كيف يعمل التأمين الصحي عندما تعيش في دول متعددة

قد تجد نفسك بحاجة إلى أكثر من سياسة واحدة

ديفيد ساكس / جيتي إيماجيس

• التأمين الصحي الفردي

• ميديكير

• ميزة ميديكير

• ميديكيد

• تأمين السفر

إذا كنت تعيش في أكثر من مكان ، فكيف تعمل تغطية تأمينك الصحي؟ هذا سؤال قد لا تفكر فيه حتى تفكر في إمكانية امتلاك منازل في ولايات متعددة ، لكن الأمر يستحق التفكير فيه مسبقًا ، حيث يمكن أن يكون معقدًا.

إذا كان لديك تأمين صحي برعاية صاحب العمل وعليك التنقل ذهابًا وإيابًا بين موقعين أو أكثر بسبب وظيفتك ، فمن المحتمل أن يكون صاحب العمل قد عمل بالفعل على التفاصيل.

إذا كان لديهم موظفين في هذه الحالة ، فمن المحتمل أن يكون لديهم خطة مع شبكة وطنية وتغطية في جميع المناطق التي يعيش ويعمل فيها موظفوهم.

ولكن ماذا لو اشتريت تأمينًا صحيًا خاصًا بك أو كنت مشمولاً ببرنامج Medicare أو Medicaid؟ تختلف التفاصيل اعتمادًا على التغطية التي لديك والمكان الذي تعيش فيه.

إن امتلاك منازل في ولايتين لا يقتصر فقط على المتقاعدين الباحثين عن طقس جميل. ويشمل أيضًا طلاب الجامعات الذين يقضون العام الدراسي في ولاية مختلفة ، والأشخاص الذين ينتقلون على أساس موسمي للعمل ، ومجموعة متنوعة من المواقف الأخرى.

التأمين الصحي الفردي

التأمين الصحي الفردي هو التغطية التي تشتريها بنفسك ، إما من خلال تبادل التأمين الصحي أو مباشرة من شركة التأمين.

يتمتع ما يقرب من 11 مليون أمريكي بتغطية سوق فردية من خلال البورصات ، 1 وبضعة ملايين لديهم تغطية سوق فردية تم شراؤها خارج البورصات .2

على الرغم من أن قانون الرعاية الميسرة أضاف العديد من اللوائح الفيدرالية التي تنطبق على تغطية السوق الفردية على الصعيد الوطني ، يتم أيضًا تنظيم الخطط على مستوى الولاية ، وتختلف الخطط المعروضة للبيع على نطاق واسع من ولاية إلى أخرى.

أنواع الخطط

في السنوات القليلة الماضية ، مالت شركات التأمين في السوق الفردية إلى الابتعاد عن خطط منظمة المزود المفضل (خطط PPO) ، وبدأت في تقديم خطط منظمة صيانة الصحة (HMOs) وخطط منظمة المزود الحصري (EPOs).

باختصار ، لا تغطي صناديق المرضى و EPOs الرعاية غير الطارئة خارج الشبكة ، بينما تفعل PPOs. على الرغم من أنه لا تزال هناك خطط PPO متوفرة في الأسواق الفردية في بعض الولايات ، إلا أن هناك ولايات أخرى لم يعد فيها أي خطط سوق فردية متاحة مع تغطية خارج الشبكة.

تميل شبكات خطط السوق الفردية إلى أن تكون محلية إلى حد ما ، ونادرًا ما تمتد إلى ولايات أخرى ما لم تكن هناك منطقة حضرية كبرى تمتد بين ولايتين.

إذن ماذا يعني ذلك إذا اشتريت تأمينًا صحيًا خاصًا بك وتعيش في أكثر من ولاية؟ في عام 2016 ، أصدرت الحكومة الفيدرالية سلسلة من الأسئلة الشائعة حول الإقامة والتنقلات الدائمة ، 4 وتناولوا سيناريو الشخص الذي ينتقل بين المنازل في أكثر من ولاية واحدة خلال العام (انظر الأسئلة الشائعة رقم 11).

