El uso indebido del término cáncer tiene consecuencias trágicas. Los cánceres reales requieren acción, una intervención médica agresiva con el objetivo de salvar una vida. Pero considere el caos potencial creado al decirle a alguien que tiene cáncer cuando no es cierto. Esta espantosa calamidad les está ocurriendo a 100,000 hombres cada año en los Estados Unidos en hombres que se someten a una biopsia con aguja y se les informa que tienen cáncer de próstata con un grado de Gleason 6. Pero imagine las implicaciones: ¿y si la variedad Gleason 6 de cáncer de próstata ¿no es realmente cáncer?
¿Gleason 6 es cáncer?
La decisión de clasificar a Gleason 6 como cáncer se tomó en la década de 1960; Los médicos en ese entonces pensaban que las células parecían cancerosas bajo el microscopio. Ahora, la realidad naciente es que el sexto grado no es realmente cáncer.1 Sin embargo, cambiar la mentalidad sobre algo que se ha etiquetado como cáncer desde la década de 1960 ha sido difícil. Muchos médicos de la industria de la próstata continúan recomendando un tratamiento radical para Gleason 6.
Los grados 7 y superiores son cánceres reales
Parte de la confusión está relacionada con el hecho obvio de que otros grados de cáncer de próstata (Gleason 7 y superiores) ciertamente existen y ocasionalmente son fatales.2 La naturaleza inocua del Gleason 6 se confunde constantemente con los cánceres de grado superior, los que conducen a la mortalidad de unos 30.000 hombres al año.
El problema ha sido la falta de estudios científicos cuidadosos diseñados para vincular con precisión el puntaje de Gleason original, determinado en el momento del diagnóstico, con una muerte por cáncer que a menudo ocurre más de una década después. Debido a la falta de conciencia de que incluso existía un problema, ha habido un gran retraso en la realización de los estudios necesarios.
Este retraso también se debe en parte a la naturaleza de crecimiento lento del cáncer de próstata. Incluso el subgrupo de hombres que mueren de cáncer de próstata suele vivir con él durante diez a veinte años antes de sucumbir.3 Con un lapso tan largo entre el diagnóstico y la muerte, los investigadores no estaban buscando un subtipo de cáncer de próstata que no lo hiciera. causar la muerte. Por lo tanto, los resultados de tales estudios recién ahora se están volviendo
¿Qué significa realmente la palabra cáncer?
Ya que estamos tratando de hacer una distinción precisa entre Gleason 6 y tipos superiores de cáncer de próstata, aclaremos lo que realmente significa la palabra cáncer: las células humanas con capacidad para metástasis son cancerosas. Las células cancerosas con la capacidad de diseminarse fuera de la próstata hacia otro órgano son metastásicas. Una vez que las células metastásicas llegan a otro órgano, comienzan a proliferar y agrandarse hasta convertirse en tumores.4 Cuando estos tumores alcanzan un cierto tamaño, comienzan a causar un mal funcionamiento de ese órgano. Cuando el mal funcionamiento de un órgano es grave, el proceso se vuelve
Caracterizaciones de diferentes cánceres
Los cánceres se clasifican según su sitio de origen, el tamaño del tumor y su grado. Por ejemplo, los cánceres de pulmón, cerebro y próstata se comportan de manera muy diferente simplemente porque se originan en diferentes órganos. No importa de qué órgano estemos hablando, cuanto más grande es el tumor, más peligroso es su comportamiento.
Los tumores más grandes son más peligrosos porque tienen una mayor probabilidad de albergar elementos de mayor grado. Los tumores agresivos tienen características distintas que pueden distinguirse visualmente de las células tumorales de bajo grado. Este servicio lo realiza un médico capacitado llamado patólogo.
Grade es un análisis visual experto de la apariencia de las células cancerosas bajo el microscopio. La clasificación se puede utilizar para predecir la probabilidad de metástasis en el futuro. En estos días, la precisión de la determinación del grado se mejora aún más con el uso de pruebas genéticas que detectan genes específicos que se sabe que se asocian con un comportamiento más agresivo.
