Opioid-Medikamente und das Risiko von Hepatitis C

Hepatitis C ist untrennbar mit dem Konsum von Opioiden verbunden. Da die Opioid-Epidemie in den USA weiterhin außer Kontrolle gerät, steigt auch die Rate der Hepatitis-C-Neuinfektionen. Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) gab es zwischen 2010 und 2016 einen Anstieg der Neudiagnosen von Hepatitis C um nicht weniger als 350 %, der durch die verschreibungspflichtige Opioid-Epidemie und den daraus resultierenden Anstieg des Heroinkonsums angeheizt wird. 1

Um den Begriff Syndemica einzudämmen, mit dem eine Epidemie beschrieben wird, die durch zwei miteinander verbundene Erkrankungen ausgelöst wird, haben die CDC und andere öffentliche Gesundheitsbehörden ihre Bemühungen zur Diagnose und Behandlung von bereits mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) infizierten Benutzern verstärkt. Es wurden auch Anstrengungen unternommen, um das Schadensrisiko für injizierende Drogenkonsumenten zu verringern, einschließlich der von der Regierung unterstützten Nadelaustauschprogramme und Opioid-Behandlungszentren.

Einige Städte haben sogar Schritte unternommen, um medizinisch überwachte sichere Injektionsstellen für Benutzer zu schaffen, die ihre Sucht nicht überwinden können

Opioid-Epidemie in den Vereinigten Staaten

Im Oktober 2017 rief das Weiße Haus aufgrund der zunehmenden Opioid-Epidemie den Notstand für die öffentliche Gesundheit aus. Der Erklärung zufolge waren seit 2000 über 2 Millionen Amerikaner von Opioid-Medikamenten abhängig, was zu über 300.000 Opioid-bedingten Todesfällen durch Überdosierung führte.

Opioide machen stark süchtig und umfassen synthetische Verbindungen wie Fentanyl und illegale Drogen wie Heroin. Es gibt auch natürliche Opioide wie Codein und Morphin, die beide ebenfalls missbraucht werden.

Von den synthetischen Opioiden, die in den Vereinigten Staaten häufig missbraucht werden, sind Fentanyl, Hydrocodon und Oxycodon nach wie vor die beliebtesten. Die Altersgruppe, die diese Medikamente am häufigsten missbraucht, liegt zwischen 18 und 25 Jahren, wobei Männer häufiger als Frauen an einer opioidbedingten Überdosis sterben, bevor sie 50 Jahre alt sind.4

Wie Opioidsucht auftritt

Opioide wirken, indem sie an Rezeptoren im Gehirn binden, die die Produktion des „Wohlfühlhormons“ Dopamin anregen. Obwohl die Medikamente Gehirnchemikalien nachahmen, werden sie nicht auf die gleiche Weise vermittelt und überfluten den Körper mit Dopamin, wodurch Schmerzen gelindert und gleichzeitig eine angenehme, beruhigende Wirkung erzeugt wird. In höheren Dosen eingenommen, können Opioide ein intensives, euphorisches High auslösen.

Da sich der Körper an das Medikament anpasst, wird immer mehr davon benötigt, um nicht nur die gleichen Wirkungen zu erzielen, sondern auch die oft vernichtenden Symptome des Opioid-Entzugs zu vermeiden. Bei Menschen, die Opioide missbrauchen, führt dies häufig zu einem Übergang vom oralen zum intranasalen „Schnauben“ zum injizierenden Drogenkonsum.

Dies gilt insbesondere für Formulierungen mit verzögerter Freisetzung wie OxyContin (Oxycodon) und Percocet (Oxycodon plus Acetaminophen); das Zerkleinern der Tablette umgeht die langsame Freisetzung und gibt die volle Dosis auf einmal ab.5

Das größte Risiko für den injizierenden Opioidkonsum besteht bei Personen, die in ländlichen Gemeinden leben, früh mit Freizeitdrogen begonnen haben, die Schule abgebrochen haben, arbeitslos oder obdachlos sind.6 In diesem Umfeld ist die HCV-Übertragung am wahrscheinlichsten auf die gemeinsamer Gebrauch von Nadeln, Spritzen, Wasser, Alkoholtupfern und anderen Drogenutensilien.

Das HIV-Risiko ist auch bei injizierenden Drogenkonsumenten exponentiell erhöht. Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haben etwa 75 % der Menschen mit HIV, die Drogen injizieren, auch Hepatitis C.7

Opioide und HCV-Übertragung

Hepatitis C ist eine durch Blut übertragbare Krankheit, bei der sich die meisten Benutzer, nicht überraschend, durch gemeinsame Nadeln oder andere Geräte, die zum Injizieren von Drogen verwendet werden, infizieren. Die CDC berichtet, dass der jüngste Anstieg der Neuinfektionen die wachsende Zahl junger weißer Jugendlicher widerspiegelt, die vom oralen Missbrauch verschreibungspflichtiger Opioide zur Injektion von Opioiden und Heroin übergegangen sind.1

Opioide und Heroin

Opioide und Heroin sind die Drogen, die häufig von injizierenden Drogenkonsumenten missbraucht werden. Beide sind chemisch ähnlich und erzeugen ein ähnliches High. Daher ist es nicht ungewöhnlich, dass Benutzer beide Drogen missbrauchen.

