Medicaid es financiado conjuntamente por los gobiernos federal y estatal para brindar asistencia a personas y familias de bajos ingresos que carecen de seguro médico y para quienes la atención médica sería una carga financiera significativa.
Medicaid es administrado por cada estado individual. Las pautas federales establecen varios requisitos mínimos, pero varias reglas de elegibilidad difieren de un estado a otro.
Una exención de Medicaid permite que un estado pruebe y desarrolle enfoques para Medicaid que difieran del programa federal estándar. Estos programas pueden tener requisitos de elegibilidad únicos o los programas pueden operar como organizaciones de atención administrada. Por ejemplo, los programas de Medicaid pueden diseñarse para poblaciones específicas que lo necesiten, como los ancianos o las mujeres embarazadas.
En los Estados Unidos, Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (CHIP) brindan cobertura a más de 80 millones de personas, lo que representa casi una cuarta parte de la población estadounidense.
Aunque todos los estados aceptan actualmente algunos fondos de Medicaid y tienen sus propios programas de Medicaid, esos programas varían. Además de poder solicitar exenciones de Medicaid, los estados también pueden "optar por no aceptar" nuevos fondos y requisitos de Medicaid.
Las exenciones también se pueden aplicar al CHIP, que proporciona fondos federales para igualar los fondos estatales utilizados para cubrir a los niños sin seguro en familias que tienen ingresos que son bastante bajos pero no lo suficientemente bajos para la elegibilidad de Medicaid (la elegibilidad de CHIP varía considerablemente de un estado a otro, pero se extiende a hogares con ingresos de al menos 200% del nivel de pobreza en casi todos los estados; en Nueva York, los niños son elegibles para CHIP con ingresos familiares de hasta 400% del nivel de pobreza).
Exenciones de Medicaid
Las exenciones de Medicaid pueden tener una variedad de nombres. Estos nombres incluyen exenciones 1115 (autorizadas por la Sección 1115 de la Ley del Seguro Social), exenciones 1915 (autorizadas por la Sección 1915 de la Ley del Seguro Social), servicios de exención, programas de exenciones, exenciones de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS), así como nombres únicos para estados específicos.
Hay varios tipos de exenciones de Medicaid, aunque están bajo la autoridad de las Secciones 1115 y 1915 de la Ley del Seguro Social:
- Las exenciones de la Sección 1115 permiten proyectos de investigación y demostración diseñados para probar temporalmente opciones de cobertura o elegibilidad ampliadas, así como métodos para financiar y brindar Medicaid. Las exenciones de la Sección 1115 esencialmente permiten programas "piloto" o "de demostración" que se espera que mejoren o promuevan la cobertura y la eficiencia.Con la expansión de Medicaid bajo la Ley de Atención Médica Asequible, las exenciones 1115 se han vuelto cada vez más populares a medida que los estados buscan formas únicas de implementar la expansión de Medicaid y utilizan los fondos federales adicionales que han llegado a los estados para ampliar el acceso a la cobertura. La Kaiser Family Foundation rastrea las exenciones 1115 aprobadas y pendientes y sus propósitos por estado; esta información está disponible públicamente en línea.Para ser aprobada, una propuesta de exención de la Sección 1115 tiene que ser presupuestariamente neutral para el gobierno federal (es decir, el gobierno federal no puede gastar más con la exención vigente de lo que gastaría sin ella).A partir de 2018, la administración Trump aprobó los requisitos laborales de Medicaid para varios estados a través del proceso de exención 1115. Los requisitos de trabajo enfrentaron numerosos desafíos legales y operativos. Algunos fueron revocados por los tribunales y la pandemia de COVID hizo que los requisitos laborales fueran prácticamente inviables. Se proporcionaron fondos federales adicionales de Medicaid a los estados durante la pandemia de COVID, pero solo con la condición de que nadie fuera dado de baja de Medicaid durante la pandemia. Y a principios de 2021, la administración de Biden notificó a los estados que se estaban reconsiderando los requisitos laborales aprobados por Medicaid; la autorización de varios había sido revocada a mediados de 2021.
- Las exenciones de la Sección 1915 (b) permiten a los estados desarrollar planes de atención administrada de Medicaid. Las agencias estatales de Medicaid pueden contratar organizaciones de atención administrada (MCO) para ayudar a administrar la calidad, la utilización y los costos, al mismo tiempo que trabajan para mejorar el desempeño del plan y los resultados de los pacientes. Las MCO brindan servicios de atención médica a los beneficiarios de Medicaid y reciben el pago por estos servicios del fondo estatal de Medicaid. A partir de 2018, el 69% de todos los beneficiarios de Medicaid en todo el país estaban inscritos en MCO.
