La profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP) es una poderosa herramienta de prevención. Una dosis diaria de Truvada puede reducir el riesgo de contraer el VIH hasta en un 92%. Sin embargo, el uso de condones y evitar las conductas de alto riesgo sigue siendo importante para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), las parejas serodiscordantes (una pareja tiene VIH y la otra no) y cualquier persona que tenga un nivel de VIH suficientemente alto. riesgo de justificar el uso de PrEP.
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Comprensión de la PrEP, los condones y el comportamiento sexual
Los estudios han encontrado que la preferencia por el sexo sin condón es un factor motivador que lleva a las parejas y a las personas a elegir la PrEP como su forma principal de protección.
Al menos un tercio de las infecciones por HSH ocurren dentro de una relación comprometida. Incluso cuando ambos miembros de la pareja son VIH negativos, las altas tasas de sexo anal sin condón, tanto dentro como fuera de la relación (90% y 34%, respectivamente), explican las altas tasas de infección.
Otros factores contribuyen a la decisión de una pareja o de una persona de reemplazar los condones con PrEP (en lugar de usarlos en conjunto).
Estos pueden incluir:
- Reducción de la ansiedad relacionada con el VIH
- El deseo de tener hijos
Pero, ¿la PrEP fomenta necesariamente las relaciones sexuales sin condón? La mayoría de las investigaciones sugieren que no es así. De hecho, ya sea dentro o fuera de una relación, no se observó que los comportamientos sexuales, incluida la asunción de riesgos sexuales, cambiaran significativamente en la mayoría de las personas que optaron por usar la PrEP.
En cambio, la PrEP pareció reforzar las conductas de reducción del riesgo en aquellos que reconocían que tenían un alto riesgo. Esto fue particularmente cierto para las parejas de estatus mixto, que es más probable que utilicen múltiples herramientas (incluidos condones y el tratamiento del VIH como prevención) para prevenir la transmisión del VIH a la pareja no infectada.
Sin embargo, las personas más jóvenes que toman PrEP tienden a tener una baja tasa de adherencia al tratamiento y también tienden a aumentar los comportamientos que podrían conducir a la exposición al VIH mientras toman PrEP. Además, las altas tasas de sífilis, gonorrea y clamidia aumentan la probabilidad de contraer el VIH y pueden potencialmente anular los beneficios de la PrEP.
Un estudio de 2016 de Adolescent Medicines Trial Network (ATN) para intervenciones contra el VIH / SIDA informó que el 90% de los HSH de 18 a 22 años practicaban sexo anal sin condón mientras tomaban PrEP, y que la incidencia aumentaba cuanto más adherente era una persona a la terapia. (La adherencia se calificó por una mayor concentración sanguínea de Truvada).
Lo que es más preocupante, se observó que la tasa de adherencia a los medicamentos disminuyó rápidamente en este grupo, desde un máximo del 56% en la semana cuatro a solo el 36% en la semana 48, período durante el cual la tasa de infecciones de transmisión sexual (22%) se mantuvo sin cambios. No está claro si los comportamientos de riesgo se revertirían en consonancia con la disminución de las tasas de cumplimiento.
El efecto de la PrEP en las mujeres
El género también juega un papel en la eficacia de la PrEP. Este tratamiento se ha considerado un medio potencial de autoprotección para las mujeres que carecen de poder sexual, pero el impacto en la prevención no está bien documentado.
Las primeras investigaciones mostraron que las tasas de fracaso del tratamiento eran mucho más altas entre las mujeres que tomaban PrEP que entre los hombres, y que la dosificación inconsistente influía. Un estudio de 2014 de la Universidad de Carolina del Norte (UNC) sugirió que otro factor que hace que la PrEP sea menos efectiva en las mujeres son las concentraciones más bajas del fármaco en los tejidos vaginales y cervicales vulnerables.
Los investigadores de la UNC encontraron que la absorción y distribución de Truvada dentro de estas células caía muy por debajo de las de los tejidos anales y rectales. Incluso con una adherencia diaria ininterrumpida, solo el 75% de las mujeres pudieron tener el mismo nivel de protección que los HSH.
La disparidad apoya firmemente el uso de PrEP como una herramienta complementaria, en lugar de alternativa, para la prevención del VIH en las mujeres.
Fallos de la PrEP en hombres que tienen sexo con hombres
La PrEP nunca ha sido respaldada como una estrategia independiente, ni siquiera entre los HSH. A menudo se recomiendan otros medios de protección, especialmente entre individuos de alto riesgo, aquellos que practican sexo en grupo, sexo duro o uso de drogas inyectables.
Una razón es que se han identificado cepas de VIH resistentes a los medicamentos que no responden al tenofovir y la emtricitabina (los dos fármacos que contiene Truvada).
Tan recientemente como en 2016, la investigación epidemiológica de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) concluyó que la resistencia a tenofovir, el fármaco principal en Truvada, ya estaba fijada en alrededor del 20% en América del Norte y Europa y podría llegar al 50% en África. Los autores del estudio dijeron que existen varias limitaciones importantes de su investigación y sugieren que las estimaciones de la prevalencia de la resistencia al tenofovir podrían no ser representativas en ciertas regiones de alta carga. Además, solo incluyeron pacientes con fracaso del tratamiento documentado y, por lo tanto, no pudieron evaluar las tasas generales de resistencia al tenofovir en los pacientes que comenzaron el tratamiento de primera línea.
Si bien hay muchos menos datos sobre la resistencia global a la emtricitabina, varios estudios en animales han demostrado que la resistencia al tenofovir solo es suficiente para causar un gran avance en las infecciones, incluso con la adherencia diaria a la PrEP.
Lo que esto nos dice
Desde la perspectiva de la salud pública, el mensaje sigue siendo claro: la PrEP se recomienda como parte de una estrategia integral de prevención del VIH, que incluye el uso de condones y una reducción de las conductas de riesgo.
Además, la PrEP no está destinada a todos, sino a aquellos que se consideran de alto riesgo. Cuando se usa, la PrEP siempre debe tomarse a diario, sin interrupciones y con pruebas regulares para confirmar el estado del VIH y evitar efectos secundarios.
Si su pareja es seropositiva, es importante que sepa si está recibiendo tratamiento. Más importante aún, necesita saber si tienen un virus indetectable.
La mayoría de los funcionarios de salud pública creen que las personas que tienen el VIH y que tienen una supresión viral no pueden transmitir el virus. Por lo tanto, es razonable sugerir que cuando una pareja VIH positiva usa terapia contra el VIH y la pareja VIH negativa usa PrEP, esto puede brindar una amplia protección contra el VIH en ausencia de condones, pero solo si el virus está completamente suprimido y si se cumple diariamente PrEP está asegurada.
Sin embargo, no se ha confirmado que la supresión viral completa signifique que hay un 0% de posibilidades de infectarse. Solo la abstinencia sexual completa puede garantizar eso.
Para protegerse completamente, debe considerar su vulnerabilidad a la infección, así como la infectividad de su pareja sexual. Si se desconoce el estado de su pareja (y no puede o no desea hablar de esto con ellos), debe tomar todas las precauciones para evitar infecciones, incluido el uso de condones.