Неправильное использование термина «рак» имеет трагические последствия. Настоящие раковые заболевания требуют действий, агрессивного медицинского вмешательства с целью спасения жизни. Но подумайте о том, какой ущерб может причинить сообщение кому-то о своем заболевании раком, хотя это неправда. Это ужасное бедствие случается с 100 000 мужчин каждый год в Соединенных Штатах среди мужчин, которые проходят биопсию иглой и получают информацию о том, что у них рак простаты 6 степени по шкале Глисона. Но представьте себе последствия: что, если разновидность рака простаты по шкале Глисона 6 это не совсем рак?
Рак по Глисону 6?
Решение классифицировать Глисон 6 как рак было принято еще в 1960-х годах; тогда врачи считали, что под микроскопом клетки выглядят злокачественными. Сейчас зарождающаяся реальность такова, что 6-й класс на самом деле не является раком1. Однако изменить представление о том, что с 1960-х годов называют раком, было трудно. Многие врачи, работающие в сфере лечения простаты, продолжают рекомендовать радикальное лечение Глисона 6.
7 класс и выше - настоящий рак
Отчасти путаница связана с очевидным фактом, что существуют и другие степени рака простаты (по шкале Глисона 7 и выше), которые иногда приводят к летальному исходу. приводят к смерти около 30 000 мужчин ежегодно.
Проблема заключалась в отсутствии тщательных научных исследований, направленных на то, чтобы точно связать исходную оценку Глисона, определенную во время постановки диагноза, со смертью от рака, которая часто наступает более десяти лет спустя. Из-за незнания того, что проблема вообще существует, проводились длительные задержки в проведении необходимых исследований.
Эта задержка также частично связана с медленным ростом рака простаты. Даже подгруппа мужчин, умирающих от рака простаты, обычно живет с ним от десяти до двадцати лет, прежде чем погибнет3. С таким большим промежутком времени между постановкой диагноза и смертью исследователи не искали подтипа рака простаты, который бы не умер. вызвать смерть. Поэтому результаты таких исследований становятся доступны только сейчас.
Что на самом деле означает слово «рак»?
Поскольку мы пытаемся провести точное различие между типами рака простаты по шкале Глисона 6 и более высокими, давайте проясним, что на самом деле означает слово «рак»: человеческие клетки, способные к метастазам, являются злокачественными. Раковые клетки, способные распространяться за пределы простаты в другой орган, являются метастатическими. Как только метастатические клетки попадают в другой орган, они начинают размножаться и превращаться в опухоли4. Когда эти опухоли достигают определенного размера, они начинают нарушать работу этого органа. При серьезном нарушении функции органа процесс становится фатальным.
Характеристики различных
Раковые опухоли классифицируются по месту их происхождения, размеру опухоли и их степени. Например, рак легких, головного мозга и простаты ведет себя по-разному просто потому, что происходит из разных органов. Независимо от того, о каком органе идет речь, чем больше опухоль, тем опаснее она может
Опухоли большего размера более опасны, потому что они с большей вероятностью содержат элементы более высокого класса. Агрессивные опухоли имеют отличительные характеристики, которые можно визуально отличить от опухолевых клеток низкой степени злокачественности. Эту услугу выполняет обученный врач, называемый патологом.
Оценка - это экспертный визуальный анализ появления раковых клеток под микроскопом. Градацию можно использовать для прогнозирования вероятности будущих метастазов. В наши дни точность определения оценок еще больше повышается за счет использования генетических тестов, которые проверяют определенные гены, которые, как известно, связаны с более агрессивным поведением.
Эволюция современных представлений о раке простаты
До того, как в начале 1990-х годов стали распространены скрининг на ПСА и пункционная биопсия, рак простаты часто диагностировался после метастазирования. Метастатический рак простаты бесспорно опасен и смертельно опасен. В течение многих лет ухода за мужчинами с метастатическим раком простаты врачи выработали защитный настрой: широко распространенное и всеобъемлющее беспокойство по поводу серьезности рака простаты. Естественно, это беспокойство распространилось и на их отношение к раку простаты на ранней стадии, когда он стал обычным явлением из-за все более широкого использования скрининга на уровень ПСА и пункционной биопсии. Таким образом, в течение многих лет врачи ошибочно полагали, что любой рак простаты на ранних стадиях станет метастатическим, если его не лечить.
Как мы можем узнать, что подтип рака простаты по шкале Глисона 6 не распространяется?
Исследования, оценивающие отдаленные результаты у мужчин с чистым Gleason 6, наконец, завершены. Эти исследования должны были проводиться у хирургических пациентов, потому что хирургическое удаление простаты позволяет провести тщательную микроскопическую оценку всей железы. Хирургическое вмешательство - единственный способ подтвердить, что исходная пункционная биопсия, показывающая 6-ю степень, была точной и что область более высокого уровня заболевания не была пропущена.
Удаление всей простаты, чтобы ее мог тщательно изучить патолог, - единственный способ убедиться, что 100 процентов рака простаты действительно относится к 6-й степени. Сейчас проведено несколько крупных ретроспективных хирургических исследований с участием тысяч мужчин, за которыми наблюдали более 10 лет. послеоперационный период, были завершены. Постоянно обнаруживается, что 6 класс не дает метастазов.
