La hepatitis C está indisolublemente ligada al uso de drogas opioides. A medida que la epidemia de opioides continúa descontroladamente en los Estados Unidos, también lo ha hecho la tasa de nuevas infecciones por hepatitis C. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), ha habido un aumento de no menos del 350% en los nuevos diagnósticos de hepatitis C entre 2010 y 2016, lo que está impulsado por la epidemia de opioides recetados y el aumento resultante en el uso de heroína. 1
En un esfuerzo por frenar el término sindemica utilizado para describir una epidemia impulsada por dos condiciones interrelacionadas, los CDC y otras autoridades de salud pública han intensificado sus esfuerzos para diagnosticar y tratar a los usuarios que ya están infectados con el virus de la hepatitis C (VHC). También se han realizado esfuerzos para reducir el riesgo de daño para los usuarios de drogas inyectables, incluidos los programas de intercambio de agujas respaldados por el gobierno y los centros de tratamiento de opioides.
Algunas ciudades incluso han tomado medidas para crear sitios de inyección seguros supervisados por un médico para los usuarios que no pueden superar su adicción, una estrategia que ha demostrado ser efectiva en Europa, Australia y Canadá, pero que aún no ha sido adoptada por los legisladores en los Estados Unidos.2
Epidemia de opioides en los Estados Unidos
En octubre de 2017, la Casa Blanca declaró un estado de emergencia de salud pública debido a la creciente epidemia de opioides. Según la declaración, más de 2 millones de estadounidenses eran adictos a las drogas opioides, lo que resultó en más de 300,000 muertes por sobredosis relacionadas con opioides desde 2000.3 Eso es más que el número total de homicidios cometidos en los Estados Unidos durante el mismo período de tiempo.
Los opioides son altamente adictivos e incluyen compuestos sintéticos como el fentanilo y drogas ilegales como la heroína. También existen opioides naturales como la codeína y la morfina, los cuales también están sujetos a abuso.
De los opioides sintéticos de los que se abusa comúnmente en los Estados Unidos, el fentanilo, la hidrocodona y la oxicodona siguen siendo los más populares. El grupo de edad más propenso a abusar de estas drogas es el de entre 18 y 25, y los hombres tienen más probabilidades que las mujeres de morir antes de los 50 años debido a un fármaco relacionado con opioides.
Cómo se produce la adicción a los opioides
Los opioides actúan uniéndose a receptores en el cerebro que estimulan la producción de la dopamina, la "hormona del bienestar". Aunque las drogas imitan las sustancias químicas del cerebro, no están mediadas de la misma manera y terminan inundando el cuerpo con dopamina, aliviando el dolor y produciendo un efecto calmante y placentero. Cuando se toman en dosis más altas, los opioides pueden producir un subidón eufórico e intenso.
A medida que el cuerpo se adapta a la droga, se necesita más y más no solo para lograr los mismos efectos, sino también para evitar los síntomas a menudo aplastantes de la abstinencia de opioides. Para las personas que abusan de los opioides, esto a menudo resulta en una transición de la "inhalación" oral a la intranasal y al uso de drogas inyectables.
Esto es especialmente cierto con las formulaciones de liberación prolongada como OxyContin (oxicodona) y Percocet (oxicodona más acetaminofén); triturar la tableta evita la liberación lenta y administra la dosis completa de una vez.
Las personas con mayor riesgo de inyectarse opioides son las que viven en comunidades rurales, comenzaron a consumir drogas recreativas a una edad temprana, abandonaron la escuela secundaria y están desempleadas o sin hogar.6 Es en este entorno donde la transmisión del VHC es más probable debido a la uso compartido de agujas, jeringas, agua, hisopos con alcohol y otra parafernalia relacionada con las drogas.
