La detección del cáncer de mama en supervivientes de cáncer infantil es importante ya que el riesgo puede ser significativo. De hecho, algunas sobrevivientes de cánceres infantiles tienen un riesgo de desarrollar cáncer de mama tan alto como las mujeres que portan mutaciones BRCA. Afortunadamente, se ha determinado que la detección anual a partir de los 25 años con resonancia magnética de mama y mamografía puede reducir las muertes por cáncer de mama en un 50%.
No todas las personas que sobreviven al cáncer infantil tienen el mismo riesgo. Haber recibido radiación en el tórax, ciertos medicamentos de quimioterapia, tener una mutación genética asociada con el cáncer de mama o antecedentes familiares de cáncer de mama están asociados con un mayor riesgo (pero el riesgo sigue siendo alto incluso en los sobrevivientes que no tienen estos factores de riesgo).
El tema de la detección del cáncer de mama después del cáncer infantil solo cobrará mayor importancia. Actualmente hay más de 400,000 sobrevivientes de cáncer infantil en los Estados Unidos, y ese número está creciendo debido a mejores tratamientos y tasas de supervivencia. Al mismo tiempo, aunque menos personas reciben radiación que en el pasado y el parto ha mejorado, el riesgo de cánceres secundarios no ha disminuido. El cáncer de mama todavía afecta a demasiadas mujeres cada año, y las que desarrollan la enfermedad después del cáncer infantil tienen tasas de supervivencia más bajas.
Analizaremos la incidencia de cáncer de mama en supervivientes, a qué edad debería preocuparse, los tipos de métodos de detección recomendados y lo que muestran las últimas investigaciones.
Cáncer de mama en supervivientes de cáncer infantil
No es raro que las personas se enfrenten a un segundo cáncer primario (un cáncer separado y no relacionado), ya que aproximadamente el 20% de las personas diagnosticadas con cáncer en la actualidad ya han sobrevivido a otro cáncer. Sin embargo, la incidencia es mayor en los supervivientes de cáncer infantil.1
Si bien existen mayores riesgos de varios tipos de cáncer, el riesgo de cáncer de mama puede ser particularmente alto. Un estudio de 2014 comparó el riesgo acumulativo de cáncer de mama en el cáncer infantil con aquellos que portan mutaciones BRCA. El riesgo acumulado de cáncer de mama en mujeres que tenían una mutación del gen BRCA1 o BRCA2 fue del 31%, mientras que el de las mujeres que tuvieron linfoma de Hodgkin en la infancia (pero que no portaban una mutación BRCA) fue del 35%. Los datos a los 50 años no estaban disponibles para los sobrevivientes de otros cánceres infantiles, pero las mujeres con estos otros cánceres tenían un riesgo acumulativo de cáncer de mama del 15% por edad.
Las mujeres que recibieron radiación para el cáncer infantil tienen un riesgo de cáncer de mama similar al de las mujeres que portan una mutación BRCA.
Otros estudios también han señalado este riesgo (ver más abajo).
El cáncer de mama tiende a ocurrir a una edad significativamente más temprana en las sobrevivientes de cáncer infantil que en las mujeres que no lo han hecho, y las mujeres que desarrollan un cáncer de mama después del cáncer infantil tienen un alto riesgo de desarrollar otro.
Incidencia en supervivientes que no recibieron radiación
Incluso sin radiación, el riesgo de cáncer de mama en los sobrevivientes de la infancia es alto. Un estudio de 2016 de más de 3500 mujeres que habían sobrevivido al cáncer infantil pero que no recibieron radioterapia dejó esto en claro. En este estudio, las sobrevivientes de la niñez tenían 4.0 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de mama que la población general. La mediana de edad al momento del diagnóstico fue de 38 años (rango de 22 a 47), con una brecha mediana de 24 años (10 a 34 años) entre el cáncer infantil original y el diagnóstico de cáncer de mama. El riesgo fue más alto para los sobrevivientes de sarcoma (5.3 veces) y leucemia (4.1 veces el riesgo promedio) .3
La magnitud de un riesgo cuatro veces mayor se comprende más fácilmente cuando se observa la incidencia general de cáncer de mama. Se cree que 1 de cada 8 mujeres, o aproximadamente el 12%, desarrollará cáncer de mama durante su vida. Multiplicar este número por 4 da como resultado casi 50-50 probabilidades de que estas mujeres enfrenten cáncer de mama en su vida.