قواعد الإقامة

إذا كنت تعيش بشكل أساسي في ولاية واحدة وتسافر فقط إلى المنزل (المنازل) الأخرى "لفترة قصيرة" ، فهذا يعتبر في الأساس مجرد إجازة ، وتستمر إقامتك على أساس منزلك الأساسي. ولكن ما الذي يشكل "مدة قصيرة"؟

توضح الإرشادات أيضًا أنه إذا كان لديك منزل ثان قضيت فيه "موسمًا كاملاً أو فترة زمنية طويلة أخرى" ، فيمكنك اختيار إثبات الإقامة في تلك الولاية.

إذا قسمت وقتك بين منزلك الصيفي ومنزلك الشتوي ، فلديك خيار إنشاء إقامة في أي من الولايتين أو في كلتيهما.

قد يجد المتقاعدون الأوائل الذين لم يكونوا مؤهلين بعد للحصول على الرعاية الطبية ، والذين اختاروا أسلوب حياة الطيور الثلجية (الانتقال إلى المناخات الأكثر دفئًا خلال الأشهر الباردة) ، أنفسهم مضطرين إلى شراء تأمين صحي فردي مع هذا الموقف بالضبط.

في حين أنه من الجيد أن تتمتع بالمرونة لإنشاء إقامة وشراء تأمين في أي من الدولتين أو كلتيهما ، إلا أن هناك بعض النقاط التي يجب وضعها في الاعتبار.

نصائح للعيش في دولتين

إذا اخترت شراء خطة في ولاية واحدة والاحتفاظ بها طوال العام ، فقد لا يكون لديك تغطية لأي شيء بخلاف رعاية الطوارئ عندما تعيش في الولاية الثانية.

إذا كانت الخطة تحتوي على شبكة تقتصر على مقدمي الخدمة داخل الولاية (وهذا ينطبق على معظم خطط السوق الفردية) ، فسيتعين عليك العودة إلى منزلك الأول لتلقي الرعاية الطبية داخل الشبكة.

إذا واجهت حالة طبية طارئة في منزلك الثاني ، فستغطي خطتك رعاية الطوارئ الخاصة بك ، ولكن سيكون لدى غرفة الطوارئ والأطباء خارج الشبكة عمومًا خيار موازنة فاتورتك مقابل جزء من فاتورتهم أعلى من " المبلغ المعقول والمعتاد "الذي تدفعه شركة التأمين الخاصة بك .5

قبل اختيار الاعتماد على خطة التأمين الصحي من ولايتك الأصلية أثناء تواجدك في منزلك الثاني ، سترغب في مناقشة التداعيات بعناية مع شركة التأمين الخاصة بك والتأكد من فهمك لجميع الأمور الداخلية والخارجية.

يمكنك بدلاً من ذلك اختيار إنشاء إقامة في كلتا الولايتين وشراء خطة تأمين صحي جديدة في كل مرة تنتقل فيها من منزل إلى آخر.

أوضحت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة (HHS) أن حركتك تعتبر "خطوة دائمة" لأنك تنوي الإقامة في المنطقة على الأقل "لموسم كامل أو لفترة طويلة أخرى".

لذلك ، فأنت مؤهل للحصول على فترة تسجيل خاصة ناتجة عن انتقال دائم ، على افتراض أنك تحافظ على التأمين الصحي على مدار العام (لا تنطبق فترة التسجيل الخاصة بسبب الانتقال الدائم إلا إذا كان لديك بالفعل الحد الأدنى من التغطية الأساسية في السابق الموقع) .6

ومع ذلك ، فإن شراء خطة تأمين صحي جديدة في كل مرة تنتقل فيها بين منازلك يعني أنك ستبدأ من جديد بخصم جديد وأقصى مبلغ من جيبك في كل مرة تنتقل فيها.

تُباع الخطط الصحية للسوق الفردية بخصم في السنة التقويمية وحد أقصى من الجيب ، مما يعني إعادة تعيينها كل عام في 1 يناير.

