Obamacare es una ley federal, pero también se usa a menudo para referirse al seguro médico de mercado individual obtenido a través de los intercambios. Medicaid es una cobertura de salud administrada por el gobierno que se brinda a personas con ingresos limitados, y la expansión de Medicaid es una piedra angular importante de Obamacare.
Dado que ambos términos involucran la cobertura de salud, la reforma del cuidado de la salud y el gobierno federal de los Estados Unidos, a veces se combinan. Este artículo explicará en qué se diferencian Obamacare y Medicaid, incluido quién brinda la cobertura, quién es elegible, los períodos de inscripción, cómo se comparten los costos y más.
Conceptos básicos de Obamacare / ACA
Técnicamente, Obamacare es solo un apodo para la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Inicialmente fue utilizado en un sentido peyorativo por opositores a la ley, pero el presidente Obama adoptó la terminología en 2012, y desde entonces ha sido utilizado tanto por opositores como por partidarios de la ACA.
Obamacare incluye:
- Todos los cambios regulatorios que se aplican al mercado de seguros de salud individual (tanto dentro como fuera del mercado, todos los nuevos planes médicos importantes cumplen con la ley ACA).
- Cambios que se aplican a los mercados de grupos pequeños y grandes para planes patrocinados por empleadores.
- Expansión de Medicaid, que es una piedra angular de la ACA
- El mandato individual y los mandatos del empleador (los "palos" de la ACA para alentar a las personas a obtener cobertura; ambos todavía están en vigor, pero ya no hay una sanción por incumplimiento del mandato individual a menos que se encuentre en un estado que tenga su propia sanción; todavía existe una sanción federal por incumplimiento del mandato del empleador)
- Los subsidios a las primas y las reducciones de costos compartidos disponibles en el intercambio de seguros médicos en cada estado (las "zanahorias" que hacen que la cobertura y la atención sean más asequibles para las personas que compran su propia cobertura médica).
- Una variedad de otras reformas que se aplican al seguro médico, el acceso a la atención médica y más.
Aunque los legisladores republicanos y la administración Trump presionaron por la derogación de numerosas partes de la ACA a lo largo de 2017, la única parte significativa de la ley que fue derogada fue la sanción por mandato individual. La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos, promulgada en diciembre de 2017, eliminó la sanción por mandato individual (pero no el mandato individual en sí) a partir de enero de 2019.
Algunos de los impuestos de la ACA, incluido el impuesto Cadillac, también se han derogado, y algunas disposiciones, incluido el IPAB y la Ley CLASS, nunca despegaron. Pero en general, la ACA permanece intacta y completamente funcional, más de una década después de su promulgación. Y sus disposiciones de subsidio individual / familiar han sido mejoradas por el Plan de Rescate Estadounidense.
Si bien el término "Obamacare" abarca técnicamente todas las ACA, la gente generalmente lo usa para referirse a los planes de seguro médico del mercado individual que se venden en las bolsas de seguros médicos. Así es como se utilizará en el resto de este artículo, ya que comparamos Obamacare y Medicaid.
La diferencia más importante entre Medicaid y Obamacare es que los planes de salud de Obamacare son ofrecidos por compañías de seguros de salud privadas, mientras que Medicaid es un programa del gobierno (aunque a menudo administrado por compañías de seguros privadas que ofrecen servicios de atención administrada de Medicaid).
Planes privados vs.
Medicaid, el programa de seguro médico del gobierno para residentes de bajos ingresos de los Estados Unidos, es un programa de bienestar social como cupones de alimentos SNAP o Asistencia Temporal para Familias Necesitadas. En 2021, más de 82 millones de estadounidenses estaban recibiendo beneficios de Medicaid, lo que representó un aumento de más de 26 millones de personas, o 44%, desde 2013.