Incidencia en supervivientes que recibieron radiación
En los supervivientes de cáncer infantil que recibieron radiación en el tórax (10 Gy o más), aproximadamente el 30% desarrolló cáncer de mama a la edad de 50 años (la incidencia fue algo mayor entre las que tenían linfoma de Hodgkin en un 35%). Para poner esto en perspectiva, entre la población general, las mujeres tienen aproximadamente un 4% de riesgo de desarrollar cáncer de mama a los 50 años. Esto se observó con dosis más bajas de radiación administradas a un área grande (por ejemplo, un pulmón completo) o dosis altas de radiación al campo del manto. . El riesgo de muerte relacionado específicamente con el cáncer de mama fue del 12% a los cinco años y del 19% a los 10 años.4
Como se señaló, el cáncer de mama a menudo ocurre a una edad más temprana en los sobrevivientes de cáncer infantil, y el aumento del riesgo se vuelve apreciable a los 10 años después del diagnóstico.
Cambios en la incidencia con cambios en el tratamiento
Dado que generalmente se usa menos radiación para las personas con linfoma de Hodgkin que en el pasado (y cuando se usa radiación, a menudo es más focalizada y de dosis más baja), se pensó que los cánceres secundarios como el cáncer de mama disminuirían. Sin embargo, este no parece ser el caso, y la incidencia de cánceres secundarios en los supervivientes del linfoma de Hodgkin en realidad parece estar aumentando.
Impacto
Un diagnóstico de cáncer de mama después de sobrevivir al cáncer infantil no solo es desalentador (algunas personas afirman que es más difícil la segunda vez, pero esto es objeto de debate), sino que también es desalentador para los defensores de la supervivencia. Las mujeres a las que se les diagnosticó un cáncer infantil y luego desarrollaron cáncer de mama en la edad adulta tenían más probabilidades de morir que las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama que no tuvieron niñez
Según un estudio de 2019, el riesgo de muerte después del cáncer de mama fue más alto (dos veces más alto) en las mujeres que sobrevivieron al cáncer infantil que en las que no experimentaron cáncer infantil. El riesgo de morir por cáncer de mama era algo mayor, pero el riesgo de otras causas de muerte, como otros cánceres, enfermedades cardíacas y enfermedades pulmonares, era menor.
Las mujeres a las que se les diagnosticó un cáncer infantil y luego desarrollaron cáncer de mama en la edad adulta tenían más probabilidades de morir que las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama que no tenían cáncer infantil.
Factores de riesgo
Ciertamente, las mujeres que han sobrevivido al cáncer infantil pueden tener los mismos factores de riesgo de cáncer de mama que aquellas que no han enfrentado el cáncer infantil, pero tener y recibir tratamiento contra el cáncer plantea factores de riesgo adicionales. Si bien la quimioterapia y la radioterapia a veces pueden curar los cánceres infantiles, son en sí mismas carcinógenas (agentes que pueden causar cáncer). Una predisposición genética que aumenta el riesgo de un cáncer también puede aumentar el riesgo de otros cánceres.
Quimioterapia
Los medicamentos de quimioterapia funcionan al causar daño celular, pero también pueden causar mutaciones (y otras alteraciones genéticas) que aumentan la probabilidad de desarrollar cáncer. Dicho esto, no todos los medicamentos de quimioterapia son de igual importancia. En particular, parece que dos categorías de medicamentos de quimioterapia presentan el mayor riesgo:
Agentes alquilantes:
- Cytoxan o Neosar (ciclofosfamida)
- Leukeran (clorambucilo)
- Myleran o Busulfex (busulfán)
- Mustargen (mecloretamina)
- Alkeran o Avomela (melfalán)
- BiCNU o Gliadel (carmustina)
- CeeNU, CCNSB o gleostina (lomustina)
Antraciclinas:
- Adriamicina (doxorrubicina)
- Cerbidina (daunorrubicina)
El riesgo es mayor cuando los medicamentos se administran en dosis altas, cuando se administran en una forma de "dosis densa" (las infusiones están más juntas) o los medicamentos se usan durante un período de tiempo más prolongado.
Radioterapia
Las personas que reciben radiación en el pecho para el cáncer infantil tienen el mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama secundario. Aquellos que recibieron 20 Gy o más de radiación en el pecho tenían 7.6 veces más riesgo de cáncer de mama posterior que aquellos que no recibieron radiación.7
Sin embargo, no todas las personas que reciben radiación tienen el mismo riesgo y, en el futuro, las pruebas genómicas pueden ayudar a predecir quién corre mayor riesgo.
