Остеодистрофия - это медицинский термин, используемый для описания аномальных изменений роста и образования костей. Чаще всего это результат хронической болезни почек. У детей остеодистрофия может вызвать уродство костей и низкий рост, в то время как взрослые могут испытывать ломкость костей и переломы.
Поскольку заболевание является результатом мальабсорбции кальция, остеодистрофия чаще всего лечится с помощью добавок кальция.
Типы остеодистрофии
Остеодистрофия чаще всего является результатом хронической болезни почек (ХБП), состояния, при котором постепенная потеря почечной (почечной) функции вызывает накопление шлаков в организме по мере того, как почки начинают отказывать.
Поскольку остеодистрофия (остеодистрофия означает «кость» и -дистрофия означает «дегенерация») чаще всего ассоциируется с ХБП, термин «остеодистрофия» часто взаимозаменяем с почечной остеодистрофией.
Остеодистрофия является частью более широкого спектра заболеваний, называемых хроническим заболеванием почек и нарушением минеральных и костных свойств (CKD-MBD). Речь идет, в частности, о влиянии дисбаланса минералов, вызванного ХБП, на организм в целом, включая сердце и кровеносные сосуды1.
Остеодистрофия не у всех проявляется одинаково. Существуют вариации, основанные на отклонениях в двух биологических процессах:
- Костный оборот - резорбция минералов, поскольку старая кость разрушается с образованием новых.
- Минерализация костей - способ, которым минералы размещаются в костном матриксе.
От того, как каждый из этих процессов протекает с другим, можно определить, являются ли кости хрупкими, недоразвитыми или деформированными.
Классификация
Основываясь на динамике обновления костной ткани и минерализации костей, почечная остеодистрофия может быть разделена на один из следующих пяти типов.
- Легкая остеодистрофия: характеризуется небольшим увеличением метаболизма костной ткани при нормальной минерализации.
- Фиброзный остит: характеризуется повышенным метаболизмом костей и нормальной минерализацией, что приводит к образованию слабых и деформированных костей.
- Остеомаляция: характеризуется сниженным метаболизмом костей и аномальной минерализацией, что приводит к образованию «мягких» костей, которые могут сгибаться и ломаться.
- Атипичная остеодистрофия: характеризуется сниженным метаболизмом и бесклеточностью кости («настоящая кость»).
- Смешанная остеодистрофия: характеризуется повышенным метаболизмом костной ткани с аномальной минерализацией2.
Менее распространенной причиной остеодистрофии является тяжелый первичный гиперпаратиреоз (сверхактивные паращитовидные железы). Паращитовидные железы помогают регулировать уровень кальция, высвобождая гормоны в кровь. Когда эти гормоны продуцируются чрезмерно, они могут ускорить резорбцию кости, что приводит к потере минеральных веществ в костях, боли и деформации.
Симптомы остеодистрофии
Симптомы остеодистрофии зависят от времени начала заболевания и других факторов. Заболевание у детей сильно отличается от такового у взрослых.
На ранней стадии заболевания заметных признаков или симптомов может не быть. Совокупный эффект становится более очевидным только тогда, когда метаболизм и / или минерализация костей значительно нарушены. Когда симптомы действительно появляются, они могут проявляться:
- Боль в костях
- Боли в суставах
- Деформация костей
- Патологический перелом4
У взрослых симптомы почечной остеодистрофии обычно не проявляются, пока люди не проходят диализ в течение нескольких лет. Со временем кости могут стать тонкими и слабыми, что приводит к классической триаде: боли в костях, суставах и переломах.
Остеодистрофия у детей, вероятно, более серьезна, поскольку может привести к низкому росту и деформации костей. Одним из примеров является искривление ног внутрь, называемое «почечным рахитом». Подобные симптомы могут развиться у детей задолго до того, как потребуется диализ.
Осложнения
Как аспект CKD-MBD, остеодистрофия может сочетаться с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Из-за минерального дисбаланса, вызванного почечной недостаточностью, избыток кальция в кровотоке может начать накапливаться в сердце и кровеносных сосудах, вызывая их затвердевание (называемое кальцификацией) и структурное изменение (называемое ремоделированием ткани) 7.
Подобные изменения могут ухудшить кровоток и вызвать ряд сердечно-сосудистых симптомов, в том числе:
- Сбивчивое дыхание
- Стойкая утомляемость
- Головокружение, головокружение или обмороки.
- Сердечные шумы
- Стенокардия (боли в груди)
- Учащенное сердцебиение
- Аритмия (нерегулярное сердцебиение)
- Брадикардия (замедленное сердцебиение) 7
Если не лечить должным образом, сердечно-сосудистые симптомы ХБП-МБД могут привести к сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти.
