Lutilisation abusive du terme cancer a des implications tragiques. Les vrais cancers nécessitent une action, une intervention médicale agressive dans le but de sauver une vie. Mais considérez les ravages potentiels créés en disant à quelquun quil a un cancer alors que ce nest pas vrai. Cette horrible calamité se produit chaque année pour 100 000 hommes aux États-Unis chez des hommes qui subissent une biopsie à laiguille et sont informés quils ont un cancer de la prostate de grade Gleason 6. Mais imaginez les implications : et si la variété Gleason 6 de cancer de la prostate nest-ce pas vraiment un cancer?
Gleason 6 est-il un cancer ?
La décision de catégoriser Gleason 6 comme cancer a été prise dans les années 1960; les médecins pensaient alors que les cellules semblaient cancéreuses au microscope. Maintenant, la réalité naissante est que la 6e année nest pas vraiment un cancer.1 Cependant, changer létat desprit à propos de quelque chose qui a été qualifié de cancer depuis les années 1960 a été difficile. De nombreux médecins du secteur de la prostate continuent de recommander un traitement radical pour Gleason 6.
Les grades 7 et plus sont de vrais cancers
Une partie de la confusion est liée au fait évident que dautres grades de cancer de la prostate (Gleason 7 et plus) existent certainement et sont parfois mortels.2 La nature inoffensive de Gleason 6 est constamment confondue avec les cancers de grade supérieur, ceux qui entraîner la mortalité chez environ 30 000 hommes par an.
Le problème a été le manque détudes scientifiques minutieuses conçues pour lier avec précision le score de Gleason original, déterminé au moment du diagnostic, à un décès par cancer qui survient souvent plus dune décennie plus tard. En raison dune méconnaissance de lexistence même dun problème, il y a eu un long retard dans la réalisation des études nécessaires.
Ce retard est également dû en partie à la nature à croissance lente du cancer de la prostate. Même le sous-groupe dhommes qui meurent du cancer de la prostate vit généralement avec ce cancer pendant dix à vingt ans avant de succomber.3 Avec un délai aussi long entre le diagnostic et le décès, les chercheurs nétaient pas à la recherche dun sous-type de cancer de la prostate qui ne provoquer la mort. Par conséquent, les résultats de ces études ne sont disponibles que maintenant.
Que signifie vraiment le mot cancer ?
Puisque nous essayons de faire une distinction précise entre Gleason 6 et les types supérieurs de cancer de la prostate, clarifions ce que signifie réellement le mot cancer : les cellules humaines ayant la capacité de métastaser sont cancéreuses. Les cellules cancéreuses ayant la capacité de se propager à lextérieur de la prostate et dans un autre organe sont métastatiques. Une fois que les cellules métastatiques arrivent dans un autre organe, elles commencent à proliférer et à grossir en tumeurs.4 Lorsque ces tumeurs atteignent une certaine taille, elles commencent à provoquer un dysfonctionnement de cet organe. Lorsque le dysfonctionnement des organes est grave, le processus devient fatal.
Caractérisations de différents cancers
Les cancers sont classés en fonction de leur site dorigine, de la taille de la tumeur et de leur grade. Par exemple, les cancers du poumon, du cerveau et de la prostate se comportent tous très différemment simplement parce quils proviennent dorganes différents. Quel que soit lorgane dont nous parlons, plus la tumeur est grosse, plus elle est susceptible de se comporter de manière dangereuse.
Les grosses tumeurs sont plus dangereuses car elles ont une probabilité plus élevée dabriter des éléments de qualité supérieure. Les tumeurs agressives ont des caractéristiques distinctes qui peuvent être distinguées visuellement des cellules tumorales de bas grade. Ce service est effectué par un médecin qualifié appelé pathologiste.
Le grade est une analyse visuelle experte de lapparence des cellules cancéreuses au microscope. Le classement peut être utilisé pour prédire la probabilité de futures métastases. De nos jours, la précision de la détermination du grade est encore améliorée grâce à lutilisation de tests génétiques qui recherchent des gènes spécifiques connus pour être associés à un comportement plus agressif.