Genética
Las mujeres que tienen una mutación genética que aumenta el riesgo de cáncer de mama y también padecen cáncer infantil tienen el mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama secundario. En el estudio de St. Jude, las mujeres que habían sobrevivido al cáncer infantil y también tenían una mutación genética de predisposición al cáncer de mama tenían un riesgo muy alto (23 veces más alto) .7
En algunos casos, una alteración genómica (como una mutación genética hereditaria) puede predisponer a una persona tanto al cáncer infantil como al cáncer de mama. Este parece ser el caso de las mutaciones BRCA2, que no solo aumentan el riesgo de cáncer de mama, sino que también pueden predisponer a los niños a desarrollar linfoma no Hodgkin.8
Los datos anteriores habían encontrado que BRCA2 era el tercer gen mutado con más frecuencia entre un grupo de sobrevivientes de cáncer infantil.9
Se sabe menos sobre varias de las mutaciones no BRCA que aumentan el riesgo de cáncer de mama, pero es probable que se sepa más sobre cualquier asociación con los cánceres infantiles en el futuro. Sin embargo, con las asociaciones que se han observado hasta ahora, algunos argumentan que todos los sobrevivientes de la niñez deben ser remitidos para recibir asesoramiento genético.
La mayoría de las veces, sin embargo, la conexión se comprende menos, pero la genética sigue siendo importante. En algunos casos, el riesgo podría estar relacionado con una interacción genético-ambiental subyacente. En otros, las variaciones en varios genes que son bastante comunes en la población general pueden influir.
Estudios de asociación de todo el genoma
A diferencia de las pruebas de mutaciones de un solo gen, los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) buscan variaciones en los loci de los cromosomas que pueden estar asociados con una enfermedad. Un estudio de 2014 de asociación de todo el genoma realizado con sobrevivientes de linfoma de Hodgkin que recibieron radioterapia identificó un loci (un área) en el cromosoma 6 que se asoció con un mayor riesgo de enfermedad secundaria
Un estudio de GWAS de 2017 detectó loci adicionales que pueden estar asociados con el riesgo de cáncer de mama después de la radiación.10
Se están realizando más estudios de asociación de todo el genoma, así como la secuenciación de próxima generación, y prometen ampliar nuestra comprensión de modo que probablemente tengamos respuestas mucho más claras en el futuro.
Detección de cáncer de mama en sobrevivientes de cáncer infantil
Debido al mayor riesgo de cáncer de mama secundario, se recomienda que los sobrevivientes de cáncer infantil se sometan a exámenes de detección más tempranos y más intensos. Se han desarrollado pautas, pero como con todos los aspectos de la atención del cáncer, estas no tienen en cuenta la multitud de diferencias entre las mujeres y deben interpretarse junto con una evaluación de los factores de riesgo de un individuo, ya sean positivos o negativos para desarrollar la enfermedad.
Detección frente a diagnóstico
Es importante tener en cuenta que las recomendaciones de detección están diseñadas para personas asintomáticas (que no presentan síntomas). Si hay signos o síntomas, la evaluación no se considera detección, sino diagnóstico. Las recomendaciones de detección pueden no ser suficientes para descartar el cáncer de mama en personas que no tienen
Mutaciones genéticas del cáncer de mama o antecedentes familiares de cáncer de mama
Tanto las mujeres que tienen una mutación genética asociada con el cáncer de mama como las que tienen antecedentes familiares de la enfermedad pueden requerir pruebas más allá de las recomendadas para los sobrevivientes de cáncer infantil sin una predisposición genética.
Es importante tener en cuenta que las pruebas de BRCA (y otras mutaciones) no pueden detectar todo el riesgo genético, y las mutaciones de BRCA están asociadas con como máximo el 29% de los cánceres de mama familiares. Trabajar con un asesor genético puede ser extremadamente útil para comprender el riesgo potencial para aquellos que tienen antecedentes familiares positivos pero dan negativo en la prueba.
Detección de sobrevivientes con riesgo promedio
Las recomendaciones de detección actuales (Pautas de supervivencia del Grupo de Oncología Infantil) para los sobrevivientes de cáncer infantil (mujeres) que no tienen una mutación del gen del cáncer de mama o antecedentes familiares incluyen:
- Autoexámenes de mama mensuales
- Exámenes clínicos de los senos (exámenes realizados por un médico) anualmente hasta los 25 años y luego cada seis meses
- Mamografía y resonancia magnéticas anuales a partir de los 25 años u ocho años después de la radiación, lo que ocurra al final
Resonancia magnética frente a mamografía
La resonancia magnética de mama es más precisa que la mamografía en la detección temprana del cáncer de mama, y es por eso que se recomiendan los estudios de resonancia magnética en lugar de la mamografía para las personas con mutaciones BRCA. (La resonancia magnética es mucho más costosa y no parece ser rentable para las personas que no han tenido cáncer y que tienen un riesgo promedio).