El riesgo de contraer el VIH también aumenta exponencialmente en los consumidores de drogas intravenosas. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), alrededor del 75% de las personas con VIH que se inyectan drogas también tienen hepatitis C.7
Opioides y transmisión del VHC
La hepatitis C es una enfermedad de transmisión sanguínea para la cual la mayoría de los usuarios se infectan, como era de esperar, al compartir agujas u otros equipos utilizados para inyectarse drogas. Los CDC informan que el aumento reciente de nuevas infecciones es un reflejo del número creciente de jóvenes blancos que han pasado del abuso oral de opioides recetados a la inyección de opioides y
Opioides y heroína
Los opioides y la heroína son las drogas de las que suelen abusar los usuarios de drogas inyectables, y ambas son químicamente similares y producen un efecto similar. Como tal, no es raro que los usuarios abusen de ambas drogas.
Un estudio de 2014 publicado en JAMA Psychiatry informó que alrededor del 80% de los consumidores de heroína primero abusaron de un opioide (lo que sugiere que los opioides recetados sirvieron como la droga de entrada a una droga "más dura" y más barata como la heroína) .8 Por otro lado, el estudio dijo un tercio de los usuarios que ingresan a un programa de tratamiento con opioides informaron que la heroína fue la primera droga de la que abusaron antes de pasar a los opioides (a menudo porque las drogas como la oxicodona se consideran más "agradables" con menos efectos negativos percibidos).
Mujeres en riesgo
Si bien, en general, los hombres son más propensos a abusar de las drogas que las mujeres, la epidemia de opioides es única. Según el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, las mujeres tienen muchas más probabilidades de abusar de los opioides recetados para autotratarse afecciones médicas como la ansiedad o la tensión.9
Esto se ha traducido en un aumento de las tasas de hepatitis C en mujeres en edad fértil, así como en un aumento de las tasas de transmisión del VHC de madre a hijo durante el embarazo.
Un estudio de 2016 de los CDC informó que, entre 2011 y 2014, la tasa de infecciones por VHC en mujeres en edad fértil aumentó en un 22% debido al uso de drogas inyectables, mientras que el número de bebés nacidos de madres infectadas por el VHC aumentó en un 68%. 10
Cara cambiante de la epidemia
Antes de la década de 1990, la hepatitis C se observaba principalmente en los baby boomers que probablemente se habían infectado debido a prácticas médicas deficientes en ese momento. El virus de la hepatitis C solo se identificó oficialmente en 1989, mientras que la detección de rutina del VHC en el suministro de sangre de los EE. UU. Solo comenzó en 1992.11
En la actualidad, las personas que se inyectan drogas representan más del 69% de las nuevas infecciones por VHC y el 78% del total de infecciones por VHC en los Estados Unidos.12
Podría decirse que el mayor desafío para reducir el riesgo de VHC en usuarios de drogas inyectables son las altas tasas de reinfección. Si bien los resultados de los estudios varían, hay algunos que sugieren que hasta un 11% se volverá a infectar después de una recaída de drogas, mientras que no menos del 26% de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres que se inyectan drogas también se volverán a infectar.13
A menos que se controlen los comportamientos actuales de consumo de drogas, la eficacia de la terapia contra el VHC y los esfuerzos de reducción de daños pueden verse seriamente comprometidos.
Cómo saber si tiene hepatitis C
Las personas que se inyectan drogas tienen un mayor riesgo de contraer hepatitis C y no deben hacerse pruebas para determinar si han sido infectadas. Esto es válido tanto para los usuarios actuales de drogas inyectables como para los que se han inyectado drogas en el pasado.
La infección crónica por hepatitis C a menudo no presenta síntomas, pero puede dañar silenciosamente el hígado a lo largo de años y décadas, provocando cicatrices en el hígado, cirrosis y un mayor riesgo de insuficiencia hepática y cáncer.14 No se puede "decir" que alguien tiene hepatitis C mirándolos o comprobando si hay síntomas; solo una prueba de VHC puede diagnosticar la enfermedad.
En marzo de 2020, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomienda la detección del VHC para todos los adultos de 18 a 79 años.15 Los CDC también actualizaron sus pautas en abril de 2020, recomendando la detección para todos los adultos y mujeres embarazadas16.
