, ofrecido en Colorado por Cigna, que requiere que los miembros tengan un PCP.
Entonces, la única "regla" real es que debe prestar mucha atención a los detalles específicos de su propio plan. Es cierto que la mayoría de las EPO no requieren que tenga un PCP. ¡Pero no asuma que el suyo no lo hace!
Es probable que no necesite una remisión para ver a un especialista
La mayoría de las EPO no requieren que obtenga una remisión de un proveedor de atención médica de atención primaria antes de consultar a un especialista. Esto hace que sea más fácil ver a un especialista, ya que usted mismo toma la decisión, pero debe tener mucho cuidado de que solo vea a especialistas que están dentro de la red con su EPO. Una ventaja de tener un PCP es que a menudo están familiarizados con los especialistas de su comunidad, y la mayoría de los especialistas tienen intereses especiales dentro de su especialidad, por ejemplo, algunos oncólogos generales pueden tener un interés especial en el cáncer de mama mientras que otros pueden tener un interés especial. en el cáncer de pulmón.
Y al igual que la "regla" sobre las EPO que no requieren que usted tenga un PCP, las remisiones también pueden ser un área gris. La EPO de Cigna en Colorado que requiere PCP también requiere remisiones para ver a un especialista. Entonces, nuevamente, lo más importante es que esté familiarizado con las reglas que se aplican a su plan específico, o a cualquier plan que esté considerando como alternativa. ¡No asuma nada basándose simplemente en si el plan es una EPO, PPO, POS o HMO!
Se le pedirá que obtenga una autorización previa para servicios costosos
Es probable que su EPO requiera que obtenga permiso para algunos servicios, especialmente aquellos que son más costosos. Si un servicio en particular requiere una autorización previa (autorización previa) y no la recibe, su EPO puede negarse a pagar. Sin embargo, los servicios que requieren autorización son electivos y no servicios de emergencia, por lo que una pequeña demora no pondrá en peligro la vida.
La preautorización ayuda a su EPO a mantener bajos los costos al asegurarse de que realmente necesite los servicios que recibe. En planes como los HMO que requieren que tenga un médico de atención primaria, su PCP es responsable de asegurarse de que realmente necesite los servicios que recibe. Dado que es probable que su EPO no requiera que tenga un PCP, utiliza la autorización previa como un mecanismo para alcanzar el mismo objetivo: la EPO solo paga las cosas que son realmente necesarias por motivos médicos.
Los planes de EPO difieren en cuanto a los tipos de servicios que se deben preautorizar. La mayoría requiere autorización previa para cosas como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, costosos medicamentos recetados, cirugías, hospitalizaciones y equipos médicos como oxígeno en el hogar. Su Resumen de beneficios y cobertura de EPO debe brindarle más información sobre el requisito de autorización previa, pero debe esperar que cualquier servicio costoso deba ser autorizado previamente.
Aunque su proveedor de atención médica puede ofrecerse como voluntario para obtener una autorización previa para usted, en última instancia, es su responsabilidad asegurarse de obtener un servicio con autorización previa antes de recibir la atención médica. Si no lo hace, su EPO tiene derecho a negarse a pagar la atención, incluso si la atención fue médicamente necesaria y la obtuvo de un proveedor de la red.
La autorización previa lleva tiempo. Ocasionalmente, tendrá la autorización incluso antes de salir del consultorio del proveedor de atención médica. Por lo general, demora unos días. En casos graves, o si hay algún problema con la autorización, puede llevar incluso semanas. Consulte nuestros consejos sobre cómo obtener la aprobación de una solicitud de autorización previa.
No tiene que presentar reclamaciones
No tiene que preocuparse por las facturas y los formularios de reclamación cuando tiene un seguro médico EPO, ya que toda su atención se proporciona dentro de la red. Su proveedor de atención médica dentro de la red factura directamente a su plan de salud EPO por la atención que recibe. Solo será responsable de pagar su deducible, copago y coseguro.
Los requisitos de costos compartidos en una EPO son generalmente más bajos de lo que serían en una PPO
El costo compartido es una práctica en la que tanto usted como su compañía de seguros pagan una parte de los servicios. Su parte del costo compartido puede incluir deducibles, copagos y / o coseguro.
No existen reglas estrictas cuando se trata de costos compartidos en los distintos tipos de planes de salud. Algunas EPO tienen un costo compartido alto, mientras que otras tienen un costo compartido bajo. Pero, en general, las EPO tienden a tener un costo compartido más bajo que las PPO. Puede pensar en eso como una compensación por el hecho de que la EPO lo limita a usar solo proveedores médicos dentro de la red, mientras que los PPO cubrirán una parte de sus costos incluso si consulta proveedores fuera de la red. Debido a su costo compartido generalmente más bajo y sus primas bajas, una EPO es a menudo una de las opciones de seguro médico más económicas.
Conclusión sobre el seguro médico EPO
Las EPO tienen algunas características en común con las HMO y algunas características en común con las PPO. Como tal, podría considerar que una EPO es un cruce entre una HMO y una PPO: al igual que una HMO, debe permanecer dentro de la red del plan. Pero al igual que una PPO, por lo general no es necesario que obtenga una remisión de su proveedor de atención médica premium para consultar a un especialista.
A muchas personas les gusta la facilidad de poder programar una cita con un especialista sin consultar a un médico de atención primaria. Al mismo tiempo, esto a veces puede ser un desafío ya que está limitado a ciertos especialistas dentro de su red. Tener una EPO también requiere que se involucre activamente en la planificación de servicios o procedimientos costosos y lo deja a usted principalmente responsable de completar cualquier autorización previa requerida. En general, la combinación de sus primas bajas y su bajo costo compartido hacen que las EPO sean una buena opción para muchas personas. Si le resulta sorprendente comparar diferentes planes, consulte nuestra comparación de HMO, PPO, EPO. y POS