ما هي جمعية ضمان التأمين الصحي؟

يحمي المؤمن عليهم ومقدمي الخدمات الطبية

فات كاميرا / جيتي إيماجيس

ماذا يحدث لحملة الوثائق ومقدمي الخدمات الطبية عندما تصبح شركة التأمين الصحي معسرة ولا تستطيع دفع المطالبات؟ في معظم الحالات ، يشار إلى جمعية ضمان التأمين الصحي أيضًا باسم خطوات أموال ضمان التأمين الصحي لتوفير درجة معينة من الحماية على الأقل.

كيف تعمل

يتم تنظيم التأمين الصحي على مستوى الولاية ، لذلك يتم تشغيل الجمعيات الضامنة من قبل كل ولاية وتختلف نوعًا ما من دولة إلى أخرى ، ولكن تم تصميمها على غرار القانون النموذجي للجمعية الوطنية لمفوضي التأمين (NAIC) لضمان التأمين على الحياة والتأمين الصحي. 1

القانون النموذجي موجود منذ خمسة عقود وتم تعديله عدة مرات على مر السنين. يمكن للدول تنفيذ فعل النموذج كما هو مكتوب ، لكن معظم الدول أجرت تعديلات خاصة بكل دولة.

طالما استمر حامل الوثيقة في دفع أقساط شهرية عند استحقاقها ، فإن الاتحاد الضامن سيدفع المطالبات للمؤمن عليهم المغطاة للفترة المتبقية من سنة الخطة ، حتى الحدود القصوى التي تحددها الدولة.

في نهاية سنة الخطة ، لن يتم تجديد الوثيقة (لأن شركة التأمين معسرة) وسيتمكن الفرد أو صاحب العمل من التحول إلى خطة مقدمة من شركة تأمين مختلفة.

بدون جمعيات ضامنة ، سيكون المؤمن عليهم ومقدمي الخدمات الطبية عالقين في انتظار اكتمال عملية التصفية ، وتخصيص الأصول إذا كانت متوفرة. قد ينطوي هذا عمومًا على انتظار طويل ، واعتمادًا على الوضع المالي لشركة التأمين ، قد يؤدي أيضًا إلى القليل جدًا من المدفوعات.

تم إنشاء جمعيات ضمان من أجل التخفيف من هذه المشاكل والتأكد من استمرار دفع المطالبات في الوقت المناسب عندما تصبح شركة التأمين معسرة.

كم يغطي

تضع الدول حدودها الخاصة لتغطية ضمان الاتحاد. في معظم الولايات ، تبلغ تكلفة التغطية الطبية الرئيسية 500000 دولار ، على الرغم من أن بعض الولايات تحددها بمبلغ 300000 دولار ، ولا تضع نيوجيرسي حداً أعلى.

بدلاً من ذلك ، ستتبع جمعية الضمان في نيوجيرسي حدود السياسة التي لدى شركة التأمين من شركة التأمين المعسرة الآن ، لكن المدفوعات لمقدمي الخدمات الطبية تقتصر على 80٪ من المزايا التي كان من الممكن أن تدفعها شركة التأمين.

بموجب قانون الرعاية الميسرة ، لا يمكن لخطط التأمين الصحي الطبي الرئيسية فرض حدود قصوى مدى الحياة على المبلغ الذي ستدفعه مقابل المزايا الصحية الأساسية المغطاة. باستثناء خطط السوق الفردية ، لا يمكنهم أيضًا فرض حدود للمزايا السنوية

لذا فإن تغطية اتحاد الضمان بشكل عام ستكون دائمًا أقل من تغطية شركة التأمين المعسرة. أما إذا تجاوزت مطالبات المؤمن له التغطية التي قدمتها جمعية الضمان ، فيسمح للمؤمن له برفع دعوى ضد الأصول المتبقية لشركة التأمين ، والتي سيتم توزيعها أثناء عملية التصفية.

عبر التأمين الصحي والتأمين على الحياة والمعاشات السنوية ، وفرت الجمعيات الضامنة تغطية لأكثر من 2.6 مليون شخص منذ أوائل الثمانينيات ، ودفعت 6.9 مليار دولار من المطالبات 2.

أنواع التأمين الصحي المحمية

توفر صناديق ضمان الدولة تغطية للأشخاص الذين كانت شركة تأمينهم جزءًا من جمعية الضمان ، مما يعني أن شركة التأمين كانت تدفع تقييمًا للمساعدة في تمويل جمعية الضمان. تطلب الدول من شركات التأمين المغطاة المشاركة في الجمعية ؛ انها ليست طوعية.

لكن لدى الدول قواعد مختلفة من حيث مشاركة شركات التأمين. بعض الدول لا تشمل صناديق المرضى كأعضاء في الجمعية الضامنة ، على سبيل المثال

تغطي الجمعيات الضامنة في بعض الولايات ، مثل نيويورك وكنتاكي ، الخطط التي تصدرها شركات التأمين على الحياة فقط ، بما في ذلك الخطط الصحية الصادرة عن شركات التأمين على الحياة وليس الخطط الصحية الصادرة عن شركات التأمين الصحي.