إذا احتفظت بنفس الخطة من عام إلى آخر ، فسيتعين عليك فقط تلبية الحد الأقصى للخصم والنفقات الخاصة بك مرة واحدة خلال كل سنة تقويمية (على الرغم من أنك إذا تكبدت تكاليف خارج الشبكة ، فسيتم تطبيق هذه التكاليف إما على حد أقصى منفصل خارج الجيب ، قد لا يتم تغطيته أو قد لا يتم تغطيته على الإطلاق ، حسب خطتك).

ولكن ماذا لو كنت تعيش في مكان دافئ من أكتوبر حتى مارس ، ثم عدت إلى موطنك الشمالي من أبريل حتى سبتمبر؟

إذا اخترت شراء خطة جديدة في كل مرة تنتقل فيها ، فمن المحتمل أن تضطر إلى تلبية ثلاثة خصومات وأقصى حد للخصم في أي سنة تقويمية معينة إذا انتهى بك الأمر في حاجة إلى رعاية طبية باهظة الثمن ومستمرة.

سيكون لديك مجموعة واحدة من النفقات الشخصية للخطة التي لديك من أبريل حتى سبتمبر ، وأخرى للخطة التي تشتريها في أكتوبر عندما تصل إلى منزلك الشتوي ، وثالثًا للوقت الذي لديك فيه هذه الخطة من من يناير إلى مارس ، حيث سيتم تجديده وإعادة تعيينه في يناير (للسنة التقويمية الجديدة) على الرغم من شرائه قبل بضعة أشهر فقط.

لذا ، في حين أن خيار شراء خطة جديدة في كل مرة تنتقل فيها يضمن لك إمكانية الوصول إلى الرعاية داخل الشبكة على مدار العام ، فمن المهم أن تفهم أنها قد تصبح باهظة الثمن إذا احتجت إلى رعاية طبية شاملة.

ميديكير

يحظى أسلوب حياة الطيور الثلجية بشعبية بين المتقاعدين ومن السهل معرفة السبب: من لا يريد طقسًا لطيفًا على مدار السنة؟ تجعل منطقة التغطية الوطنية الخاصة بـ Medicares تغطية صحية سلسة أسهل بكثير مما هي عليه بالنسبة للأشخاص الذين ليسوا مؤهلين بعد للحصول على Medicare.

إذا كنت مسجلاً في برنامج Medicare الأصلي (الجزء أ والجزء ب من برنامج Medicare) ، فيكون لديك حق الوصول إلى شبكة مزودي الخدمة على مستوى الدولة.

على الصعيد الوطني ، يشارك معظم الأطباء والمستشفيات في مقدمي الرعاية مع Medicare ، مما يعني أنهم يوافقون على قبول أسعار Medicare .7 تحتاج فقط إلى التأكد من العثور على مقدمي الخدمات الطبية الذين يشاركون مع Medicare في كل منطقة تعيش فيها.

Medigap والجزء د

مكملات Medicare ، المعروفة أيضًا باسم خطط Medigap ، ستلتقط علامة التبويب لبعض أو كل التكاليف من الجيب لتغطية نفقات Medicare ، طالما أنك ترى مقدم الخدمة الذي يقبل Medicare.

تُباع خطط Medigap بناءً على المكان الذي تعيش فيه ، مع وجود شركات تأمين صحي مختلفة تقدم خططًا في ولايات مختلفة. ولكن بمجرد حصولك على التغطية ، يمكنك استخدامها على الصعيد الوطني ، مما يتيح للمستفيدين من برنامج Medicare قدرًا كبيرًا من المرونة ، بما في ذلك خيار العيش في ولاية أخرى لجزء من العام.

ستغطي خطة Medicare الأصلية بالإضافة إلى خطة Medigap معظم التكاليف ، ولكن ليس الأدوية الموصوفة. لذلك ، فأنت بحاجة إلى خطة دواء بوصفة طبية من الجزء د من برنامج ميديكير.

