Cómo se clasifica la leucemia linfocítica crónica (CLL)

Es probable que el diagnóstico de leucemia linfocítica crónica (CLL) lo deje con más preguntas que respuestas. Después de ser diagnosticado, ¿qué sucede después? Mucho de lo que sucede depende de la etapa de su CLL. La estadificación es importante ya que la progresión natural de la CLL es muy variable y la supervivencia varía de un par de años a más de 20 años.1 La estadificación se identifica típicamente mediante pruebas físicas.

Por lo general, se utilizan dos sistemas para ayudar a determinar la etapa de su CLL. El sistema Rai, que se usa comúnmente en los Estados Unidos, existe desde 1975 y luego se modificó en 1987. El sistema Binet, que se usa comúnmente en Europa, se desarrolló en 1977 y es similar al sistema de estadificación Rai. Ambos sistemas se basan tanto en el examen físico como en los datos de laboratorio para estadificar la CLL.

Estos dos sistemas de estadificación por sí solos a menudo no son suficientes para proporcionar un pronóstico, ya que algunas personas con CLL en etapa temprana progresan más rápido que otras.2 Por esta razón, su médico puede optar por realizar otras pruebas para identificar mejor su pronóstico.

Métodos de estadificación y pronóstico

El sistema de estadificación Rai

El sistema de estadificación de Rai creado por el Dr. Kanti Rai en 1975 es un sistema de clasificación de cinco etapas que también está conectado a una estratificación de riesgo de tres niveles. como categorías de riesgo en lugar de etapas.

Riesgo bajo:

• Estadio 0 Linfocitosis (linfocitos elevados en la sangre) sin agrandamiento de los órganos.

Riesgo intermedio:

• Estadio 1 Linfocitosis con agrandamiento de los ganglios linfáticos. Recuento de glóbulos rojos y plaquetas de normal a levemente bajo.

• Etapa 2 Linfocitosis con agrandamiento del bazo. Los ganglios linfáticos y el hígado también pueden agrandarse. Recuento de glóbulos rojos y plaquetas de normal a levemente bajo.

Alto riesgo:

• Estadio 3 Linfocitosis en presencia de anemia (recuento bajo de glóbulos rojos). Puede o no tener agrandamiento del bazo, el hígado o los ganglios linfáticos. El recuento de plaquetas se mantendrá cerca de lo normal.

• Estadio 4 Linfocitosis en presencia de trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas). Puede o no tener anemia o agrandamiento del bazo, el hígado o los ganglios linfáticos.

Por lo general, progresaría de una etapa a la siguiente y el pronóstico empeoraría con cada avance. Con tratamiento, puede regresar a etapas de menor riesgo y su pronóstico también mejorará.

El sistema de estadificación de Binet

El Dr. J.L. Binet fundó el sistema de estadificación Binet en 1977, dos años después de la creación del sistema de estadificación Rai. Este sistema se centra principalmente en la cantidad de estructuras linfoides que se agrandan. Los sitios pueden estar en un solo lado del cuerpo o en ambos lados del cuerpo y aún contar como un área si es la misma estructura. Si bien hay muchos sitios linfoides en el cuerpo, los siguientes cinco se evalúan en el sistema de estadificación de Binet: 4

• Ganglio linfático cervical

• Ganglio linfático axilar

• Ganglio linfático inguinal

• Bazo

• Hígado

El sistema de estadificación de Binet consta de las siguientes 3 categorías:

• Estadio A Menos de tres sitios linfoides agrandados sin anemia (recuento bajo de glóbulos rojos) o trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas).

• Estadio B Tres o más sitios linfoides agrandados sin anemia ni trombocitopenia.

• Estadio C: anemia y trombocitopenia con o sin agrandamiento de los sitios linfoides

La combinación del sistema de estadificación de Rai o Binet con otras pruebas de pronóstico puede ayudarlo a comprender mejor la gravedad de su CLL y su pronóstico general.