Este aumento ha sido impulsado en gran parte por la expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, pero también por la pérdida generalizada de empleos causada por la pandemia de COVID-19. No se ha permitido a los estados cancelar la inscripción de personas en Medicaid durante el período de emergencia pandémica, aunque se esperan redeterminaciones generalizadas de elegibilidad una vez que finalice el período de emergencia pandémica.
Los planes "Obamacare", obtenidos a través del intercambio de seguros médicos en cada estado, cubren a más de 12 millones de personas y son planes de seguro médico privados. Los ofrecen compañías de seguros de salud como Anthem, Kaiser Permanente, Molina, Cigna y Centene. A nivel nacional, hay cientos de aseguradoras que ofrecen planes en los intercambios, porque son en su mayoría aseguradoras regionales las que solo ofrecen cobertura en uno o unos pocos estados.
Los planes de salud de Obamacare no son administrados por el gobierno, pero deben cumplir con varias regulaciones gubernamentales estatales y federales.
Sin embargo, vale la pena señalar que más de dos tercios de los afiliados a Medicaid en todo el país están en planes de atención administrada de Medicaid, por lo que su seguro es administrado por aseguradoras privadas que también venden seguros comerciales a individuos y empresas. Esos planes brindan beneficios de Medicaid a través de un contrato con los gobiernos estatales.
Esto puede resultar confuso para la gente y se ve agravado por el hecho de que en la mayoría de los estados, el programa Medicaid no tiene "Medicaid" en su nombre (Apple Health en Washington, por ejemplo, y BadgerCare Plus en Wisconsin).
Quién obtiene Medicaid frente a Obamacare
Es más difícil obtener Medicaid que obtener un plan de salud Obamacare.
Quién puede obtener la cobertura de Obamacare
Si es un residente legal de los Estados Unidos, puede comprar un plan de seguro médico privado de Obamacare a través del intercambio de seguro médico ACA de su estado, siempre y cuando no esté inscrito en Medicare.
Elegibilidad para el subsidio: si los ingresos de su hogar se encuentran en el rango elegible para el subsidio y no es elegible para Medicaid, Medicare o un plan patrocinado por el empleador que brinde una cobertura completa y asequible, puede calificar para un subsidio que le ayude a pagar parte de su primas mensuales del seguro médico.
Durante varios años, la elegibilidad para subsidios tuvo un límite de ingresos equivalente al 400% del nivel federal de pobreza. Pero ese límite de ingresos se eliminó para 2021 y 2022, bajo el Plan de Rescate Estadounidense. La Ley Build Back Better, que se está considerando en el Congreso a fines de 2021, ampliaría esa disposición hasta 2025.
Algunos estados también ofrecen sus propios subsidios financiados por el estado, además de los subsidios federales proporcionados por la ACA.
Excepción ampliada de Medicaid: según la ACA, el ingreso de su hogar debe ser al menos el 100% del nivel de pobreza para calificar para un subsidio de prima. Pero los subsidios no están disponibles si es elegible para Medicaid, y en los estados que han expandido Medicaid bajo la ACA, Medicaid está disponible para personas con ingresos de hasta el 138% del nivel de pobreza. Entonces, el umbral más bajo para la elegibilidad para el subsidio de la ACA es el 139% del nivel de pobreza en esos estados. A partir de 2021, Medicaid se ha expandido en 38 estados y DC, por lo que el nivel de elegibilidad más bajo para la elegibilidad del subsidio de prima es el 139% del nivel de pobreza en la mayoría del país.
Quién paga el precio completo: aunque el American Rescue Plan ha eliminado el límite de ingresos para la elegibilidad de subsidio hasta fines de 2022 (y la Ley Build Back Better podría extenderlo hasta 2025), aún es posible ganar demasiado para ser elegible para un subsidio. . Si el costo total del plan de referencia sería menos del 8.5% de los ingresos de su hogar, no es elegible para un subsidio. En ese caso, aún puede comprar un plan Obamacare, pero tendrá que pagar el 100% de la prima mensual usted mismo.