Evolución del pensamiento actual sobre el cáncer de próstata
Antes de que la prueba de PSA y la biopsia con aguja se volvieran frecuentes a principios de la década de 1990, el cáncer de próstata a menudo se diagnosticaba después de haber hecho metástasis. El cáncer de próstata metastásico es indiscutiblemente peligroso y mortal. A lo largo de muchos años de atender a hombres con cáncer de próstata metastásico, los médicos desarrollaron una mentalidad defensiva: una preocupación generalizada e integral sobre la gravedad del cáncer de próstata. Naturalmente, esta actitud de preocupación se extendió a su actitud hacia el cáncer de próstata en etapa temprana cuando comenzó a volverse común debido al uso cada vez mayor de pruebas de detección de PSA y biopsias con aguja. Entonces, durante muchos años, los médicos han asumido erróneamente que todos los cánceres de próstata en etapa temprana se volverán metastásicos si no se tratan.
¿Cómo podemos saber que el subtipo Gleason 6 de cáncer de próstata no se propagará?
Finalmente se han completado los estudios que evalúan el resultado a largo plazo de los hombres con Gleason 6 puro. Estos estudios tuvieron que realizarse en pacientes quirúrgicos porque la extirpación quirúrgica de la próstata permite una evaluación microscópica completa de toda la glándula. La cirugía es la única manera de confirmar que la biopsia con aguja original que muestra el grado 6 fue precisa y que no se pasó por alto un área de enfermedad de grado superior.
La extirpación de toda la próstata para que pueda ser examinada minuciosamente por un patólogo es la única manera de asegurarse de que el 100 por ciento del cáncer de próstata sea verdaderamente de grado 6. Ahora, varios estudios quirúrgicos retrospectivos de gran tamaño que involucraron a miles de hombres observados durante más de 10 años después de la operación, se han completado. El hallazgo constante es que el grado 6 no hace metástasis1.
¿Han cometido un gran error los médicos?
El cáncer de próstata se diagnostica con una metodología extraña y única. Doce biopsias con aguja dirigidas al azar se apuñalan a través de la pared rectal hacia la próstata sin ningún intento de apuntar a una anomalía específica. Este extraño proceso ha funcionado razonablemente bien porque la próstata es una glándula relativamente pequeña, del tamaño de una nuez. El inconveniente es que debido a que las puñaladas son aleatorias, pueden pasar por alto el cáncer de próstata de grado superior (Gleason 7 o superior).
El cáncer de próstata suele ser multifocal; esto significa que los tumores pueden localizarse en más de una sección de la glándula prostática. Estos diferentes tumores pueden ser de diferentes grados. Un área puede ser Gleason 6 y otra área puede mostrar Gleason 8. Por lo tanto, cuando se pinchan agujas al azar en la glándula, es posible que la biopsia detecte solo Gleason 6 cuando en realidad Gleason 8 también está presente. Los estudios realizados hasta la fecha indican que aproximadamente uno de cada tres hombres que se someten a una biopsia con aguja aleatoria de 12 núcleos bien realizada que muestra que Gleason 6 en realidad tiene una enfermedad de grado superior no detectada en otra parte de la próstata.5
Confiando solo en esta técnica de biopsia aleatoria, los médicos podrían engañarse potencialmente haciéndoles creer que un paciente solo tiene Gleason 6 cuando en algunos casos el grado es realmente más alto. Esta es la fuente original de la falsa creencia de que Gleason 6 puede hacer metástasis. Los hombres diagnosticados con Gleason 6, que se sometieron a tratamiento y luego tuvieron una recaída del cáncer, llevaron a los médicos a creer que las propias células cancerosas de Gleason 6 habían hecho metástasis. Ahora sabemos que las recurrencias, las que se pensaba que provenían de Gleason 6, en realidad solo estaban ocurriendo en hombres que tenían cáncer de próstata Gleason 7 o superior que estaba oculto en otra área de la próstata y no fue detectado por la biopsia de próstata original. .