Eine in JAMA Psychiatry veröffentlichte Studie aus dem Jahr 2014 ergab, dass etwa 80 % der Heroinkonsumenten zuerst ein Opioid missbraucht haben (was darauf hindeutet, dass verschreibungspflichtige Opioide als Einstiegsdroge zu einem „härteren“ und billigeren Medikament wie Heroin dienten).8 Auf der anderen Seite heißt es in der Studie study ein Drittel der Konsumenten, die an einem Opioid-Behandlungsprogramm teilnahmen, gaben an, dass Heroin die erste Droge war, die sie missbraucht hatten, bevor sie zu Opioiden wechselten (oft, weil Drogen wie Oxycodon als "sympathischer" mit weniger wahrgenommenen negativen Auswirkungen angesehen werden).

Frauen in Gefahr

Während Männer im Allgemeinen häufiger Drogen missbrauchen als Frauen, ist die Opioid-Epidemie einzigartig. Laut dem National Institute on Drug Abuse missbrauchen Frauen weitaus häufiger verschreibungspflichtige Opioide zur Selbstbehandlung von Erkrankungen wie Angstzuständen oder Anspannung.9

Dies hat zu erhöhten Hepatitis-C-Raten bei Frauen im gebärfähigen Alter sowie zu erhöhten Raten der HCV-Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft geführt.

Eine Studie der CDC aus dem Jahr 2016 berichtete, dass zwischen 2011 und 2014 die Rate der HCV-Infektionen bei Frauen im gebärfähigen Alter aufgrund des injizierenden Drogenkonsums um 22 % gestiegen ist, während die Zahl der Säuglinge, die von HCV-infizierten Müttern geboren wurden, um 68 % gestiegen ist. 10

Das Gesicht der Epidemie ändern

Vor den 1990er Jahren wurde Hepatitis C hauptsächlich bei Babyboomern beobachtet, die wahrscheinlich aufgrund schlechter medizinischer Praktiken infiziert waren. Das Hepatitis-C-Virus wurde erst 1989 offiziell identifiziert, während das routinemäßige HCV-Screening in der US-Blutversorgung erst 1992 begann.11

Heute machen Menschen, die Drogen injizieren, über 69 % der HCV-Neuinfektionen und 78 % der gesamten HCV-Infektionen in den Vereinigten Staaten aus

Die wohl größte Herausforderung bei der Reduzierung des HCV-Risikos bei injizierenden Drogenkonsumenten sind die hohen Reinfektionsraten. Während die Studienergebnisse variieren, gibt es einige, die darauf hindeuten, dass bis zu 11% nach einem Rückfall von Medikamenten erneut infiziert werden, während nicht weniger als 26% der Männer, die Sex mit Männern haben, die Drogen injizieren, ebenfalls erneut infiziert werden.13

Wenn das derzeitige Drogenkonsumverhalten nicht eingedämmt wird, können die Wirksamkeit der HCV-Therapie und der Bemühungen zur Schadensminderung ernsthaft beeinträchtigt werden.

So erkennen Sie, ob Sie Hepatitis C . haben

Personen, die Drogen injizieren, haben das größte Risiko für Hepatitis C und sollten nicht testen lassen, ob sie sich infiziert haben. Dies gilt sowohl für aktuelle injizierende Drogenkonsumenten als auch für diejenigen, die in der Vergangenheit Drogen injiziert haben.

Eine chronische Hepatitis-C-Infektion hat oft keine Symptome, kann aber im Laufe von Jahren und Jahrzehnten die Leber stillschweigend schädigen, was zu Lebernarben, Leberzirrhose und einem erhöhten Risiko für Leberversagen und Krebs führt indem Sie sie ansehen oder nach Symptomen suchen; Nur ein HCV-Test kann die Krankheit diagnostizieren.