يتم بيعها من قبل شركات التأمين الصحي الخاصة ، وتستند خياراتك إلى موقعك الأساسي (لدى Medicare أداة يمكنك استخدامها لمعرفة خطط الجزء D المتوفرة في منطقتك).

تحتوي خطط الجزء د على شبكات صيدليات ، ومن المهم الانتباه إلى نطاق الشبكة إذا كنت تخطط للعيش في أكثر من منطقة خلال العام. تحتوي بعض خطط الجزء (د) على شبكات على مستوى الدولة ، في حين أن البعض الآخر لديه شبكات محلية أكثر.

حتى إذا كانت خطة الجزء د لديك تحتوي على شبكة صيدليات محدودة ، يمكنك النظر في خيار استخدام خيار صيدلية الطلب بالبريد الخاص بالخطة وإعادة توجيه الأدوية إلى منزلك الثاني.

ميزة ميديكير

في معظم مناطق البلد ، يعد برنامج Medicare Advantage بديلاً للمستفيدين من برنامج Medicare الذين يفضلون تلقي كل تغطية Medicare الخاصة بهم في خطة واحدة ، تقدمها شركة تأمين خاصة.

ومع ذلك ، تحتوي خطط Medicare Advantage على شبكات مزودين محدودة أكثر من شبكة مقدمي الرعاية على الصعيد الوطني الذين يقبلون برنامج Medicare الأصلي.

تستخدم خطط Medicare Advantage الرعاية المدارة ، مما يعني أنها يمكن أن تكون منظمات HMO ، و PPOs ، (وما إلى ذلك) ، ويختلف نطاق الشبكة من خطة إلى أخرى.

إذا كنت مسجلاً في برنامج Medicare Advantage PPO ، فستحصل على بعض التغطية للرعاية خارج الشبكة ، على الرغم من أن تكاليفك قد تكون أعلى بكثير مما ستكون عليه إذا بقيت في الشبكة.

هناك أيضًا بعض خطط Medicare Advantage المصممة خصيصًا للأشخاص الذين يعيشون في أكثر من مكان واحد ، ولكنها غير متوفرة في جميع المناطق.

إذا كان لديك أو تفكر في تغطية Medicare Advantage وكنت تفكر أيضًا في تقسيم وقتك بين المنازل في أكثر من ولاية واحدة ، فستحتاج إلى قراءة التفاصيل الدقيقة بعناية.

تحدث مع شركة تأمين Medicare Advantage لمعرفة كيف ستتم تغطيتك عندما تكون خارج دولتك الأصلية.

ميديكيد

على الرغم من أن برنامج Medicaid متاح في كل ولاية ، إلا أنه يختلف تمامًا عن Medicare. يتم تشغيل Medicare من قبل الحكومة الفيدرالية ، وهذا هو السبب في أن تغطية Medicare الأصلية هي نفسها في كل ولاية وتشمل الوصول إلى مقدمي الخدمات على مستوى البلاد.

من ناحية أخرى ، يتم تشغيل برنامج Medicaid بشكل مشترك من قبل الحكومة الفيدرالية وكل ولاية. لكل ولاية برنامج Medicaid الخاص بها ، لذلك تختلف المزايا والأهلية والوصول إلى المزود من ولاية إلى أخرى

هذا يعني أن برنامج Medicaid لا يغطي بشكل عام سوى الرعاية التي يتم تلقيها في الولاية التي توفر تغطية Medicaid ، على الرغم من وجود بعض الاستثناءات في الحالات التي يكون فيها مقدم الخدمة خارج الولاية أقرب أو منطقة حضرية تمتد بين ولايتين.

رعاية الطوارئ مغطاة خارج الولاية ، تمامًا كما هو الحال مع الخطط الخاصة. لا يتم تغطية الرعاية غير الطارئة بشكل عام خارج الولاية التي توفر تغطية Medicaid

إذا قمت بالانتقال من منزل إلى آخر واستطعت الحصول على الإقامة وفقًا لقواعد الولاية الجديدة ، فيمكنك التقدم بطلب للحصول على تغطية Medicaid في كل مرة تنتقل فيها.