Anteriormente, el USPSTF recomendaba la detección del VHC para personas con alto riesgo de infección y aprobó una prueba de detección única para adultos nacidos entre 1945 y 1965.17 El grupo de trabajo actualizó sus recomendaciones en parte debido a la introducción de medicamentos contra la hepatitis C más nuevos y altamente efectivos.18
Existe una prueba rápida disponible que detecta anticuerpos contra el VHC en la sangre. (Los anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmunológico en respuesta a una enfermedad que los patólogos utilizan para identificar un virus). La prueba se puede realizar en el lugar sin la necesidad de un técnico de laboratorio y puede devolver los resultados en unos 20 minutos.
Un resultado negativo de la prueba significa que no se ha infectado, mientras que un resultado positivo significa que se han detectado anticuerpos contra el VHC. Aunque las pruebas rápidas son muy sensibles, existe el riesgo de resultados falsos positivos. Para asegurar un diagnóstico correcto, se realizará una prueba de confirmación, ya sea una prueba de inmunoensayo ligado a enzimas (EIA) o una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) si el resultado de una prueba rápida es positivo. La posibilidad de un falso positivo siguiendo este enfoque de dos pasos es muy poco probable.
Además de la detección del VHC, se recomendaría a los usuarios de drogas inyectables que se sometieran a pruebas de detección del VIH y el virus de la hepatitis B (VHB) debido al mayor riesgo de infección en los usuarios de drogas inyectables.
Tratamiento de drogas inyectables
Si se confirma un resultado positivo de la prueba, se le enviará a la clínica o al médico correspondiente para realizar más pruebas y tratamiento. Las pruebas incluirían pruebas de función hepática y una ecografía para evaluar el estado de su hígado. El médico también determinaría el tipo genético (genotipo) de su virus para poder administrar el tratamiento farmacológico correcto.
En los últimos años, se han aprobado una gran cantidad de medicamentos altamente efectivos llamados antivirales de acción directa (AAD) para el tratamiento de la infección crónica por hepatitis C, que ofrecen tasas de curación de hasta el 99% en tan solo 12 a 24 semanas de tratamiento19.
Todos los pacientes con evidencia virológica de una infección crónica por VHC deben ser considerados para tratamiento. Eso significa pacientes con un nivel de virus del VHC detectable durante un período de seis meses. Aquellos con una esperanza de vida limitada de menos de 12 meses pueden no ser considerados para tratamiento.
No existe ningún impedimento para el tratamiento de la hepatitis C en personas que se inyectan drogas. Aunque se necesita un alto grado de adherencia a las drogas para lograr una cura, tener una adicción a los opiáceos no excluye a uno del tratamiento ni sugiere que un usuario no pueda adherirse al tratamiento.
De hecho, en comparación con los medicamentos contra la hepatitis C más antiguos, los AAD de nueva generación son ideales para su uso en consumidores de opioides.20 Se pueden recetar junto con buprenorfina o metadona (dos medicamentos que se usan comúnmente para tratar la adicción a los opiáceos), sin causar interacciones ni ajustes de dosis.
Aun así, muchos médicos siguen siendo reacios a iniciar el tratamiento, debido no solo a preocupaciones sobre la adherencia, sino también a las altas tasas de enfermedad psiquiátrica en los consumidores activos de drogas (especialmente en los consumidores más jóvenes) .21
Con este fin, es posible que se necesite un equipo multidisciplinario de médicos, psicólogos y especialistas en adicciones para evaluar la preparación de un individuo para comenzar el tratamiento. La evidencia actual sugiere que los resultados son generalmente buenos incluso entre los consumidores de drogas actuales.