Inmigrantes legales: tenga en cuenta que en todos los estados, los inmigrantes legalmente presentes con ingresos por debajo del nivel de pobreza son elegibles para subsidios de primas si no son elegibles para Medicaid. En la mayoría de los estados, hay un período de espera de Medicaid de cinco años para los inmigrantes recientes, lo que significa que los inmigrantes recientes con bajos ingresos calificarán para subsidios en lugar de Medicaid.
Quién puede obtener cobertura de Medicaid
Los criterios para obtener Medicaid son bastante estrictos y varían de un estado a otro.
Ingresos por debajo del 138% del nivel de pobreza: La intención original de la ACA era que todos los adultos menores de 65 años con ingresos familiares de hasta el 138% del FPL obtuvieran cobertura de Medicaid de forma gratuita. Sin embargo, una decisión de la Corte Suprema hizo opcional que los estados cumplieran con esta parte de la ACA.
Brecha de cobertura: a partir de 2021, hay 12 estados que no han ampliado la cobertura de Medicaid a este grupo. Aproximadamente 2,2 millones de personas en 11 de esos estados se encuentran en lo que se conoce como brecha de cobertura:
- Sus ingresos están por debajo del nivel federal de pobreza y, por lo tanto, son demasiado bajos para los subsidios de Obamacare.
- Pero tampoco son elegibles para Medicaid porque sus estados se han negado a expandir la elegibilidad para Medicaid.
Wisconsin ha logrado evitar una brecha en la cobertura a pesar de no expandir Medicaid. El estado no ha ampliado Medicaid, pero proporciona Medicaid a los residentes con ingresos hasta el nivel de pobreza.
Quién es elegible: Si vive en un estado con cobertura ampliada de Medicaid, es elegible para Medicaid si su ingreso bruto ajustado modificado no supera el 138% del FPL.
Esta cobertura de Medicaid generalmente es gratuita para usted, aunque algunos estados cobran una pequeña prima mensual por la cobertura de personas con ingresos por encima del nivel de pobreza.
Si vive en un estado sin cobertura ampliada de Medicaid, tendrá que cumplir con los criterios de elegibilidad más antiguos y más estrictos. Varían de un estado a otro, pero incluyen:
- Criterios de bajos ingresos
- Que pertenece al menos a un grupo vulnerable (mayores de 65 años, discapacitados, ciegos, niños, mujeres embarazadas y padres o cuidadores adultos de niños pequeños)
Ejemplo
- Hombre de 30 años sin hijos, sin discapacidades que gana $ 10,000 al año
Si califica para Medicaid depende de dónde viva.
Estado con Medicaid ampliado: Elegible debido a criterios de ingresos (menos del 138%
Estado sin Medicaid ampliado: No elegible (en brecha de cobertura) porque no pertenece a un grupo vulnerable. Desafortunadamente, estará en la brecha de cobertura (y por lo tanto no será elegible para Medicaid o un subsidio de prima en el intercambio) porque sus ingresos están por debajo del nivel de pobreza.
Afortunadamente, la Ley Build Back Better cerraría temporalmente la brecha de cobertura si la versión aprobada por la Cámara de Representantes en noviembre de 2021 es aprobada por el Senado. La legislación exige que las personas que no son elegibles para Medicaid dispongan de subsidios completos para las primas, incluso si sus ingresos están por debajo del nivel de pobreza. Esto se aplicaría desde 2022 hasta 2025.
Diferencias del período de inscripción
Si es elegible para Medicaid, puede inscribirse durante todo el año.
Sin embargo, la inscripción en los planes Obamacare solo está disponible:
- Durante el período anual de inscripción abierta O
- Si es elegible para un período de inscripción especial limitado (debido a la pérdida del seguro, cambio de estado civil, nacimiento o adopción de un hijo, etc.)
Si no tiene un evento de vida calificado que desencadene un período de inscripción especial, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta para solicitar un plan Obamacare. Esto es cierto ya sea que se inscriba a través del intercambio o fuera del intercambio; Los principales planes médicos individuales / familiares que se venden fuera del intercambio también cumplen con la ley ACA y tienen los mismos períodos de inscripción limitados.
