Эмпаглифлозин при диабетической почечной недостаточности

Когда дело доходит до лечения диабетической болезни почек и снижения риска почечной недостаточности (требующей диализа или трансплантации почки), не каждый день мы слышим о лекарствах, которые оправдывают такие термины, как «Святой Грааль», «изменивший правила игры», «крупный план». прорыв »и так далее. Что ж, мы действительно можем оказаться в одном из тех редких моментов в медицине, когда лекарство показало достаточно многообещающие результаты, чтобы оправдать эти ярлыки.

Причина энтузиазма: лекарство от диабета под названием Жардианс (эмпаглифлозин). Чтобы понять потенциальную роль эмпаглифлозина в предотвращении почечной недостаточности, важно знать некоторую предысторию.

Почему диабет так повреждает почки

Сахарный диабет - это, без сомнения, самая серьезная причина заболеваний почек и почечной недостаточности в большинстве развитых стран. Его распространенность продолжает расти, а его последствия по-прежнему представляют собой кошмар для общественного здравоохранения. Это тихая болезнь, которую слишком легко игнорировать, пока у пациента не начнутся развиваться осложнения.

Почки - не единственные органы, пораженные этой болезнью. Поскольку диабет повреждает кровеносные сосуды, технически любой орган - это честная игра. В зависимости от размера вовлеченных кровеносных сосудов заболевание кровеносных сосудов, вызванное диабетом, традиционно подразделяется на микрососудистые (например, диабетическая ретинопатия в глазах, заболевание почек и т. Д.) И макрососудистые осложнения (например, ишемическая болезнь сердца, приводящая к увеличению риск сердечных приступов, цереброваскулярных заболеваний кровеносных сосудов головного мозга, повышающих риск инсульта и т. д.).

Учитывая вышесказанное, понятно, что каждый раз, когда делается прорыв в области управления диабетом, мир обращает на него внимание. Врачи и пациенты, затаив дыхание, ждут хороших новостей. Снизит ли новый препарат риск смерти от диабета? Как насчет сердечных приступов или инсультов? Или это потенциально снизит риск диабетической почечной недостаточности?

Или, как это часто бывает, будет разочаровывающая ситуация, когда улучшение контроля диабета не приведет к лучшим клиническим результатам для пациентов? Фактически, были исследования, в которых сообщалось о более высоком риске смерти или заболевания при приеме некоторых лекарств от диабета. Именно из-за этой кажущейся дихотомии FDA теперь требует, чтобы все производители пероральных диабетических лекарств доказали, что их новые лекарства не увеличивают риск сердечных и сосудистых заболеваний.

Могут ли лекарства улучшить диабет и связанные с ним заболевания почек?

За последнее десятилетие было одобрено несколько совершенно новых категорий лекарств для борьбы с диабетом. Несколько примеров:

• Агонисты GLP-1 увеличивают высвобождение инсулина поджелудочной железой.

• Ингибиторы DPP-4 продлевают действие GLP-1 и, следовательно, косвенно приводят к такому же действию, как указано выше.

• Ингибиторы SGLT-2 предотвращают реабсорбцию глюкозы (сахара) в почках. Эти препараты являются предметом обсуждения в данной статье.

Как ингибиторы SGLT-2 влияют на почки?

SGLT - это котранспортер натрия и глюкозы. Проще говоря, это белок, участвующий в транспортировке в почках двух видов веществ - из мочи в кровь. Один из них - это натрий, а другой - глюкоза, которая, по сути, «совмещает» транспортировку натрия. Число «2» относится к определенному типу белка, обнаруженному в дренажной системе почек, части, называемой «проксимальным канальцем». (Есть еще SGLT-1, но он отвечает только за небольшую часть этого транспорта).

Эти знания в области молекулярной биологии помогают понять, почему эндокринология и нефрология сходит с ума по поводу этих новых ингибиторов SGLT-2.

Теперь, когда мы знаем роль SGLT-2, может быть немного легче понять, что произойдет, если вы «заблокируете» действие этого белка. Почки больше не смогут абсорбировать глюкозу, уже отфильтрованную в мочу (что она обычно и делает), поэтому, по сути, она выводит сахар / глюкозу полностью в унитаз. Это означает, что в крови остается меньше глюкозы, и, возможно, лучше контролировать диабет.

Эмпаглифлозин - это ингибитор SGLT-2, одобренный FDA для лечения диабета 2 типа. Хотя некоторые из новых лекарств от диабета сопровождались искусным маркетингом, превозносящим их преимущества, во многих исследованиях не удалось продемонстрировать снижение риска тяжелых клинических исходов (таких как снижение риска сердечного приступа или инсульта) с этими новыми лекарствами по сравнению с традиционными лекарствами. для контроля диабета. Для разнообразия, однако, когда новое лекарство действительно обещает уменьшить сердечные приступы, инсульты или почечную недостаточность, оно обязательно будет в центре внимания.