Взрослые с остеодистрофией также подвержены аваскулярному некрозу (он же остеонекроз). Это происходит, когда крошечные трещины в кости приводят к ее разрушению и нарушению кровообращения. Потеря кислорода и питательных веществ может вызвать необратимую и необратимую смерть костей, проявляющуюся болью, хромотой и уменьшением диапазона движений.
Причины
Патогенез (способ развития) остеодистрофии сложен. Когда почки повреждены, они менее способны фильтровать отходы из крови. Среди последствий этого: минерал, известный как фосфор, может начать накапливаться в кровотоке, что приведет к гиперфосфатемии (высокий уровень фосфора в крови).
Это может вызвать цепную реакцию событий, которые могут привести к повреждению костей:
- Когда уровень фосфора в крови повышается, уровень кальция падает, потому что фосфор соединяется с кальцием с образованием фосфата кальция.
- Когда уровень кальция падает, паращитовидные железы выделяют паратироидный гормон (ПТГ), чтобы восстановить баланс между уровнями фосфора и кальция.
- Однако для этого ПТГ удаляет кальций из костей и помещает его в кровоток, вызывая потерю минералов в костях и / или нарушение ремоделирования костей.
Почки также отвечают за преобразование витамина D в его активную форму, называемую кальцитриолом. Кальцитриол под руководством ПТГ помогает нормализовать уровень кальция, увеличивая его всасывание в кишечнике. Если почки повреждены, они менее способны синтезировать кальцитриол, что приводит к гипокальциемии (низкому содержанию кальция в крови) .4
Остеодистрофия часто встречается у людей с терминальной почечной недостаточностью, поражая около 90% взрослых и детей, находящихся на гемодиализе.
Первичные и вторичные причины
Когда остеодистрофия возникает в результате ХБП, это считается результатом вторичного гиперпаратиреоза, приводящего к гиперфосфатемии и гипокальциемии.
Однако, если остеодистрофия возникает в результате паращитовидных желез (без поражения почек), это считается результатом первичного гиперпаратиреоза.
Первичный гиперпаратиреоз чаще всего вызывается доброкачественным новообразованием железы (так называемая аденома) или аномальным увеличением двух или более из четырех паращитовидных желез (так называемая гиперплазия паращитовидных желез) 9.
Независимо от того, вызвана ли остеодистрофия первичным или вторичным гиперпаратиреозом, результаты остаются более или менее одинаковыми.
Факторы риска
Почечная остеодистрофия является результатом ХБП и начала острой почечной недостаточности. В конце концов, если ваши почки начинают отказывать, вы рискуете остеодистрофией.
С учетом сказанного, существуют определенные предрасполагающие факторы, которые могут увеличить риск остеодистрофии, в том числе следующие.
- Врожденные заболевания почек: примеры включают поликистоз почек (PKD), синдром Альпорта, синдром Гудпасчера и врожденную гипоплазию.
- Болезни клубочков: группа заболеваний, которые напрямую повреждают фильтры почек, называемые клубочками.
- Тубулоинтерстициальный нефрит: воспаление и повреждение почечных канальцев, отвечающих за реабсорбцию кальция.
- Почечный артериосклероз: рубцевание почек, обычно связанное с хронической гипертензией и атеросклерозом.
- Обструкция мочевыводящих путей: возможные причины включают хроническое заболевание предстательной железы и рецидивирующий почечный камень (камни в почках) .4
Менопауза также может увеличить риск остеодистрофии у женщин с ХБП из-за повышенного риска остеопороза у женщин в постменопаузе в целом10.
Диагностика
Почечная остеодистрофия чаще всего диагностируется, когда человек уже проходит лечение от терминальной стадии почечной недостаточности, хотя заболевание может развиться задолго до этого.
Если есть подозрение на остеодистрофию, ее можно диагностировать, сочетая физикальное обследование, анализы крови, визуализацию и биопсию кости. Даже в этом случае остеодистрофию трудно диагностировать на ранних стадиях, особенно у детей, и для интерпретации результатов может потребоваться опытный нефролог.
Физическое обследование
Остеодистрофия часто распознается у взрослых, когда перелом происходит на прогрессирующей ХБП. Также частыми жалобами являются боли в костях и суставах в анамнезе. При осмотре может наблюдаться значительное ограничение диапазона движений опорных суставов, в том числе бедра, колена или голеностопного сустава.
У детей результаты могут существенно отличаться. Поскольку переломы костей не являются характерной особенностью, врачи будут искать другие распространенные проявления, связанные с нарушением роста и деформациями скелета, в том числе:
- Квадратная форма черепа и уплощение задней части черепа, особенно у младенцев и детей младшего возраста.