Formas tradicionales de compensar la inexactitud de la biopsia
Para asegurarse de que la mortalidad por cáncer de próstata se reduzca al mínimo, el enfoque estándar ha sido recomendar la cirugía radical o la radiación a todos, solo para estar seguros. El tratamiento de todos cubre por completo la posibilidad de una enfermedad de grado superior no diagnosticada y elimina la responsabilidad médica del médico si se produce una recaída en el futuro. Desafortunadamente, durante los últimos 20 años, esta política agresiva ha llevado a tratamientos innecesarios en más de dos millones de hombres y el tratamiento puede causar impotencia e incontinencia.
Ahora que los médicos se están dando cuenta de los inconvenientes de recomendar un tratamiento para todos, otra opción llamada vigilancia activa ha ido ganando aceptación1. Durante los últimos 10 años, la vigilancia activa se ha vuelto cada vez más aceptada como una forma viable de tratar a hombres seleccionados con cáncer de próstata Gleason 6. La vigilancia activa es aceptada por la Red Nacional de Atención Integral (NCCN), la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) y la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) como una forma estándar de tratar Gleason 6.
Los hombres que inicialmente son diagnosticados con Grado 6 son monitoreados de cerca con controles frecuentes de su PSA. También se someten a biopsias periódicas con aguja de 12 núcleos cada pocos años en un intento de detectar cualquier enfermedad de alto grado que pueda haberse pasado por alto en la biopsia inicial. La política de pruebas de PSA y biopsias periódicas es ciertamente poco atractiva, pero el tratamiento radical con cirugía o radiación tiene efectos aún peores.6 Sin embargo, recientemente, están apareciendo nuevas técnicas de exploración que brindan una alternativa a la biopsia aleatoria.
Imágenes por resonancia magnética y biopsia
Las biopsias son desagradables y, a veces, causan hemorragias o infecciones potencialmente mortales. Aunque la biopsia aleatoria se ha considerado el estándar de oro para el diagnóstico del cáncer de próstata, ¿cómo se compara con las imágenes modernas con resonancia magnética multiparamétrica?
Esta pregunta se probó a fondo en un gran estudio en el que participaron 600 hombres con altos niveles de PSA que se ofrecieron como voluntarios para someterse a una resonancia magnética multiparamétrica, una biopsia aleatoria y una biopsia de saturación para probar qué enfoque era el más preciso (una biopsia de saturación involucra más de 30 agujas en la próstata bajo anestesia y es la forma más precisa de diagnosticar el cáncer de próstata) .7 En comparación con la biopsia de saturación, la biopsia aleatoria detectó el 75 por ciento de los hombres que tenían una enfermedad de grado superior. La resonancia magnética multiparamétrica detectó el 90 por ciento de los hombres que tenían cáncer de próstata clínicamente significativo.
Este estudio demostró claramente que la resonancia magnética multiparamétrica bien realizada es sustancialmente más precisa que la biopsia aleatoria. Desafortunadamente, la mayoría de los urólogos, el tipo de médicos que tienen la responsabilidad de supervisar a los candidatos de vigilancia activa, todavía están capacitados solo en el método de biopsia aleatoria para la estadificación y el seguimiento del cáncer de próstata.
Conclusión
Los hombres con Gleason 6 no tienen cáncer en el verdadero sentido de la palabra. No hay riesgo de que metastatice. Hasta hace poco, un gran inconveniente de la vigilancia activa ha sido la necesidad de repetir periódicamente la biopsia aleatoria. El advenimiento de la resonancia magnética multiparamétrica parece ser una alternativa mucho mejor. En estos días, un hombre diagnosticado con Gleason 6 tiene la opción de embarcarse en un programa de vigilancia sin la necesidad de biopsias periódicas con aguja de 12 núcleos.