Évolution de la réflexion actuelle sur le cancer de la prostate
Avant que le dépistage du PSA et la biopsie à laiguille ne deviennent répandus au début des années 1990, le cancer de la prostate était souvent diagnostiqué après avoir métastasé. Le cancer de la prostate métastatique est incontestablement dangereux et mortel. Au cours de nombreuses années de soins aux hommes atteints dun cancer de la prostate métastatique, les médecins ont développé un état desprit défensif : une préoccupation répandue et globale concernant la gravité du cancer de la prostate. Naturellement, cette attitude dinquiétude a débordé sur leur attitude envers le cancer de la prostate à un stade précoce lorsquil a commencé à devenir courant en raison de lutilisation croissante du dépistage du PSA et des biopsies à laiguille. Ainsi, pendant de nombreuses années, les médecins ont supposé à tort que tous les cancers de la prostate à un stade précoce deviendraient métastatiques sils ne sont pas traités.
Comment pouvons-nous savoir que le sous-type de cancer de la prostate Gleason 6 ne se propagera pas ?
Des études évaluant les résultats à long terme des hommes avec du Gleason 6 pur ont finalement été achevées. Ces études ont dû être réalisées chez des patients chirurgicaux car lablation chirurgicale de la prostate permet une évaluation microscopique approfondie de lensemble de la glande. La chirurgie est le seul moyen de confirmer que la biopsie à laiguille originale montrant le grade 6 était exacte et quune zone de maladie de grade supérieur na pas été oubliée.
Lablation de toute la prostate pour quelle puisse être examinée en profondeur par un pathologiste est le seul moyen de sassurer que 100 pour cent des cancers de la prostate sont vraiment de grade 6. Maintenant, plusieurs grandes études chirurgicales rétrospectives impliquant des milliers dhommes surveillés pendant plus de 10 ans post-opération, ont été achevés. Le résultat constant est que la 6e année ne métastase pas.1
Les médecins ont-ils fait une grosse erreur ?
Le cancer de la prostate est diagnostiqué avec une méthodologie étrange et unique. Douze biopsies à laiguille dirigées au hasard sont poignardées à travers la paroi rectale dans la prostate sans aucune tentative de cibler une anomalie spécifique. Ce processus étrange a fonctionné assez bien parce que la prostate est une glande relativement petite, de la taille dune noix. Linconvénient est que parce que les coups sont aléatoires, ils peuvent manquer un cancer de la prostate de grade supérieur (Gleason 7 ou supérieur).
Le cancer de la prostate est souvent multifocal; cela signifie que les tumeurs peuvent être localisées dans plus dune section de la prostate. Ces différentes tumeurs peuvent être de différents grades. Une zone peut être Gleason 6 et une autre zone peut montrer Gleason 8. Par conséquent, lorsque des aiguilles sont enfoncées au hasard dans la glande, il est possible que la biopsie ne détecte que Gleason 6 alors que Gleason 8 est également présent. Les études réalisées à ce jour indiquent quenviron un homme sur trois qui subit une biopsie à laiguille aléatoire à 12 carottes bien réalisée montrant que Gleason 6 a en fait une maladie de grade supérieur non détectée ailleurs dans la prostate.5
En se basant uniquement sur cette technique de biopsie aléatoire, les médecins pourraient être trompés en leur faisant croire quun patient na que Gleason 6 alors que, dans certains cas, le grade est en fait plus élevé. Cest la source originale de la fausse croyance que Gleason 6 peut métastaser. Les hommes diagnostiqués avec Gleason 6, qui ont subi un traitement, puis ont eu une rechute du cancer, ont amené les médecins à croire que les cellules cancéreuses de Gleason 6 elles-mêmes avaient métastasé. Nous savons maintenant que les récidives, celles que lon pensait provenir de Gleason 6, ne se produisaient en réalité que chez les hommes atteints dun cancer de la prostate Gleason 7 ou supérieur qui était caché dans une autre zone de la prostate et nétait pas détecté par la biopsie de la prostate originale. .