Cuando comienza la cobertura
Cuando solicita un plan Obamacare durante la inscripción abierta (cada otoño del 1 de noviembre al 15 de enero en la mayoría de los estados), la cobertura no entra en vigencia hasta al menos el 1 de enero del año siguiente (si lo solicita después del 15 de diciembre, es probable que su cobertura entrará en vigor en febrero, o incluso en marzo, según el estado).
Por ejemplo, si se inscribe en un plan Obamacare durante el período de inscripción abierta que comenzó en noviembre de 2021, la cobertura de su plan Obamacare entrará en vigencia el 1 de enero de 2022, el 1 de febrero de 2022 o posiblemente el 1 de marzo (en algunos estados que tienen ventanas de inscripción extendidas). Su fecha de vigencia puede ser diferente si presenta la solicitud debido a un evento que califica, como el nacimiento de un hijo.
Sin embargo, cuando lo aceptan en el programa de Medicaid, no hay período de espera. La cobertura entra en vigencia de inmediato.
Diferencias de cobertura retroactiva
Los planes de seguro vendidos a través de Obamacare generalmente nunca son retroactivos, lo que significa que no puede obtener cobertura para nada antes de la fecha de inicio de su seguro (hay algunas excepciones, incluida la cobertura para un recién nacido o un niño recién adoptado, y los intercambios estatales también pueden ofrecer fechas de cobertura retroactiva durante períodos de inscripción especiales, como hizo Maryland durante su período de inscripción especial relacionado con COVID).
Pero según las circunstancias y el lugar donde viva, la cobertura de Medicaid puede ser retroactiva.
Por ejemplo, si tiene cinco meses de embarazo cuando solicita y recibe la cobertura de Medicaid, Medicaid puede pagar la atención prenatal que recibió durante los primeros cuatro meses de su embarazo, incluso antes de que solicitara.
La administración Trump aprobó solicitudes de exención de algunos estados que querían terminar con la cobertura retroactiva de Medicaid, pero la mayoría de los estados aún ofrecen cobertura retroactiva de Medicaid.
Sin cobertura retroactiva, Medicaid se vuelve un poco más similar al seguro médico privado en términos de cuándo puede entrar en vigencia la cobertura. Sin embargo, la cobertura generalmente entra en vigencia el primer día del mes durante el cual solicitó, a diferencia del primer día del mes siguiente, por lo que la cobertura aún puede ser retroactiva por algunas semanas, dependiendo de su fecha de inscripción.
Diferencias de costos compartidos
En la mayoría de los casos, Medicaid no requiere mucho en forma de copagos, coseguro o deducibles.
Dado que Medicaid está destinado a personas con ingresos muy bajos, cualquier otra cosa que no sean pequeñas cantidades simbólicas de participación en los costos sería inasequible para los beneficiarios de Medicaid y presentaría una barrera potencial para la atención.
Por otro lado, los planes de salud de Obamacare a menudo vienen con deducibles, copagos y coseguros sustanciales.
Dado que un deducible de varios miles de dólares puede ser difícil de pagar para las personas con ingresos modestos, hay disponible un subsidio de costo compartido para disminuir esos gastos si gana menos del 250% del FPL.
Si gana más del 250% del FPL, es responsable del monto total de cualquier costo compartido requerido por su plan de salud de Obamacare. Incluso si gana menos que eso, debe seleccionar un plan de nivel plateado para recibir los beneficios de reducción de costos compartidos.
Combinación de cobertura con Medicare
Es perfectamente legal y beneficioso tener cobertura de Medicare y Medicaid al mismo tiempo si es elegible para ambos. De hecho, hay incluso un nombre para las personas que tienen ambos: doble elegibilidad.
Sin embargo, generalmente no hay ningún beneficio en tener un plan de seguro médico Obamacare y Medicare.