Ab März 2020 empfiehlt die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ein HCV-Screening für alle Erwachsenen im Alter von 18 bis 79 Jahren.15 Die CDC aktualisierte auch ihre Richtlinien im April 2020 und empfiehlt ein Screening für alle Erwachsenen und schwangeren Frauen.16

Früher empfahl die USPSTF ein HCV-Screening für Personen mit hohem Infektionsrisiko und befürwortete ein einmaliges Screening für Erwachsene, die zwischen 1945 und 1965 geboren wurden.17 Die Task Force aktualisierte ihre Empfehlungen teilweise angesichts der Einführung neuerer, hochwirksamer Hepatitis-C-Medikamente.18

Es gibt einen Schnelltest, der im Blut nach HCV-Antikörpern sucht. (Antikörper sind Proteine, die vom Immunsystem als Reaktion auf eine Krankheit produziert werden und die Pathologen verwenden, um ein Virus zu identifizieren.) Der Test kann vor Ort ohne Labortechniker durchgeführt werden und kann die Ergebnisse in etwa 20 Minuten liefern.

Ein negatives Testergebnis bedeutet, dass Sie nicht infiziert sind, während ein positives Ergebnis bedeutet, dass HCV-Antikörper nachgewiesen wurden. Obwohl Schnelltests sehr empfindlich sind, besteht die Gefahr falsch positiver Ergebnisse. Um eine korrekte Diagnose zu gewährleisten, würde bei einem positiven Schnelltestergebnis ein Bestätigungstest, entweder ein Enzyme-Linked-Immun-Assay (EIA) oder ein Polymerase-Kettenreaktionstest (PCR) durchgeführt. Die Wahrscheinlichkeit eines Fehlalarms nach diesem zweistufigen Ansatz ist sehr unwahrscheinlich.

Zusätzlich zum HCV-Screening wird injizierenden Drogenkonsumenten aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos bei injizierenden Drogen ein Screening auf HIV und das Hepatitis-B-Virus (HBV) empfohlen

Behandlung von injizierenden Drogenkonsumenten

Wenn ein positives Testergebnis bestätigt wird, werden Sie zur weiteren Untersuchung und Behandlung an die entsprechende Klinik oder den entsprechenden Arzt weitergeleitet. Die Tests umfassen Leberfunktionstests und einen Ultraschall, um den Status Ihrer Leber zu beurteilen. Der Arzt würde auch den genetischen Typ (Genotyp) Ihres Virus bestimmen, damit die richtige medikamentöse Behandlung erfolgen kann.

In den letzten Jahren wurde eine Reihe hochwirksamer Medikamente, die als direkt wirkende antivirale Mittel (DAAs) bezeichnet werden, zur Behandlung der chronischen Hepatitis-C-Infektion zugelassen, die Heilungsraten von bis zu 99 % in nur 12 bis 24 Behandlungswochen bieten.19

Alle Patienten mit virologischen Hinweisen auf eine chronische HCV-Infektion sollten für eine Behandlung in Betracht gezogen werden. Das bedeutet Patienten mit einem nachweisbaren HCV-Virusspiegel über einen Zeitraum von sechs Monaten. Personen mit einer begrenzten Lebenserwartung von weniger als 12 Monaten können nicht für eine Behandlung in Betracht gezogen werden.

Es gibt kein Hindernis für die Behandlung von Hepatitis C bei Personen, die Drogen injizieren. Obwohl ein hohes Maß an Medikamentenadhärenz erforderlich ist, um eine Heilung zu erreichen, schließt eine Opiatabhängigkeit weder einen von einer Behandlung aus noch deutet es darauf hin, dass ein Benutzer die Behandlung nicht einhalten kann.

Tatsächlich sind DAAs der neueren Generation im Vergleich zu älteren Hepatitis-C-Medikamenten ideal für die Anwendung bei Opioidkonsumenten.20 Sie können zusammen mit Buprenorphin oder Methadon (zwei Medikamente, die häufig zur Behandlung der Opiatabhängigkeit eingesetzt werden) verschrieben werden und verursachen weder Wechselwirkungen noch erfordern sie nor Dosisanpassungen.

Trotzdem zögern viele Ärzte, eine Behandlung zu beginnen, nicht nur aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Adhärenz, sondern auch aufgrund der hohen Raten psychiatrischer Erkrankungen bei aktiven Drogenkonsumenten (insbesondere bei jüngeren Konsumenten).21

Zu diesem Zweck kann ein multidisziplinäres Team aus Klinikern, Psychologen und Suchtspezialisten erforderlich sein, um die Bereitschaft einer Person zu beurteilen, eine Behandlung zu beginnen. Die aktuelle Evidenz deutet darauf hin, dass die Ergebnisse auch bei aktuellen Drogenkonsumenten im Allgemeinen gut sind.

Laut einer im World Journal of Gastroenterology veröffentlichten Überprüfung aus dem Jahr 2017 ist der injizierende Drogenkonsum nicht mit einer verringerten Heilungsrate von HCV verbunden, und die Entscheidung über die Behandlung sollte von Fall zu Fall getroffen werden.20

Prävention und Schadensminderung

Eine negative HCV-Diagnose zu erhalten bedeutet nicht, dass Sie im Klaren sind. Es stimmt zwar, dass Sie nicht infiziert wurden, aber Sie haben weiterhin ein hohes Risiko für Hepatitis C, HIV, Hepatitis B und andere durch Blut übertragbare Krankheiten. Das Injizieren von Medikamenten birgt auch das Risiko schwerer bakterieller Infektionen durch unsterile Nadeln22 sowie einer Überdosierung und des Todes von Medikamenten.