- Деформация опорных костей, в том числе искривление ног
- Сколиоз, аномальное искривление позвоночника, особенно у детей старшего возраста6
Детей с ХБП обычно контролируют на предмет роста из-за риска остеодистрофии. Те, кто находится ниже третьего процентиля для своего возраста (это означает, что 70% детей будут выше их), считаются низкорослыми и имеют повышенную вероятность остеодистрофии, даже если не обнаружено никаких других аномалий11.
Анализы крови
В рамках первоначального обследования врач назначит анализ крови, называемый комплексной метаболической панелью, который оценивает химию вашей крови, включая уровень кальция. При подозрении на остеодистрофию будут назначены дополнительные анализы крови для измерения уровней фосфора, ПТГ и кальцитриола.
Врач также может назначить тест на фактор роста фибробластов-23 (FGF-23), который определяет уровень гормона, секретируемого клетками полностью сформированных костей. Повышение уровня FGF-23 указывает на прогрессирование заболевания почек.
О стадии остеодистрофии часто можно судить по результатам этих анализов крови.
На ранней стадии заболевания обычно наблюдается повышение уровней ПТГ и FGF-23, но в остальном нормальные уровни кальция и фосфора. С началом симптоматического заболевания уровни кальция и кальцитриола резко упадут по мере повышения уровней ПТГ и фосфора.13
Визуальные исследования
Стандартные рентгеновские снимки или компьютерная томография (КТ) обычно используются для диагностики остеодистрофии. Они могут обнаружить характерные признаки заболевания, включая кальциноз, остеомаляцию и участки аномальной резорбции кости.
Некоторые из распространенных признаков остеодистрофии на рентгеновском снимке или компьютерной томографии включают:
- Истончение кортикальной (внешняя плотная) и трабекулярная (внутренняя пористая) кости
- «Череп с солью и перцем» (вызванный участками истончения кости на черепе)
- «Позвоночник из джерси регби» (вызванный чередованием полос аномально плотных и аномально пористых костей в позвоночнике)
- Переломы недостаточности (тип стрессового перелома, вызванного ослаблением костей)
- Эрозия суставов, особенно крупных суставов
- Кальциноз суставного хряща, который на рентгеновском снимке проявляется в виде кристаллических отложений, особенно в области бедра и колена.
- Кальцификация мягких тканей, включая отложения кальция в мышцах, сухожилиях, связках и позвоночных дисках15
Магнитно-резонансная томография (МРТ), хотя и полезна, может не предоставить никакой дополнительной информации по сравнению с рентгеновским снимком или компьютерной томографией.14 Точно так же сканирование костей (сцинтиграфия костей) ограниченно используется на ранних стадиях заболевания и дает важную информацию только при остеодистрофии. тяжелая и запущенная16.
Костная биопсия
Биопсия кости остается золотым стандартом для диагностики остеодистрофии.13 Получив образец кости, медицинские патологи могут исследовать клетки под микроскопом, чтобы найти характерные аномалии в их структуре, пористости или толщине.
Пятна важны для процесса. Люди с запущенной ХБП часто имеют чрезмерное количество алюминия и железа в организме. При остеодистрофии эти минералы в высоких концентрациях обнаруживаются в костях, что подтверждается специальными реактивными красителями.
Другой тест, называемый двойной тетрациклиновой маркировкой, может выявить нарушения метаболизма костной ткани. Это связано с приемом перорального тетрациклина, антибиотика. Это связывается с новообразованной костью. Затем, через 14 дней, вводится вторая доза тетрациклина, который также связывается с костью. Затем исследуют кость и измеряют расстояние между линиями, образованными двумя дозами. Если расстояние меньше ожидаемого, это указывает либо на слишком слабое костеобразование, либо на слишком сильную резорбцию кости. На основании микроскопического исследования образца патологоанатом может рассчитать скорость оборота и определить, какой тип остеодистрофии имеет место.
Биопсия кости может выполняться либо с помощью игольной биопсии, выполняемой в офисе, либо с помощью открытой биопсии, выполняемой в операционной.
Помимо точной диагностики остеодистрофии, биопсия кости может помочь определить подходящий курс лечения и измерить реакцию человека на лечение.
Дифференциальный диагноз
Поскольку остеодистрофию сложно диагностировать, особенно на ранних стадиях, врачи будут изучать альтернативные объяснения симптомов в рамках дифференциальной диагностики. Исключение этих состояний может помочь подтвердить диагноз.
Дифференциальный диагноз почечной остеодистрофии варьируется в зависимости от локализации поражения. Обычно исследуемые условия включают:
- Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, волчанка и болезнь Крона.