تسري تغطية Medicaid عادةً في بداية الشهر الذي تقدم فيه الطلب ، لذلك يمكنك الحصول على تغطية سلسة إذا تقدمت بطلب في الوقت المناسب (لاحظ أنه لا يمكنك الحصول على تغطية Medicaid في ولايتين في وقت واحد ، لذلك يجب عليك إنهاء تغطيتك في واحدة قبل أن تبدأ التغطية في ولاية أخرى).

ومع ذلك ، من المهم أن تفهم أنه على الرغم من أنك قد تكون مؤهلاً لبرنامج Medicaid في ولاية واحدة ، فإن هذا لا يعني أنك مؤهل في كل ولاية.

دعا قانون الرعاية الميسرة إلى تمديد أهلية Medicaid إلى 138٪ من مستوى الفقر في كل ولاية ، لكن المحكمة العليا قضت بأنه لا يمكن إجبار الدول على توسيع إرشادات الأهلية الخاصة بها ، 13 وقد رفض البعض القيام بذلك .14

في الولايات التي لم توسع برنامج Medicaid ، لا يكون البالغون غير المعوقين وغير المسنين الذين ليس لديهم أطفال قاصرين مؤهلين بشكل عام للحصول على Medicaid على الإطلاق ، بغض النظر عن مستوى دخلهم.

اعتبارًا من خريف عام 2020 ، هناك 14 ولاية لم يتم فيها توسيع أهلية Medicaid. سيسري توسيع برنامج Medicaid في ميزوري وأوكلاهوما بحلول منتصف عام 2021 ، بموجب شروط مبادرات الاقتراع التي أقرها الناخبون في تلك الولايات.

سيؤدي ذلك إلى ترك 12 ولاية بدون توسيع برنامج Medicaid

بالنسبة لكبار السن والأطفال والأشخاص ذوي الإعاقة من ذوي الدخل المنخفض ، هناك تباين أقل من حيث أهلية Medicaid من ولاية إلى أخرى ، لكن قواعد الأهلية لا تزال تختلف. ومع ذلك ، بالنسبة لهؤلاء السكان ، فإن أهلية Medicaid أكثر صرامة من القواعد التي تنطبق على السكان المؤهلين في معظم الولايات بموجب توسيع ACA لـ Medicaid.

إذا كنت مسجلاً في برنامج Medicaid وتفكر في إمكانية العيش بدوام جزئي في ولاية أخرى ، فمن المهم التحدث مع مكاتب Medicare في كلتا الولايتين لمعرفة كيف يمكنك الحفاظ على التغطية المستمرة.

تأمين السفر

إذا كنت ستقضي جزءًا من العام في ولاية أخرى وكنت قلقًا بشأن الحصول على تغطية لأكثر من مجرد حالات طوارئ ، فقد ترغب في التفكير في بوليصة طبية للسفر المحلي أو سياسة سفر دولية ، إذا كنت تعيش في الخارج لجزء من السنة.

هذه الخطط أقل تكلفة من التغطية الطبية الفردية الرئيسية لأنها أكثر محدودية.

عادةً لا تغطي الشروط الموجودة مسبقًا ، وتأتي بسقوف على إجمالي مبلغ المزايا التي ستدفعها الخطة. ومع ذلك ، يمكنهم توفير راحة البال الإضافية حسب الظروف.

إذا اخترت الاحتفاظ بالخطة الطبية الرئيسية الفردية أو خطة Medicare Advantage التي اشتريتها في ولايتك ، فإن استكمالها بسياسة سفر سيوفر حماية إضافية تتجاوز تغطية الطوارئ فقط التي من المحتمل أن تحصل عليها مع التغطية الحالية الخاصة بك دون التبديل إلى سياسة طبية رئيسية جديدة تمامًا في كل مرة تنتقل فيها .16