Um diese Risiken zu mindern, berät Sie Ihr Arzt zu Strategien zur Schadensminderung, die von der kontrollierten Einnahme von Opioid-Medikamenten bis hin zur Opioid-Behandlung und Abstinenz reichen. Harm Reduction ist ein nicht wertender, nicht erzwungener Ansatz, der dazu beiträgt, das Risiko zu reduzieren, unabhängig davon, ob eine Person aktiv eine Behandlung sucht oder nicht.

Opioid-Behandlung

Eindeutig der beste Weg, um eine Ansteckung oder Übertragung von Hepatitis C zu vermeiden, indem der Drogenkonsum eingestellt wird. Auch wenn dies nicht immer einfach ist, sollte eine Opioidtherapie immer als Option in Betracht gezogen werden. Es gibt verschiedene Behandlungsansätze, von denen viele kostengünstig oder kostenlos über Medicaid, Medicare oder eine private Krankenversicherung gemäß den Bestimmungen des Affordable Care Act angeboten werden.23

Um ein Behandlungszentrum in Ihrer Nähe zu finden, sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder verwenden Sie den Online-Locator, der von der Behörde für Drogenmissbrauch und psychische Gesundheit (SAMHSA) angeboten wird.

Sonstige Schadensminderung

Gesundheitsexperten erkennen an, dass es unrealistisch ist, Abstinenz als einzigen Ansatz zur Drogensucht zu befürworten. Nach den Grundsätzen der Schadensminimierung ist es wichtig zu akzeptieren, dass der Drogenkonsum ein Teil unserer Welt ist und seinen Schaden zu minimieren, anstatt ihn zu ignorieren oder zu verurteilen.

Zu diesem Zweck sind mehrere Strategien bekannt, um den Schaden des injizierenden Drogenkonsums zu verringern:

• Suchen Sie nach Spritzendienstprogrammen. Spritzenserviceprogramme (SSPs), auch bekannt als Nadelaustausch, sind staatliche und lokale Programme, bei denen Menschen kostenlos sterile Nadeln und Spritzen erhalten und gebrauchte sicher entsorgen können. Das North American Syringe Exchange Network (NASEN) bietet einen Online-Locator, um einen SSP in Ihrer Nähe zu finden.

• Vermeiden Sie das Teilen von Nadeln. Wenn kein SSP verfügbar ist und Sie keinen Zugang zu sterilen Nadeln haben, sollten Sie alle Anstrengungen unternehmen, um die gemeinsame Nutzung von Nadeln zu vermeiden.

• Erfahren Sie, wie Sie Injektionsgeräte sterilisieren. Nadeln, Spritzen, Kocher und andere Drogenutensilien können mit Vollbleichmittel (kein Wasser) gereinigt und mit klarem Wasser abgespült werden. Dies wird das HCV- oder HIV-Risiko nicht vollständig beseitigen, aber es kann es erheblich reduzieren. (Bleichmittel können nicht zum Reinigen von Wasser oder Baumwolle verwendet werden und sollten niemals wiederverwendet werden.)

• Lassen Sie sich gegen HBV impfen. Hepatitis B kann mit einem HBV-Impfstoff vermieden werden, der in einer Serie von drei Impfungen verabreicht wird. Leider gibt es keinen Impfstoff gegen Hepatitis C.

• Nehmen Sie eine HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) ein, um HIV zu verhindern. Obwohl es keinen Impfstoff zur Vorbeugung von HIV gibt, können Sie eine Tablette einnehmen, die als HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) bezeichnet wird und das Infektionsrisiko verringern kann.

Zukunftsstrategien

Im Januar 2018 wurde in Philadelphia die erste legale sichere Injektionsstelle (SIS) in den Vereinigten Staaten eröffnet, die eine medizinisch überwachte Einrichtung bietet, in der Medikamente sicher injiziert werden können. Trotz seiner nachgewiesenen Wirksamkeit bei der Reduzierung von HCV-Infektionen in anderen Ländern24 wird das Konzept in den Vereinigten Staaten immer noch als radikal angesehen, mit wenig Unterstützung von Bund oder Ländern

Ein Bundesgericht entschied im Jahr 2019, dass das Philadelphia-Programm nicht gegen den Controlled Substances Act von 1970 verstößt, was den Weg für mehr als ein Dutzend vorgeschlagene Standorte in Städten wie New York City, Boston, San Francisco, Seattle und Denver sowie Vermont ebnet und Delaware.25