Врачи сделали большую ошибку?
Рак простаты диагностируют по странной и уникальной методике. Двенадцать произвольно направленных биопсий иглы вводятся через стенку прямой кишки в простату без каких-либо попыток нацелить на конкретную аномалию. Этот странный процесс сработал достаточно хорошо, потому что простата - это относительно небольшая железа, размером с грецкий орех. Недостатком является то, что, поскольку уколы являются случайными, они могут пропустить рак простаты более высокой степени (Gleason 7 или выше).
Рак простаты часто бывает мультифокальным; это означает, что опухоли могут располагаться более чем в одном отделе предстательной железы. Эти разные опухоли могут быть разных степеней. Одна область может быть Глисоном 6, а другая - Глисоном 8. Следовательно, когда иглы случайно втыкаются в железу, биопсия может обнаружить только Глисон 6, когда на самом деле также присутствует Глисон 8. Исследования, проведенные на сегодняшний день, показывают, что примерно у одного из трех мужчин, прошедших хорошо выполненную 12-ядерную случайную игольную биопсию, показывающую, что по Глисону 6 на самом деле не обнаружено более серьезное заболевание в другом месте простаты.
Опираясь только на эту технику случайной биопсии, врачей потенциально можно обмануть, поверив, что у пациента только показатель Глисона 6, хотя в некоторых случаях оценка на самом деле выше. Это изначальный источник ложного убеждения, что Глисон 6 может давать метастазы. Мужчины с диагнозом «Глисон 6», прошедшие курс лечения, а затем перенесшие рецидив рака, заставили врачей поверить в то, что сами раковые клетки Глисона 6 дали метастазы. Теперь мы знаем, что рецидивы, которые, как предполагалось, произошли от Глисона 6, на самом деле происходили только у мужчин с раком простаты 7 или выше по шкале Глисона, который был скрыт в другой области простаты и не был обнаружен при первоначальной биопсии простаты. .
Традиционные способы компенсации неточности биопсии
Чтобы свести к минимуму смертность от рака простаты, стандартным подходом было рекомендовать всем радикальное хирургическое вмешательство или лучевую терапию на всякий случай. Лечение каждого полностью исключает возможность недиагностированного тяжелого заболевания и устраняет медицинскую ответственность врачей в случае рецидива в будущем. К сожалению, за последние 20 лет эта агрессивная политика привела к ненужному лечению более чем у двух миллионов мужчин, и это лечение может вызвать импотенцию и недержание мочи.
Теперь, когда врачи осознают недостатки рекомендации лечения для всех, все большее распространение получает другой вариант, называемый активным наблюдением1. За последние 10 лет активное наблюдение становится все более и более приемлемым методом лечения отдельных мужчин с раком простаты по шкале Глисона 6. Активное наблюдение одобрено Национальной сетью комплексной помощи (NCCN), Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Американской ассоциацией урологов (AUA) в качестве стандартного способа лечения Gleason 6.
За мужчинами, которым изначально поставлен диагноз «6 степень», пристально наблюдают с частой проверкой уровня их ПСА. Они также проходят периодическую 12-ядерную игольную биопсию каждые несколько лет, чтобы попытаться обнаружить любое серьезное заболевание, которое могло быть пропущено при первоначальной биопсии. Политика тестирования ПСА и периодической биопсии, безусловно, непривлекательна, но радикальное лечение с помощью хирургии или лучевой терапии имеет еще худшие эффекты6. Однако совсем недавно стали доступны новые методы сканирования, которые обеспечивают альтернативу случайной биопсии.
МРТ и биопсия
Биопсия неприятна и иногда вызывает опасные для жизни инфекции или кровотечение. Хотя случайная биопсия считается золотым стандартом диагностики рака простаты, как она соотносится с современной визуализацией с помощью многопараметрической МРТ?
Этот вопрос был тщательно проверен в большом исследовании с участием 600 мужчин с высоким уровнем ПСА, которые вызвались пройти многопараметрическую МРТ, случайную биопсию и биопсию с насыщением, чтобы проверить, какой подход был наиболее точным (биопсия насыщения включает более 30 игл в простаты под анестезией и является наиболее точным способом диагностики рака простаты) .7 По сравнению с сатурационной биопсией, случайная биопсия выявила 75 процентов мужчин, у которых было заболевание более высокой степени. Многопараметрическая МРТ выявила 90% мужчин с клинически значимым раком простаты.
Это исследование убедительно доказало, что хорошо выполненная многопараметрическая МРТ значительно точнее случайной биопсии. К сожалению, большинство урологов, врачей, на которых возложена ответственность за наблюдение за кандидатами на активное наблюдение, все еще обучены только методу случайной биопсии для определения стадии и мониторинга рака простаты.
Заключение
Мужчины с Глисоном 6 не болеют раком в полном смысле этого слова. Риска метастазирования отсутствует. До недавнего времени основным недостатком активного наблюдения была необходимость периодически повторять случайную биопсию. Появление многопараметрической МРТ кажется гораздо более совершенной альтернативой. В наши дни мужчина с диагнозом Глисон 6 имеет возможность начать программу наблюдения без необходимости в периодической биопсии с 12 иглами.