- Анкилозирующий спондилоартрит
- Врожденные нарушения, такие как синдром Прадера-Вилли и синдром Секкеля у детей
- синдром Кушинга
- Множественная миелома
- Остеопороз (включая ювенильный остеопороз) 19
Уход
Остеодистрофия лечится с помощью комбинации лекарств, пищевых добавок, диеты и физических упражнений. Учитывая, что почечная остеодистрофия чаще всего возникает у людей с почечной недостаточностью, обычно используют гемодиализ.
Стиль жизни
Почечная остеодистрофия требует изменения образа жизни, чтобы предотвратить дальнейшую потерю и повреждение костной ткани. Это включает ограничение диетического фосфора, особенно неорганических фосфатов, содержащихся в пищевых добавках.
Продукты, богатые фосфором, которые следует ограничить, включают:
- Бекон
- Пиво
- Сыр
- Кола
- Какао и шоколад
- Заварной крем и мороженое
- Мясные субпродукты
- Устрицы
- Сардины
- Колбаса20
Регулярные упражнения также важны, поскольку они могут улучшить прочность костей и диапазон движений. Обычно это включает в себя тренировки с низким сопротивлением и ходьбу.21 Тренируясь на открытом воздухе, вы также получаете солнце, которое способствует синтезу витамина D в организме.
Если у вас запущенное заболевание почек, всегда консультируйтесь с врачом, диетологом или обоими перед тем, как приступить к какой-либо диете или программе упражнений.
Безрецептурные методы лечения
Добавки кальция и витамина D также иногда назначают людям с гиперпаратиреозом. Витамин D особенно полезен при первичном гиперпаратиреозе и обычно назначается в суточной дозе 2800 международных единиц (МЕ) 22.
Ваш врач может также порекомендовать безрецептурные фосфатсвязывающие средства. Они работают, связываясь с фосфором в кровотоке и увеличивая его выведение из организма. Большинство из них - это препараты на основе кальция, такие как PhosLo (ацетат кальция) и Tums (карбонат кальция), которые принимают во время еды и перекусов.
Рецепты
Препарат Сенсипар (цинакальцета гидрохлорид) был одобрен для лечения вторичного гиперпаратиреоза Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Препарат имитирует кальций и тем самым снижает уровень ПТГ в крови. При приеме внутрь два раза в день Sensipar может вызвать у некоторых людей тошноту, диарею и рвоту.
Рокалтрол (кальцитриол) и One-Alpha (альфакальцидол) - это рецептурные формы витамина D, которые помогают снизить уровень ПТГ, когда почки не могут самостоятельно производить достаточное количество кальцитриола. Препараты можно принимать от одного раза в день до трех раз в неделю, и, как известно, они не вызывают заметных побочных эффектов24.
Существует также инъекционная форма кальцитриола под названием Calcijex.25
Детей с низким ростом иногда лечат гормоном роста, как правило, с ХБП от 3 до 5 стадии. Препарат вводят ежедневно подкожно (под кожу) до тех пор, пока ребенок не достигнет намеченного роста26.
Операции
Если прием Сенсипара и кальцитриола не может замедлить прогрессирование остеодистрофии, врачи могут порекомендовать хирургическую процедуру, известную как паратиреоидэктомия. Процедура удаления паращитовидных желез обычно предназначена для людей с рефрактерной (резистентной к лечению) терминальной стадией почечной недостаточности27.
В зависимости от возраста и общего состояния здоровья человека паратиреоидэктомия может выполняться в стационаре или амбулаторно. Паратиреоидэктомия является минимально инвазивной и требует 2,5-сантиметрового (примерно 1-дюймового) разреза. Восстановление обычно занимает от одной до двух недель27.
Пересадка почки также возможна, если другие методы лечения не помогают. Кандидатами на трансплантацию обычно являются те, кто не отреагировал на другие медицинские или хирургические методы лечения, находится либо на диализе, либо нуждается в диализе в ближайшем будущем и способен перенести серьезную операцию28.
Слово от Verywell
Остеодистрофия - заболевание, которое сложно диагностировать и лечить. С вашей стороны требуется терпение, чтобы поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Учитывая, что остеодистрофия является относительно сильным индикатором прогрессирования ХБП, важно принять меры для предотвращения дальнейшей потери функции почек. Это включает в себя соблюдение режима питания, правильные упражнения и прием лекарств в соответствии с предписаниями.
Если вы подозреваете, что у вашего ребенка остеодистрофия, попросите врача провести расследование. Учитывая, что тяжелое нарушение роста у детей с ХБП связано с повышенным риском смерти, лучше проявить осторожность и при необходимости обратиться за помощью к другому специалисту (29).