Comment traiter la tachycardie large et étroite sur le terrain

La tachycardie (fréquence cardiaque rapide) est lune des dysrythmies les plus compliquées à traiter car elle a tant de présentations et tant de causes. Cet article se concentre sur le traitement de la tachycardie instable dorigine cardiaque en situation durgence par les professionnels préhospitaliers.

Souvent, les options de traitement sur le terrain sont limitées par rapport au service des urgences. Avec de bonnes compétences en évaluation, cependant, la plupart des ambulanciers paramédicaux ont tout ce dont ils ont besoin pour stabiliser les patients et les amener à un traitement définitif dans un hôpital.

Impulsions ou pas dimpulsions

Cet article est spécifique à la tachycardie chez les patients ayant un pouls. Les patients sans pouls palpable ou sans signes de circulation (respiration, mouvement intentionnel) pourraient probablement être en arrêt cardiaque et devraient recevoir une RCP immédiatement.

À quelle vitesse est trop rapide ?

La tachycardie est généralement définie comme tout ce qui est plus rapide que 100 battements par minute (bpm) au repos, mais toutes les tachycardies ne sont pas cliniquement significatives. Sans moniteur ECG, une bonne règle empirique est de sinquiéter si le patient a un pouls supérieur à 150 bpm, ou si un pouls radial est irrégulier, faible ou absent.1

Il existe de nombreuses causes daccélération du rythme cardiaque qui ne sont pas liées à un dysfonctionnement cardiaque. Avec des fréquences cardiaques comprises entre 100 et 150 bpm, le cœur répond probablement de manière appropriée à un signal provenant dune autre partie du corps. Plus rapide que 150 bpm, il est important de considérer les arythmies cardiaques. Malheureusement, ce nest pas une règle absolue.

La signification clinique de la fréquence cardiaque varie en fonction du type de tachycardie. Le champ dapplication de cet article nest pas en mesure de couvrir linterprétation de lECG ; la capacité du soignant à interpréter les tracés ECG est supposée.

Ci-dessous, nous discuterons de la tachycardie à complexe étroit par rapport à la tachycardie à complexe large, mais pour linstant, sachez simplement quune tachycardie à complexe large devient inquiétante une fois quelle est plus rapide que 150 bpm.2 Une tachycardie à complexe étroit peut être un peu plus rapide, mais considérez cela comme sil est supérieur à 160 bpm.3

Tachycardie instable ou stable

Lidentification de la stabilité clinique dépend de la cause de la tachycardie. Certains disent que les symptômes cardiaques (douleur thoracique, essoufflement, etc.) sont des indicateurs importants de tachycardie instable. Cest plus vrai en milieu hospitalier que sur le terrain, car plus doptions de traitement sont disponibles pour les patients hospitalisés.

En dehors dun hôpital, le principal facteur à considérer est la stabilité hémodynamique, cest-à-dire la stabilité du flux sanguin du cœur vers le cerveau. En cas de tachycardie instable sur le plan hémodynamique, les cavités cardiaques nont pas assez de temps pour se remplir de sang entre les contractions.

Un patient sans signes évidents dinstabilité hémodynamique (pression artérielle basse, pouls filiforme ou faible, changements posturaux, etc.) peut probablement être transporté en toute sécurité à lhôpital sans tenter de traiter dabord la tachycardie. De plus, les patients ne présentant aucun signe dinstabilité hémodynamique ont plus doptions de traitement possibles, en particulier à lhôpital.

Les patients hémodynamiquement instables atteints de tachycardie à une vitesse supérieure à 150-160 bpm pourraient bénéficier dun retour à la normale de la fréquence cardiaque.2 Ce sont les patients sur lesquels nous nous concentrons dans cet article.

Complexe étroit ou large

La tachycardie cliniquement significative se divise en deux catégories de base : à complexe étroit ou à complexe large. Il sagit du complexe QRS sur le tracé ECG.

Lorsque le QRS est inférieur à 120 millisecondes (trois petites cases sur la bande ECG), cela indique que limpulsion électrique du cœur provient des oreillettes et descend à travers le nœud auriculo-ventriculaire (AV) jusquaux faisceaux de HIS et de fibres de Purkinje, qui sont situé dans les ventricules. Cest la voie de conduction normale, et la seule façon dont le QRS peut être étroit est si limpulsion le traverse correctement.

Parce que limpulsion doit commencer au-dessus des ventricules dans une tachycardie à complexe étroit, elle est également connue sous le nom de tachycardie supraventriculaire (TSV).