يحاول المشرعون في نيويورك إنشاء جمعية ضمان للتأمين الصحي لعدة سنوات ، لكنهم لم ينجحوا .4 تم تقديم تشريع للقيام بذلك مرة أخرى في نيويورك في عام 2021.

من النادر إلى حد ما أن تصبح شركات التأمين الصحي معسرة ، والشركات التي تفعل ذلك غالبًا ما تكون شركات أصغر حجمًا بها عدد قليل من الأعضاء. ولكن بين عامي 2015 و 2017 ، فشلت معظم CO-OPs التي أنشأتها ACA ، وتصدرت عناوين الصحف في جميع أنحاء البلاد

كانت بعض من CO-OPs في الولايات التي تدخلت فيها رابطة الضمان للمساعدة في تغطية المطالبات غير المسددة ، لكن بعضها لم يكن (وفي بعض الحالات ، كانت CO-OPs قادرة على الوفاء بالتزامات المطالبات بالكامل قبل إنهاء عملياتها) .

في نيويورك وكنتاكي ، على سبيل المثال ، لم يتم تطبيق تغطية اتحاد الضمان ، لأن CO-OPs لم تكن شركات تأمين على الحياة .6 كان هذا جزءًا من الزخم للتشريع الذي نظر فيه المشرعون منذ ذلك الحين في نيويورك في محاولة إنشاء صندوق ضمان لشركات التأمين الصحي بالدولة 4

تتم تغطية غالبية الأشخاص الذين لديهم تغطية صحية برعاية صاحب العمل بموجب خطط التأمين الذاتي .7 وهذا يعني أن أموال صاحب العمل مقابل أموال شركة التأمين الصحي تُستخدم لدفع المطالبات ، على الرغم من أن معظم الشركات المؤمنة ذاتيًا تتعاقد مع شركة تأمين صحي لإدارة خطة.

إذا قام صاحب العمل بالتأمين الذاتي على تغطيتك ثم أصبح صاحب العمل معسراً ، فلن تتمكن جمعية الضمان الحكومية من التدخل ، لأن تغطيتك لم يتم توفيرها من قبل شركة تأمين مرخصة كانت جزءًا من جمعية الضمان.

والخبر السار هو أنه إذا انتهت تغطية صاحب العمل في هذا السيناريو ، فإن فقدان التغطية سيؤدي إلى فترة تسجيل خاصة يمكنك خلالها الاشتراك في تغطية تأمين صحي أخرى. لن يساعد هذا في تغطية المطالبات المعلقة من قبل بدء سريان التأمين الجديد ، ولكنه سيمنعك من الوقوع في تغطية الإعسار لبقية سنة الخطة.

كيف يتم تمويل جمعيات الضمان؟

يتم تمويل جمعيات ضمان التأمين الصحي من خلال تقييمات على جميع شركات التأمين الصحي في الدولة وشركات التأمين على الحياة ، حيث أن الاتحاد الضامن عادة ما يكون للتغطية على الحياة والتغطية الصحية. يحدد قانون نموذج NAIC أن التقييمات يجب ألا تتجاوز 2٪ من عائدات الأقساط ، ولكن يمكن للولايات اختيار تعيين مستويات تقييم أقل.

في معظم الولايات ، يُسمح لشركات التأمين على الحياة والتأمين الصحي بتعويض جزء من التقييم مقابل ضرائب الأقساط التي قد يتعين عليهم دفعها لولا ذلك ، مما يقلل من عبء التقييم.

اعتمادًا على الظروف ، يمكن للجمعيات الضامنة أيضًا استرداد جزء من أصول شركة التأمين المعسرة أثناء عملية التصفية واستخدام هذه الأموال لتغطية التزامات مطالبات شركة التأمين.

كيف أجدها في ولايتي؟

لدى المنظمة الوطنية لجمعيات ضمان الحياة والصحة صفحة ويب حيث يمكنك تحديد ولايتك وتوجيهك إلى موقع الويب الخاص بجمعية الضمان التي تعمل في ولايتك.

ستتمكن من الاطلاع على معلومات حول أنواع التغطية التي تحميها جمعية الضمان ، بالإضافة إلى تفاصيل شركات التأمين التي أصبحت معسرة على مر السنين. لاحظ أن معظم الولايات لديها جمعيات ضمان منفصلة للتغطية على الحياة / الصحة / الأقساط السنوية مقابل تغطية الممتلكات / الحوادث (لأشياء مثل تغطية مالك المنزل والتأمين على السيارات).

يشرف مفوض التأمين في كل ولاية على صناديق ضمان التأمين الصحي ، لذلك يمكنك أيضًا الاتصال بقسم التأمين في ولايتك مع أسئلة حول جمعية الضمان.

لدى المنظمة الوطنية لجمعيات ضمان الحياة والتأمين الصحي صفحة أسئلة وأجوبة تتضمن إجابات على مجموعة متنوعة من الأسئلة الشائعة حول جمعيات الضمان وكيفية عملها.