Es ilegal que una aseguradora privada le venda un plan de mercado individual después de que esté inscrito en Medicare, pero es legal vender un plan de mercado individual (en bolsa o fuera de bolsa) a alguien que es elegible para Medicare pero no está inscrito.
Además, una aseguradora no puede obligarlo a renunciar a un plan de Obamacare que ya tiene cuando sea elegible para
Sin embargo, en ese caso, perderá cualquier subsidio de prima que esté recibiendo una vez que sea elegible para Medicare (suponiendo que sea elegible para la Parte A de Medicare sin prima, que suele ser el caso), y no hay coordinación de beneficios entre Medicare y el mercado individual.
Por lo general, se recomienda que abandone la cobertura individual de Obamacare una vez que sea elegible para Medicare. Este proceso no es automático; debe iniciar la cancelación de su plan Obamacare usted mismo y coordinarlo con el inicio de su cobertura de Medicare.
Esto es cierto ya sea que se inscriba en las Partes A y B de Medicare original o en un plan Medicare Advantage (Parte C).
Decir la diferencia
Cuando se trata de Medicaid y Obamacare, comprender quién proporciona su cobertura médica puede resultar confuso, especialmente en determinadas circunstancias.
Solicite ACA, obtenga Medicaid
Es posible que no sepa que es elegible para Medicaid hasta que complete una solicitud de seguro médico a través del intercambio de seguro médico creado por la ACA en su estado.
Si el intercambio determina que usted califica para Medicaid, enviará esa información a la oficina estatal de Medicaid, que inicia la solicitud de Medicaid.
Dado que envió su solicitud inicial de seguro médico a un intercambio de seguros médicos de Obamacare, podría sorprenderle que termine recibiendo Medicaid en lugar de un plan privado de Obamacare. Sin embargo, esta es una parte normal del proceso.
Medicaid a través de empresas privadas
Aunque Medicaid es un programa del gobierno, en la mayoría de los estados, los servicios de Medicaid para la mayoría de los afiliados se brindan a través de una compañía de seguros de salud privada.
Si recibe una tarjeta de identificación de Medicaid de UnitedHealthcare, Humana, Kaiser o Blue Cross, podría asumir erróneamente que está recibiendo un seguro médico privado de Obamacare, cuando en realidad es solo la compañía con la que su estado ha contratado para brindar beneficios de Medicaid.
Aunque una empresa privada administra la cobertura de Medicaid, los beneficios en sí siguen siendo Medicaid y el dinero para pagar esos beneficios proviene en última instancia de los fondos de los contribuyentes federales y estatales.
Diferencias sutiles
La mayoría de las personas que compran un seguro médico de Obamacare reciben ayuda para pagarlo en forma de subsidios del gobierno federal, por lo que puede resultar confuso saber cómo el seguro médico privado subsidiado por el gobierno (Obamacare) es realmente tan diferente del Medicaid financiado por el gobierno. .
Resumen
Obamacare es solo otra palabra para la ACA, pero a menudo se usa para describir los planes de seguro médico privado que la gente compra a través del intercambio de seguro médico de cada estado.
Medicaid es un programa administrado por el gobierno para estadounidenses de bajos ingresos, y la expansión de los criterios de elegibilidad de Medicaid fue una piedra angular de la ACA.
La inscripción en Medicaid ha aumentado considerablemente como resultado de la ACA, y las personas que se inscriban en la cobertura a través del intercambio serán dirigidas a Medicaid o a un plan privado, según sus ingresos. Aunque Medicaid es un programa administrado por el gobierno, generalmente lo administran compañías de seguros privadas.
Una palabra de Googlawi
Si tiene preguntas sobre quién proporciona su cobertura médica y por qué, o sobre aspectos particulares de su cobertura, busque la información de contacto en su tarjeta de seguro o en la documentación. La agencia o empresa debería poder proporcionarle la información que necesita.