Un complexe QRS plus large que 120 millisecondes est généralement associé à une tachycardie ventriculaire (TV), ce qui signifie que limpulsion provient des ventricules, sous le nœud auriculo-ventriculaire. Ce nest pas toujours le cas, cependant. Si cest étroit, ça doit être SVT. Sil est large, il peut sagir dune TV, ou il se peut quune impulsion provenant du dessus des ventricules ne passe pas par le nœud AV. Il sort du parcours et trace son propre chemin, ce qui le rend plus lent. Ceci est souvent appelé bloc cardiaque, bloc AV ou bloc de branche, selon lendroit où le bloc se produit.4

Pour vraiment creuser et identifier une tachycardie, il faut un ECG diagnostique à 12 dérivations. Dans certains contextes en dehors de lhôpital, un ECG à 12 dérivations nest pas disponible. Lune des raisons de ne pas traiter la tachycardie à moins quelle ne soit hémodynamiquement instable est la possibilité de traiter une tachycardie à complexe large comme une tachycardie ventriculaire alors quelle ne lest pas. Il est acceptable de saisir cette chance lorsque le patient court un risque important darrêt cardiaque. Le traitement agressif de la tachycardie à complexes larges lorsque le patient est hémodynamiquement stable ne vaut pas le risque.2

La zone du cœur doù provient limpulsion est connue sous le nom de stimulateur cardiaque, car la zone qui génère limpulsion définit également le rythme des battements cardiaques. Le nœud sinusal est situé dans loreillette gauche. Cest le stimulateur cardiaque normal. Le nœud sinusal fonctionne normalement entre 60 et 100 bpm. Au fur et à mesure que nous descendons sur le cœur, les taux inhérents deviennent plus lents. Les impulsions qui proviennent du nœud AV courent environ 40 à 60 bpm. Dans les ventricules, cest 20-40 bpm. Cest pourquoi la tachycardie à complexes larges est cliniquement significative à un rythme légèrement plus lent.5

Traiter la tachycardie à complexes larges

Aux fins du traitement durgence dun patient hémodynamiquement instable sur le terrain, les professionnels considèrent tous les cas de tachycardie à complexes larges comme une TV. Si un patient présente des signes de danger immédiat (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm/Hg, perte de conscience, confusion ou seulement capable de trouver un pouls carotidien), une cardioversion synchronisée est indiquée.

Si à tout moment le patient perd connaissance et arrête de respirer, ou sil est impossible de trouver un pouls carotidien, une défibrillation (choc non synchronisé) est indiquée à un réglage élevé. Après une défibrillation (ou si un défibrillateur nest pas disponible), commencez la RCP, en commençant par les compressions thoraciques.2

Traiter la tachycardie à complexes étroits

Les tachycardies à complexes étroits sont plus compliquées que les arythmies à complexes larges. Dans ce cas, la régularité de larythmie devient importante. Pour les arythmies à complexes étroits instables sur le plan hémodynamique (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm/Hg, perte de conscience, confusion ou seulement capable de trouver un pouls carotidien), la cardioversion synchronisée est indiquée.

Les patients qui nont pas dhypotension artérielle mais qui présentent dautres symptômes (vertiges, palpitations cardiaques) peuvent parfois être traités avec des liquides ou des médicaments IV, tels que ladénosine.2

Ladénosine doit être administrée par injection IV rapide. La dose initiale est de 6 mg, mais si cela ne fonctionne pas, une dose de suivi de 12 mg peut être essayée. Ladénosine fonctionne de manière très similaire à la cardioversion électrique, entraînant une dépolarisation du muscle cardiaque et permettant au nœud sinusal de se réinitialiser.

Si ladénosine ne fonctionne pas, ce qui est très probable si la tachycardie est irrégulière, deux autres classes de médicaments peuvent être essayées. Les bloqueurs des canaux calciques ralentissent le mouvement du calcium à travers les membranes cellulaires du muscle cardiaque. Cela ralentit tout le cycle. Les bêta-bloquants affectent la façon dont lépinéphrine agit sur le muscle cardiaque.4

Le traitement de la tachycardie à complexe étroit stable sur le terrain ne doit pas se faire sans ordre permanent ni consultation dexperts via un contrôle médical en ligne avec un directeur médical approprié.

Un mot de Verywell

Une fois que vous avez déterminé que votre patient a une TSV hémodynamiquement instable, vous devrez prendre des mesures rapides pour restaurer son rythme sinusal. Si leur état ne saméliore pas avec des manœuvres vagales ou de ladénosine intraveineuse, ou si le patient montre des signes de danger immédiat, il faut lui administrer une cardioversion synchronisée. Ladénosine est recommandée lorsque la TSV est stable et a un taux de réussite de 78 % à 96 % pour mettre fin à lAVNRT ou à lAVRT.4Mais si ladénosine ne fonctionne pas, les inhibiteurs calciques ou bêta-bloquants peuvent également être