Традиционное лечение диабетической болезни почек

К сожалению, за последние два десятилетия мы не добились значительных успехов в улучшении лечения пациентов с диабетической болезнью почек. Текущий стандарт лечения в основном основан на общих вмешательствах, таких как контроль артериального давления или уменьшение потери белка с мочой (с использованием лекарств, называемых ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина). Мы могли бы объединить эти вмешательства с другими целями, такими как повышение уровня щелочи в крови, хороший контроль над диабетом и снижение уровня мочевой кислоты. Однако во многих случаях этих вмешательств может быть недостаточно, чтобы существенно повлиять на вероятность развития у пациента почечной недостаточности.

Может ли эмпаглифлозин быть чудодейственным средством от диабетической нефропатии?

Есть основания полагать, что эмпаглифлозин может сломать разочаровывающую «терапевтическую инерцию» последних 20 лет. Эмпаглифлозин впервые появился в сфере лечения диабета в конце 2015 года, когда результаты так называемого исследования EMPA-REG показали, что он оказывает значительное влияние на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальных сердечных приступов и инсультов. Результаты были позже опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии.

Само исследование было масштабным испытанием с участием более 7000 пациентов с диабетом в 42 странах в нескольких центрах. Важно отметить, что более 80 процентов участников уже получали стандартное лечение диабетической болезни почек (более 80 процентов принимали ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина). Почти все пациенты имели высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Размер испытания был одним из факторов, добавивших достоверности его выводам.

Учитывая эти обнадеживающие результаты, был проведен дальнейший анализ влияния эмпаглифлозина на скорость развития и ухудшения почечной недостаточности. Это привело к появлению второй статьи, опубликованной в июне 2016 года, в которой основное внимание уделялось влиянию препарата на почки. В частности, анализ смотрел на ухудшение функции почек (у пациентов, принимавших или не принимавших лекарство). Это было сделано путем измерения ухудшения уровня креатинина или потери белка с мочой. Окончательные результаты показывают, что пациенты с диабетическим заболеванием почек, которые имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и которые принимают эмпаглифлозин (добавленный к «стандартному лечению»), возможно, могут видеть значительно более медленное снижение функции почек, чем те, кто этого не делает. Пациенты, принимающие это лекарство, также лучше контролировали уровень сахара в крови, а также имели более низкое кровяное давление, окружность талии, вес и уровень мочевой кислоты.

Побочные эффекты и вопросы без ответа

Каждый раз, когда лекарство меняет правила игры, обычно рекомендуется сделать шаг назад и взглянуть на него со здоровой дозой научного скептицизма, и остаются вопросы об эффективности эмпаглифлозина. Вот некоторые вопросы, на которые еще нужно дать надежные ответы в настоящее время:

• Есть ли что-то действительно уникальное в эмпаглифлозине? Увидели бы мы такие же преимущества от других препаратов, принадлежащих к тому же классу лекарств (например, канаглифлозина, дапаглифлозина)?

• Действительно ли предполагаемые преимущества являются результатом более низкого артериального давления или веса, которые наблюдались у пациентов, принимавших эмпаглифлозин?

• Может ли лучший контроль сахара в крови объяснить превосходство эмпаглифлозина?

Вышеупомянутые проблемы действительно вызывают призрак чрезмерных обещаний и ажиотажа. Что, если бы мы могли улучшить контроль уровня сахара в крови / артериального давления, используя существующие лекарства и корректируя образ жизни (подумайте о чем-то вроде метформина + лизиноприла + диеты / упражнений)? Принесет ли это нам такую же отдачу, возможно, с гораздо меньшими затратами? Эти и другие вопросы станут предметом исследования в ближайшие годы.

Наконец, не забывайте о побочных эффектах эмпаглифлозина, о которых сообщалось в исследовании, среди которых были:

• Генитальные инфекции

• Уросепсис

• Хотя в исследовании эмпаглифлозина об этом не сообщалось, FDA недавно выпустило предупреждение о риске повреждения почек при использовании его «кузенов» (канаглифлозина, дапаглифлозина).

Главное сообщение

• Результаты этих двух исследований влияния эмпаглифлозина на риск сердечных, сосудистых и почечных заболеваний, несомненно, впечатляют, но, вероятно, потребуют проверки в будущем.

• Исследования показывают, что эмпаглифлозин может снизить риск сердечных приступов, инсультов и смерти при добавлении к стандартному лечению диабета у пациентов с диабетом 2 типа, которые подвержены высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний.

• Эмпаглифлозин, возможно, может замедлить часто неизбежное снижение функции почек, которое наблюдается у диабетиков высокого риска. Мы до сих пор не до конца знаем, связано ли это с защитным действием на почки сверх контроля гликемии (сахара в крови).

• Если результаты будут подтверждены в дальнейших исследованиях, возможно, впервые мы сможем отказаться от общих вмешательств, которые в настоящее время используются для лечения диабетической болезни почек (например, контроля артериального давления и сахара). Это действительно может предложить пациентам что-то, что может реально снизить вероятность того, что они окажутся на диализе.