Moyens traditionnels pour compenser limprécision de la biopsie
Pour sassurer que la mortalité par cancer de la prostate est minimisée, lapproche standard a été de recommander à tout le monde une chirurgie radicale ou une radiothérapie, juste pour être en sécurité. Traiter tout le monde couvre complètement la possibilité dune maladie de grade supérieur non diagnostiquée et élimine la responsabilité médicale du médecin en cas de rechute à lavenir. Malheureusement, au cours des 20 dernières années, cette politique agressive a conduit à un traitement inutile chez plus de deux millions dhommes et le traitement peut provoquer limpuissance et lincontinence.
Maintenant que les médecins réalisent les inconvénients de recommander un traitement pour tout le monde, une autre option appelée surveillance active est de plus en plus acceptée1. Au cours des 10 dernières années, la surveillance active est devenue de plus en plus acceptée comme un moyen viable de gérer des hommes sélectionnés atteints du cancer de la prostate Gleason 6. La surveillance active est acceptée par le National Comprehensive Care Network (NCCN), lAmerican Society of Clinical Oncology (ASCO) et lAmerican Urological Association (AUA) comme un moyen standard de traiter Gleason 6.
Les hommes qui sont initialement diagnostiqués avec un grade 6 sont étroitement surveillés avec une vérification fréquente de leur PSA. Ils subissent également des biopsies périodiques à laiguille à 12 carottes toutes les quelques années dans le but de détecter toute maladie de haut grade qui aurait pu être manquée lors de la biopsie initiale. La politique des tests de PSA et des biopsies périodiques est certainement peu attrayante, mais un traitement radical par chirurgie ou radiothérapie a des effets encore pires.6 Cependant, tout récemment, de nouvelles techniques de numérisation deviennent disponibles et offrent une alternative à la biopsie aléatoire.
Imagerie IRM et biopsie
Les biopsies sont désagréables et provoquent parfois des infections ou des saignements potentiellement mortels. Bien que la biopsie aléatoire ait été considérée comme létalon-or pour le diagnostic du cancer de la prostate, comment se compare-t-elle à limagerie moderne avec IRM multiparamétrique ?
Cette question a été minutieusement testée dans une grande étude impliquant 600 hommes avec des niveaux élevés de PSA qui se sont portés volontaires pour subir une IRM multiparamétrique, une biopsie aléatoire et une biopsie de saturation pour tester quelle approche était la plus précise (une biopsie de saturation implique plus de 30 aiguilles dans la prostate sous anesthésie et est le moyen le plus précis de diagnostiquer le cancer de la prostate).7 Par rapport à la biopsie de saturation, la biopsie aléatoire a détecté 75 pour cent des hommes qui avaient une maladie de grade supérieur. LIRM multiparamétrique a détecté 90 pour cent des hommes qui avaient un cancer de la prostate cliniquement significatif.
Cette étude a clairement prouvé quune IRM multiparamétrique bien réalisée est nettement plus précise quune biopsie aléatoire. Malheureusement, la plupart des urologues, le type de médecins chargés de superviser les candidats à la surveillance active, ne sont encore formés quà la méthode de biopsie aléatoire pour la stadification et le suivi du cancer de la prostate.
Conclusion
Les hommes atteints de Gleason 6 nont pas de cancer dans le vrai sens du terme. Il ny a aucun risque quil se métastase. Jusquà récemment, un inconvénient majeur de la surveillance active était la nécessité de répéter périodiquement la biopsie aléatoire. Lavènement de lIRM multiparamétrique apparaît comme une alternative bien supérieure. De nos jours, un homme diagnostiqué avec Gleason 6 a la possibilité de se lancer dans un programme de surveillance sans avoir besoin de biopsies périodiques à laiguille à 12 carottes.