CLL-Índice de pronóstico internacional

El CLL-International Prognostic Index (CLL-IPI) se puede utilizar además de los sistemas de estadificación Rai o Binet. El CLL-IPI incorpora información adicional que está disponible a través de pruebas de laboratorio al observar los hallazgos de edad, genéticos, bioquímicos y físicos. El puntaje general del índice es la combinación de puntos de los siguientes factores: 5

• Puntos IGHV2 no mutados

• Etapa Rai (1-4) o etapa Binet (B-C) 1 punto

• Edad mayor de 65 años 1 punto

La recomendación de tratamiento puede entonces determinarse mediante los siguientes puntos

• Riesgo bajo (0-1 puntos) Sin tratamiento

• Riesgo intermedio (2-3 puntos) Ningún tratamiento a menos que sea muy sintomático

• Alto riesgo (4-6 puntos) Trate a menos que esté asintomático (sin síntomas de enfermedad)

• Riesgo muy alto (7-10 puntos) Si el tratamiento usa medicamentos nuevos o en fase de prueba antes de la quimioterapia3

Examen físico

Examen de ganglios linfáticos

El examen físico es importante en la estadificación de la anemia linfocítica crónica, ya que es uno de los dos aspectos necesarios para estadificar con precisión esta enfermedad. El examen es relativamente simple, ya que su médico buscará órganos linfoides agrandados. El tejido linfoide contiene linfocitos y macrófagos que componen nuestros glóbulos blancos que juegan un papel importante en nuestro sistema inmunológico.

Su médico se moverá sistemáticamente a través de varios ganglios linfáticos para identificar si hay algún agrandamiento. Un examen físico completo para identificar el compromiso de los ganglios linfáticos incluirá palpar (examen táctil) el cuello (ganglios linfáticos cervicales), las axilas (ganglios linfáticos axilares) y la ingle (ganglios linfáticos inguinales). También querrán palpar su bazo e hígado.

Examen de bazo

Su bazo está ubicado en la parte superior izquierda (cuadrante) de su abdomen. Para evaluar un bazo agrandado, lo que se conoce como esplenomegalia, su médico puede realizar de uno a cuatro exámenes diferentes. Para realizar esto, se le pedirá que se acueste boca arriba y se le pedirá que doble las rodillas. No se requieren todos los pasos para determinar si tiene un bazo agrandado.

• Inspección Normalmente, no debería poder ver el bazo; sin embargo, es posible que se vea un bazo agrandado durante la inspiración.

• Auscultación Si su bazo no se puede ver durante la inspiración, su médico escuchará con un estetoscopio para un masaje esplénico. Un roce es un ruido de fricción que se produce cuando se agranda el bazo. Si sufre dolor en la parte superior izquierda del abdomen o en la parte superior izquierda cuando inhala, definitivamente debe auscultarse un masaje esplénico.

• Palpación Con las rodillas dobladas, su médico palpará sistemáticamente alrededor de la parte superior izquierda del abdomen. Presionarán profundamente y soltarán varias veces y le indicarán cuándo inhalar. Si su médico no logra encontrar su bazo, es posible que le pida que gire sobre su lado derecho para continuar palpando su bazo. A menos que sea un adulto joven y delgado, no podrá palpar su bazo a menos que esté agrandado.

• Percusión Si su médico aún no está seguro de si tiene agrandamiento del bazo, es posible que decida percusar (golpear suavemente) su abdomen. En las mismas posiciones que con la palpación, su médico percutirá la parte superior izquierda del abdomen durante la inspiración y la espiración. Si hay un sonido sordo durante la inspiración, pero no durante la espiración, la causa puede ser un bazo agrandado.

Examen de hígado

El hígado es el órgano más grande del cuerpo, pero incluso con lo grande que es, normalmente no debería poder verlo, ya que la mayoría, si no todo, de su hígado debería residir detrás de la caja torácica derecha. Como su hígado es un órgano linfoide, puede agrandarse debido a la leucemia linfocítica crónica. Para este examen físico, se le pedirá que se acueste sobre su lado izquierdo, exponiendo su lado derecho para que su médico lo evalúe. Debe intentar relajarse y evitar flexionar el abdomen, ya que dificultará el examen. Puede ser útil doblar las rodillas y / o colocar una almohada entre las piernas para sentirse más cómodo. Puede esperar estos posibles pasos en un examen del hígado para determinar si tiene un hígado agrandado (hepatomegalia); notará que el orden es diferente al de un examen del bazo:

• Inspección Cuando el hígado está agrandado, es posible que su médico pueda ver los bordes del hígado debajo de la caja torácica sin una inspección adicional.

• Percusión Su médico puede percusar (golpear) su pecho para determinar los bordes de su hígado donde se notará un sonido sordo. Por lo general, la parte superior del hígado se puede identificar cerca del pezón derecho y se puede identificar mediante una percusión fuerte. La parte inferior del hígado se identifica mejor con una ligera percusión en la parte inferior de la caja torácica derecha, que también se conoce como margen costal derecho.

• Palpación Su médico presionará su abdomen ligeramente por debajo de donde se identificó el borde del hígado durante la percusión. Luego se levantarán hasta que puedan palpar el hígado.