- Las exenciones de la Sección 1915 (c) de Servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) permiten a los beneficiarios recibir beneficios de atención médica a largo plazo en el hogar o en entornos comunitarios fuera de entornos institucionales, como hogares de ancianos. Las tribus nativas americanas pueden contratar a los estados para administrar las exenciones 1915 (c) a través de los servicios de salud para indígenas. Dentro del ámbito de HCBS, los estados también pueden proponer exenciones 1915 (i), 1915 (j) y 1915 (k), todas las cuales brindan flexibilidad adicional para brindar HCBS a los residentes elegibles.
- Las exenciones combinadas o concurrentes de la Sección 1915 (b) y 1915 (c) permiten que un estado proporcione los servicios identificados en la Sección 1915 (c) mediante la contratación de organizaciones de atención administrada definidas en la Sección 1915 (b). Las organizaciones de atención administrada contratadas brindan servicios de atención médica domiciliaria y comunitaria.
Proceso de aprobación de reglas y exenciones
Cada tipo de exención de Medicaid tiene varias reglas que se aplican. Las propuestas de exenciones estatales son evaluadas y aprobadas / pendientes (o rechazadas) caso por caso.
Las exenciones de la Sección 1115 se han aprobado históricamente por hasta cinco años inicialmente, con renovaciones de tres años. Pero la nueva guía emitida en 2017 permite extensiones de exención de diez años en algunas circunstancias, y algunas de ellas se han otorgado.
Las exenciones de la Sección 1915 solían aprobarse por períodos de dos años, pero en algunas circunstancias, también pueden aprobarse por cinco años.
¿Qué es la atención institucional y los servicios basados en el hogar y la comunidad?
Para las personas que requieren atención a largo plazo, como los ancianos, Medicaid ayuda a pagar esta atención en instituciones, como hogares de ancianos. Sin embargo, es posible que esto no siempre sea posible o útil para el beneficiario. Las exenciones de servicios basados en el hogar y la comunidad de la Sección 1915 (c) de Medicaid brindan servicios a quienes no viven en hogares de ancianos.
En cambio, los beneficiarios pueden residir en sus propios hogares, o pueden vivir con miembros de la familia u otros cuidadores, o en residencias y comunidades especiales de vida asistida o para personas mayores que no sean sus propios hogares u hogares de ancianos.
"Exclusión voluntaria" de Medicaid
Además de las exenciones para crear programas únicos de Medicaid, los estados también pueden optar por "excluirse" de ciertos fondos de Medicaid pero aún retener los fondos establecidos previamente.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) proporciona fondos para la expansión de Medicaid para familias de bajos ingresos, y los legisladores tenían la intención de hacer que la aceptación de esos fondos fuera obligatoria, y los estados no podrían retener su financiamiento federal existente de Medicaid si no aceptaban la expansión de Medicaid. fondos.
Pero la Corte Suprema dictaminó en 2012 que los estados no podían estar obligados a aceptar los nuevos fondos (y, a su vez, cubrir la parte estatal del costo de la expansión de Medicaid). Este fallo también significa que los estados no pierden sus fondos de Medicaid existentes si rechazan los fondos de expansión de Medicaid.
Como resultado, hay 13 estados que no han expandido Medicaid, pero que continúan recibiendo su financiamiento federal de Medicaid anterior a la ACA. Estos estados no han tenido que utilizar una exención para hacer esto; simplemente no han cambiado sus pautas de elegibilidad de Medicaid y no han aceptado los fondos federales que recibirían si expandieran Medicaid.
Sin embargo, varios estados han optado por usar exenciones 1115 para expandir sus programas de Medicaid de una manera que difiere un poco de las pautas de expansión descritas en la ACA.
Por ejemplo, Arkansas usa los fondos de expansión de Medicaid para comprar planes privados en el intercambio estatal de seguros de salud para la población de expansión de Medicaid, y el estado obtuvo una exención 1115 para permitir esto.
Las primas mensuales para algunos afiliados a la expansión de Medicaid es otra disposición que varios estados han implementado bajo las exenciones 1115. Como se señaló anteriormente, varios estados buscaron la aprobación federal (y varios la recibieron) para 1115 exenciones que implementaron los requisitos laborales de Medicaid para su población de expansión de Medicaid. Pero no había requisitos laborales vigentes a mediados de 2020, y la administración de Biden está en proceso de revocar oficialmente la autorización para los requisitos laborales de Medicaid.