Depuis que le virus de limmunodéficience humaine (VIH) a été découvert pour la première fois en 1983, les scientifiques ont travaillé sans relâche pour trouver des moyens dempêcher la propagation de la maladie. Certaines interventions, comme les préservatifs, sont efficaces mais loin dêtre infaillibles. Dautres, comme la prophylaxie pré-exposition (PrEP), sont efficaces à plus de 90 % mais ont été mal adoptées par de nombreux groupes à haut risque, y compris les Afro-Américains. Ce nest quen 2019 que les scientifiques ont finalement révélé la seule intervention capable de réduire efficacement le risque de VIH à zéro : une charge virale indétectable.
La stratégie, désignée par les responsables de la santé publique comme « Indétectable = non transmissible » (U=U), est basée sur des preuves que la thérapie antirétrovirale chez les personnes vivant avec le VIH peut complètement prévenir linfection si la charge virale (le nombre de virus en circulation) est complètement supprimée. .
Selon les recherches, une personne vivant avec le VIH ne peut pas infecter les autres sil ny a pas de virus en circulation dans le sperme, le sang ou dautres fluides corporels.
Il sagit dune stratégie qui avait été longuement débattue avant la publication de létude PARTNER 2 20191 et de létude PARTNER 1 précédente en 2016.2 Les études phares, qui ont porté sur 1 570 couples homosexuels et hétérosexuels sérodiscordants (dont un partenaire est séropositif et lautre est séronégatif) à condition que ce que les responsables de la santé aient déclaré être le premier moyen infaillible dempêcher la transmission même lorsque les préservatifs nétaient pas
Malgré les résultats définitifs, il existe certaines limites à la stratégie U=U, à savoir le faible taux de charges virales indétectables chez les Américains vivant avec le VIH.
Arrière-plan
Le concept de U=U nest pas entièrement nouveau. En fait, cest en 2008 que les experts de la Commission fédérale suisse pour le VIH/SIDA ont été les premiers à déclarer qu"une personne infectée par le VIH sous traitement antirétroviral avec (virus) complètement supprimé... ne peut pas transmettre le VIH par contact sexuel". 3
Cétait une déclaration audacieuse mise en évidence par un ensemble écrasant de preuves épidémiologiques, mais qui manquait de la recherche clinique pour montrer que cela fonctionnait sur une base individuelle. Même la Commission suisse a admis que leur déclaration, aussi convaincante soit-elle, ne devrait pas modifier les stratégies de prévention actuellement en place.
Traitement comme prévention (TasP)
À peu près à la même époque, des scientifiques du HIV Prevention Trials Network (HPTN) ont décidé de tester activement lhypothèse, armés dune nouvelle génération de médicaments anti-VIH plus durables. Jusque-là, le concept était considéré comme inconcevable étant donné que bon nombre des premiers antirétroviraux étaient sujets à des taux élevés de résistance aux médicaments et à un traitement précoce.
Cependant, avec la sortie du ténofovir en 2001, les scientifiques disposaient dun médicament qui pouvait fournir un contrôle soutenu du virus avec une adhérence moins que parfaite.
Léquipe de recherche HPTN a proposé quen maintenant une charge virale indétectable avec cette nouvelle forme de thérapie plus durable, le taux de transmission serait non seulement réduit chez les couples sérodiscordants, mais également dans la population plus large. Cétait une stratégie communément appelée traitement comme prévention
Létude, connue sous le nom de HPTN-052, a porté sur 1 763 couples sérodiscordants qui ont reçu un traitement immédiat ou un traitement offert lorsque le nombre de CD4 du partenaire séropositif est tombé à 350 ou moins (le point de départ prescrit du traitement en 2011). Cela signifiait que les partenaires séropositifs sans traitement auraient invariablement une charge virale plus élevée que ceux qui
À la fin de létude de six ans, les scientifiques ont été en mesure de signaler quun traitement précoce navait entraîné quun seul cas de transmission du VIH, tandis quun traitement retardé en avait entraîné 27. Cela se traduit par pas moins de 96% de réduction du risque de VIH.
Une étude de suivi de 2016 a pu montrer que TasP était non seulement une intervention efficace mais durable, réduisant le risque de transmission de 93% dans le même groupe de couples après 10 ans.
Préoccupations et controverses
Malgré les résultats positifs, de nombreux responsables de la santé sont restés dubitatifs quant à lefficacité du TasP. Parmi leurs préoccupations, ils ont affirmé (à juste titre) quun virus indétectable nest pas la même chose que de ne pas avoir de virus.
Même avec les tests de charge virale les plus sensibles, le VIH peut persister en dessous des niveaux détectables. Les technologies actuelles définissent lindétectable comme étant inférieur à 20 à 40 copies par millilitre de sang. Cela signifie quun test peut être indétectable, mais quil peut toujours y avoir des virus compétents en circulation. Cela pourrait-il suffire à établir une infection ?
Dautres se sont dits préoccupés par le fait que, sur les 1 763 couples impliqués dans le HPTN 052, la majorité (97 %) étaient hétérosexuels. Même les experts les plus ouverts desprit doutaient que les résultats observés chez les hétérosexuels se reflètent chez les hommes homosexuels et bisexuels, qui non seulement représentent plus de 65% des nouvelles infections aux États-Unis4, mais ont également des vulnérabilités très différentes à linfection par le VIH.