Según una revisión de 2017 publicada en el World Journal of Gastroenterology, el uso de drogas inyectables no está asociado con tasas reducidas de curación del VHC, y la decisión de tratarlo debe tomarse caso por caso.20
Prevención y reducción de daños
Recibir un diagnóstico negativo de VHC no significa que esté libre de problemas. Si bien es cierto que no se ha infectado, sigue teniendo un alto riesgo de contraer hepatitis C, VIH, hepatitis B y otras enfermedades transmitidas por la sangre. La inyección de drogas también lo pone en riesgo de infecciones bacterianas graves por agujas no esterilizadas22, así como de sobredosis de drogas y muerte.
Para mitigar estos riesgos, su proveedor de salud le aconsejará sobre estrategias de reducción de daños, que van desde el uso controlado de medicamentos opioides hasta el tratamiento con opioides y la abstinencia. La reducción de daños es un enfoque sin prejuicios ni coercitivas que ayuda a reducir el riesgo, ya sea que una persona esté buscando tratamiento activamente o no.
Tratamiento con opioides
Claramente, la mejor manera de evitar contraer o transmitir la hepatitis C es dejar de consumir drogas. Aunque esto no siempre es fácil, el tratamiento con opioides siempre debe considerarse como una opción. Existen diferentes enfoques de tratamiento, muchos de los cuales se ofrecen a bajo costo o sin costo alguno a través de Medicaid, Medicare o un seguro médico privado según las disposiciones del Cuidado de Salud Asequible
Para encontrar un centro de tratamiento cerca de usted, hable con su proveedor de salud o use el localizador en línea que ofrece la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA).
Otras estrategias de reducción de daños
Los expertos en salud reconocen que no es realista respaldar la abstinencia como el único enfoque para la adicción a las drogas. Según los principios de reducción de daños, es importante aceptar que el consumo de drogas es parte de nuestro mundo y minimizar su daño en lugar de ignorarlo o condenarlo.
Con este fin, se conocen varias estrategias para reducir el daño del consumo de drogas inyectables:
- Busque programas de servicios de jeringas. Los programas de servicios de jeringas (SSP), también conocidos como intercambio de agujas, son programas estatales y locales en los que las personas pueden obtener agujas y jeringas estériles gratuitas y desechar de forma segura las usadas. La Red de intercambio de jeringas de América del Norte (NASEN) ofrece un localizador en línea para encontrar un SSP cerca de usted.
- Evite compartir agujas. De manera menos ideal, si no hay un SSP disponible y no puede acceder a agujas estériles, debe hacer todo lo posible para evitar compartir agujas.
- Aprenda a esterilizar el equipo de inyección. Las agujas, jeringas, ollas y otra parafernalia de drogas se pueden limpiar con lejía sin diluir (sin agua) y enjuagar con agua limpia. Esto no eliminará por completo el riesgo de contraer el VHC o el VIH, pero puede reducirlo significativamente. (La lejía no se puede usar para limpiar agua o algodón y nunca debe reutilizarse).
- Vacúnese contra el VHB. La hepatitis B se puede evitar con una vacuna contra el VHB, administrada en una serie de tres inyecciones. Lamentablemente, no existe una vacuna para la hepatitis C.
- Tome profilaxis posexposición al VIH (PEP) para prevenir el VIH. Si bien no existe una vacuna para prevenir el VIH, existe una tableta que puede tomar, llamada profilaxis posexposición al VIH (PEP), que puede reducir el riesgo de infección.
Estrategias futuras
En enero de 2018, se inauguró en Filadelfia el primer sitio legal de inyección seguro (SIS) de los Estados Unidos, que ofrece una instalación con supervisión médica en la que inyectarse drogas de forma segura. A pesar de su eficacia probada para reducir las infecciones por VHC en otros países, 24 el concepto todavía se considera radical en los Estados Unidos con poco apoyo de los legisladores federales o estatales.
Un tribunal federal dictaminó en 2019 que el programa de Filadelfia no contravino la Ley de Sustancias Controladas de 1970, allanando el camino para más de una docena de sitios propuestos en ciudades como Nueva York, Boston, San Francisco, Seattle y Denver, así como Vermont y Delaware.25