En un resumen presentado en la reunión anual de 2019 de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, se demostró que la resonancia magnética y la mamografía anuales podrían evitar entre el 56% y el 71% de las muertes por cáncer de mama. Entre el 56% y el 62% de las muertes podrían evitarse con una resonancia magnética anual solamente (sin mamografía), y entre el 23% y el 25% de las muertes podrían evitarse con una mamografía solo cada dos años. También se encontró que la resonancia magnética y la mamografía anuales a partir de los 25 años eran rentables.11
Además de salvar vidas, los cánceres de mama detectados mediante exámenes de detección son más pequeños, lo que significa que es menos probable que se hayan propagado a los ganglios linfáticos y es menos probable que requieran quimioterapia.
En comparación con la ausencia de detección, la resonancia magnética y la mamografía anuales pueden evitar más del 50% de las muertes por cáncer de mama y también son rentables.
Si bien las pautas actualmente recomiendan que las pruebas de detección comiencen a los 25 años, existe cierta evidencia de que retrasar las pruebas de detección hasta los 30 años puede ser apropiado para algunas personas, y más investigaciones que sopesen el beneficio de supervivencia frente al riesgo de falsos positivos (y las pruebas de ansiedad e invasivas que las acompañan) ) es necesario.
Vale la pena enfatizar nuevamente que las pautas son solo sugerencias y no toman en cuenta muchos matices diferentes entre diferentes personas. Usted y su médico pueden optar por realizar la prueba a una edad más temprana o con mayor frecuencia (o posiblemente a una edad posterior o con menos frecuencia en algunos casos).
Barreras para la detección
A pesar de la capacidad de las pruebas de detección para salvar vidas, muy pocos sobrevivientes de cáncer infantil se someten a pruebas de detección con regularidad. Un estudio de 2019 analizó la capacidad de los materiales enviados por correo seguidos de asesoramiento telefónico para mejorar las tasas de detección. Se encontró que la intervención aumentó la tasa de mamografía de detección, pero no la detección por resonancia magnética. Es necesario abordar las barreras para la detección que se encuentran en el estudio.
En mujeres de 25 a 39 años, las barreras informadas para la detección incluyeron:
- "Posponiéndolo" (36%)
Entre las mujeres de 40 a 50 años, las barreras incluían:
- "No he tenido ningún problema" (46,7%)
- "Posponerlo" (43,8%)
Claramente, se necesitan esfuerzos para educar tanto a los sobrevivientes como a los médicos, así como opciones para reducir el costo del seguimiento regular.
Reducir su riesgo
Además de seguir las pautas de detección, hay varias cosas que los sobrevivientes de cáncer infantil pueden hacer para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama:
- Haga ejercicio con regularidad (al menos 30 minutos diarios)
- Pierde peso si tienes sobrepeso
- Minimice la ingesta de alcohol (no más de una bebida al día, y preferiblemente menos)
- No fumes
- Hable con su médico sobre el riesgo de las píldoras anticonceptivas o la terapia de reemplazo hormonal antes de usar estos medicamentos.
- Consuma una dieta saludable (al menos cinco porciones de verduras y frutas al día)
- Si tiene un niño o niños, intente amamantar (el Grupo de Oncología Infantil recomienda amamantar durante al menos cuatro meses)
Además, sea su propio defensor y manténgase actualizado sobre las recomendaciones de detección, ya que pueden cambiar. Como se señaló, un porcentaje significativo de personas no se sometió a pruebas de detección porque su médico no las recomendó. La medicina está cambiando tan rápidamente que a los médicos les resulta difícil mantenerse al tanto de todos los cambios. Si el costo es un problema con las pruebas de detección, hable con un trabajador social de oncología sobre las opciones gratuitas o de bajo costo.
¿Prevención?
Teniendo en cuenta que los supervivientes de cáncer infantil que recibieron radiación tienen un perfil de riesgo similar al de las personas con mutaciones BRCA, es posible que le interesen las opciones preventivas. Actualmente no existen pautas (en cuanto a la cirugía preventiva, el costo del tamoxifeno profiláctico, etc.), pero es posible que desee analizar las opciones con su oncólogo.
Para aquellos que desarrollan cáncer de mama después del cáncer infantil, también es importante tener una conversación exhaustiva con su médico. El cáncer de mama hereditario es una situación en la que los beneficios de una mastectomía doble probablemente superen los riesgos, aunque no hay datos sobre los beneficios y los riesgos para las personas que han tenido cáncer infantil y radiación.
Una palabra de Verywell
Las mujeres que han sobrevivido al cáncer infantil tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer de mama, especialmente si recibieron radiación en el pecho o algunos medicamentos de quimioterapia en particular. Afortunadamente, las pruebas de detección periódicas que comienzan a una edad temprana pueden evitar muchas muertes por cáncer de mama. Así como la medicina de precisión ha dado lugar a avances en el tratamiento de muchos cánceres, es probable que una mejor comprensión de los factores de riesgo genéticos ayude a los médicos a definir mejor quién tiene el mayor riesgo de cáncer de mama en el futuro.