PARTENAIRE 1 Étude
Dans le but délargir le champ de la recherche, une étude internationale connue sous le nom détude PARTNER (Partners of People on AntiretroviralsA New Evaluation of the Risks) a été lancée en septembre 2010 pour examiner leffet du TasP sur les couples hétérosexuels et homosexuels.
Létude a été menée dans 14 pays européens et a porté sur 1 166 couples sérodiscordants qui avaient eu des relations sexuelles sans préservatif pendant une moyenne de deux ans. Ce qui a rendu létude PARTNER particulièrement convaincante, cest que seuls les couples dont le partenaire séropositif avait un compte de CD4 inférieur à 200 (une définition clinique du SIDA) étaient éligibles pour
Sur les 888 couples capables de maintenir une charge virale indétectable, 548 dentre eux étaient hétérosexuels et 340 homosexuels, seules 11 infections se sont produites au cours de la période détude de quatre ans. Parmi ceux-ci, aucun nétait génétiquement lié à la souche VIH de leur partenaire (ce qui signifie que linfection sest produite en dehors de la relation).
Sur la base des résultats de létude PARTNER 1, les scientifiques ont pu déclarer avec certitude quaucun cas de transmission du VIH ne sétait produit dans le cadre de relations sérodiscordantes si une charge virale indétectable était maintenue.
Malgré les résultats positifs, la certitude statistique nétait pas aussi convaincante pour les hommes gais (ou les relations sexuelles anales) que pour les relations sexuelles vaginales étant donné que 10 des 11 infections se sont produites chez des couples dhommes gais.
PARTENAIRE 2 Étude
Létude PARTNER 2, lancée en septembre 2010, a été conçue pour évaluer le risque de transmission chez les couples homosexuels sérodiscordants uniquement. Létude a été spécialement conçue pour évaluer limpact dune charge virale totalement supprimée chez les couples qui nutilisaient pas systématiquement de préservatifs pour les relations sexuelles anales.
Sur les 997 couples recrutés dans 14 pays européens, 90 ont été exclus soit parce que le partenaire séropositif na pas réussi à maintenir une charge virale indétectable, soit parce que le partenaire séronégatif a utilisé la PrEP ou la prophylaxie post-exposition (PPE) au VIH pour prévenir linfection.
Au cours de la durée de lessai de sept ans, les 782 couples éligibles ont déclaré un total de 76 088 relations sexuelles anales sans préservatif. De plus, pas moins de 288 des hommes séronégatifs (37 %) ont déclaré avoir eu des rapports sexuels sans préservatif avec des partenaires en dehors de la relation.
À la fin de létude PARTNER 2, un total de 15 infections à VIH se sont produites, mais aucune nétait génétiquement liée au partenaire séropositif.
Bref, le risque de transmission chez les couples homosexuels avec une charge virale indétectable était effectivement nul, confirmant U=U comme moyen efficace de prévention du VIH chez les partenaires sérodiscordants, quils soient hétérosexuels, gais ou bisexuels.
Politique et action
À la suite des essais PARTNER et dautres études marquantes, la campagne daccès à la prévention, une communauté mondiale de partenaires pour léquité en santé, a lancé linitiative Undetectable = Untransmittable pour aider à réduire la peur et la honte qui favorisent la stigmatisation du VIH et retardent les soins du VIH.
Linitiative vise à encourager les personnes vivant avec le VIH à commencer et à poursuivre un traitement antirétroviral, à poursuivre la grossesse et la planification familiale, et à se sentir moins anxieuses à lidée dinfecter les autres.
Il sagissait dun effort soutenu par lInternational AIDS Society dans sa lettre annuelle de 2019 dans laquelle le comité appelait à un « changement de notre état desprit collectif » pour adopter U=U comme nouvelle norme de prévention du VIH.
Un mot de Verywell
Du point de vue dune relation engagée, une charge virale indétectable offre le moyen de protection contre le VIH le plus efficace, encore plus que le préservatif ou la PrEP. Mais cela ne signifie pas nécessairement que vous devriez abandonner complètement les préservatifs.
Les préservatifs restent le meilleur moyen de prévenir la grossesse et dautres maladies sexuellement transmissibles, surtout si vous avez plusieurs partenaires.
Il est également important de se rappeler quêtre sous antirétroviraux nest pas la même chose quêtre indétectable. En fait, selon les Centers for Disease Control and Prevention, moins de 60 pour cent des personnes sous traitement anti-VIH aux États-Unis ont une charge virale indétectable.
En fin de compte, il ne suffit pas de sauter les préservatifs simplement parce que la personne avec qui vous avez des relations sexuelles est « sous traitement ». À moins que vous ne soyez dans une relation engagée et que vous soyez pleinement conscient de létat du traitement de votre partenaire et des résultats de la charge virale, ne tenez rien pour acquis. Utilisez des préservatifs et dautres formes de rapports sexuels protégés pour vous protéger.