Es importante comprender que incluso con un hígado de tamaño normal, es posible que experimente un leve dolor momentáneo. Si tiene un hígado agrandado e inflamado, experimentará un dolor momentáneo moderado. El dolor desaparecerá rápidamente y no causará daño.

Laboratorios y pruebas

Hemograma completo

Un hemograma completo (CBC) es una de las pruebas más comunes que se realizarán durante las pruebas de CLL. Un hemograma anormal puede ser una de las pruebas que conducen a más pruebas en el diagnóstico de CLL.8 También es una prueba que es importante en la estadificación de la leucemia linfocítica crónica. Una prueba de CBC contiene información relacionada con:

• Glóbulos rojos (RBC) Células que transportan oxígeno a su cuerpo

• Glóbulos blancos (WBC) Células que ayudan a combatir infecciones y otras dolencias. Hay cinco tipos de células que componen los glóbulos blancos: linfocitos, neutrófilos, basófilos, eosinófilos y monocitos.

• Las plaquetas (plt) ayudan a que la sangre se coagule

• Hemoglobina (Hgb) Proteína que transporta oxígeno a los glóbulos rojos.

• Hematocrito (Hct) Porcentaje de glóbulos rojos en el volumen total de sangre.

Un CBC estándar solo contendrá información relacionada con el recuento total de glóbulos blancos. A menudo, será un CBC estándar que muestre un recuento elevado de glóbulos blancos. Para diferenciar qué tipo de célula está elevando su WBC, será necesario solicitar un CBC con diferencial.4 Es probable que las pruebas futuras durante el tratamiento también sean un CBC con diferencial para evaluar la efectividad de la terapia o estadificación adicional.

Pruebas pronósticas

Si bien la clasificación por etapas de la CLL puede ayudar a comprender en qué parte del curso de la leucemia se encuentra, no proporciona detalles sobre su pronóstico o el curso futuro de la enfermedad y la esperanza de vida. Es posible que usted y su médico deseen realizar más pruebas para ayudar a aclarar su pronóstico. Estas pruebas tienen un éxito variable para determinar su pronóstico y se están realizando más investigaciones en esta área.

Se pueden analizar los estudios genéticos para buscar genes específicos. Los genes del (13q) y trisomía 12 se han asociado con un pronóstico favorable. Mientras que, por otro lado, del (17p) y del (11q) se han asociado con recaídas futuras y tratamientos inicialmente fallidos. Con la investigación genética, el tratamiento mejorado de del (11q) ha demostrado específicamente que responde mejor a Fludara (fludarabina), Cytoxan (ciclofosfamida) y Rituxan (rituximab). Si bien del (17p) también se identifica con otras mutaciones del gen TP53 que siguen siendo resistentes al tratamiento.9 Se está realizando una investigación genética continua para identificar mejores combinaciones de tratamientos y comprender la genética en relación con

El tiempo de duplicación de linfocitos (LDT) es una prueba de laboratorio que determina cuánto tiempo tarda el recuento de linfocitos en duplicarse. Por lo general, una LDT de menos de 12 meses significa una enfermedad más progresiva, mientras que una LDT de más de 12 meses se asocia con un estado progresivo más lento.

El estado de mutación de la región variable de la cadena pesada de inmunoglobulina (IGHV) se identifica como mutado o sin mutar. El IGHV no mutado se asocia con un mayor riesgo de recaída después del tratamiento, así como con un pronóstico general más precario. Si tiene IGHV no mutado, también puede ser más susceptible a otras complicaciones de la CLL, como trastornos autoinmunes, infecciones y transformación de Richter.5 El IGHV mutado es más favorable. Esta prueba es un aspecto importante del CLL-International Prognostic Index.

Se pueden usar otros marcadores para ayudar a aclarar su pronóstico: 8

• Microglobulina Beta-2 Niveles crecientes asociados con una mayor carga tumoral y un peor pronóstico.

• CD38Detección asociada a peor pronóstico.

• ZAP-70 Niveles aumentados asociados con un peor pronóstico y a menudo se encuentra si tiene IGHV sin mutar.

Imagen

Los estudios de imágenes como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, rayos X y ecografías tienen poca o ninguna utilidad en la estadificación o el pronóstico de la leucemia linfocítica crónica8. La estadificación se basa en los hallazgos del examen físico que no requieren ninguna evaluación radiológica. Sin embargo, si hay dificultades para determinar si el hígado o el bazo están agrandados, una ecografía puede ser útil para diagnosticar esplenomegalia o hepatomegalia.