Lassurance maladie couvre-t-elle les soins de santé des transgenres

Pour les Américains transgenres, laccès aux soins de santé nécessaires peut être semé dembûches. Larticle 1557 de la Loi sur les soins abordables (ACA) interdit la discrimination fondée sur une grande variété de motifs pour tout « programme ou activité de santé » bénéficiant dune aide financière fédérale.1

Mais les détails de la façon dont cette section est interprétée et appliquée sont laissés à la discrétion du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et du Bureau des droits civils (OCR). Sans surprise, les administrations Obama et Trump ont adopté des approches très différentes de la section 1557 de lACA. Mais ladministration Biden est revenue aux règles de lère Obama.

En 2020, ladministration Trump a finalisé de nouvelles règles qui ont annulé les règles de ladministration Obama. Cela sest produit quelques jours seulement avant que la Cour suprême nait statué que les employeurs ne pouvaient pas discriminer les employés en fonction de leur orientation sexuelle ou de leur identité de genre. La règle de ladministration Trump a ensuite été contestée dans diverses affaires judiciaires.

Et en mai 2021, ladministration Biden a publié un avis précisant que le Bureau des droits civils interdirait à nouveau la discrimination par les entités de soins de santé fondée sur lorientation sexuelle ou lidentité de genre2.

Article 1557 de la LCA

Larticle 1557 de lACA est en vigueur depuis 2010, mais il ne sagit que de quelques paragraphes et de nature très générale. Il interdit la discrimination dans les soins de santé sur la base des directives existantes (Civil Rights Act, Titre IX3, Age Act et Section 504 of the Rehabilitation Act) qui étaient déjà très familières à la plupart des Américains (cest-à-dire lâge, le handicap, la race, la couleur, lorigine nationale, et sexe). Larticle 1557 de lACA applique ces mêmes règles de non-discrimination aux plans et activités de santé qui reçoivent un financement fédéral.

Larticle 1557 sapplique à toute organisation qui fournit des services de santé ou une assurance maladie (y compris les organisations qui ont des plans de santé auto-assurés pour leurs employés) si elles reçoivent une sorte daide financière fédérale pour lassurance maladie ou les activités de santé.

Cela comprend les hôpitaux et autres établissements médicaux, Medicaid, Medicare (à lexception de Medicare Part B), les plans de santé pour étudiants, le programme dassurance maladie pour enfants et les assureurs privés qui reçoivent un financement fédéral. Cela comprend les subventions pour leurs inscrits sur le marché individuels qui achètent une couverture dans léchange; dans ce cas, tous les plans de lassureur doivent être conformes à la section 1557, et pas seulement leurs plans déchange individuels.

Pour clarifier les exigences de non-discrimination, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et le Bureau des droits civils (OCR) ont publié une règle finale de 362 pages pour la mise en œuvre de la section 1557 en mai 2016.4 Le HHS et lOCR ont précisé que lidentité de genre « peut être homme, femme, ni lun ni lautre, ou une combinaison dhomme et de femme." La règle interdisait explicitement les plans et activités de santé recevant un financement fédéral de la discrimination contre les individus fondée sur lidentité de genre ou le sexe

La règle faisait lobjet dun litige en cours et les protections contre la discrimination pour les personnes transgenres ont été annulées par un juge fédéral fin 2019.5 Et en 2020, ladministration Trump a finalisé de nouvelles règles qui ont inversé une grande partie de la règle de ladministration Obama.6 La nouvelle règle a été publiée en juin 2020 et est entré en vigueur en août 2020. Il a supprimé linterdiction de la discrimination fondée sur lidentité de genre, lorientation sexuelle et les stéréotypes sexuels, et est revenu à une définition binaire du sexe comme étant soit masculin soit féminin.

Quelques jours plus tard, cependant, la Cour suprême a statué quil était illégal pour un lieu de travail de discriminer en fonction de lidentité de genre ou de lorientation sexuelle dune personne7. , ce qui a longtemps été interdit par la loi américaine. La majorité des juges ont convenu qu« il est impossible de discriminer une personne parce quelle est homosexuelle ou transgenre sans discriminer cette personne sur la base du sexe ».

Ladministration Biden a annoncé en mai 2020 que linterdiction de la section 1557 de la discrimination sexuelle par les entités de soins de santé inclurait à nouveau la discrimination fondée sur lidentité de genre et lorientation sexuelle.8

LACA oblige-t-elle les assureurs à couvrir la chirurgie de changement de sexe ?

Même avant que la règle de ladministration Obama ne soit bloquée par un juge puis annulée par ladministration Trump, elle nexigeait pas que les polices dassurance maladie « couvrent une procédure ou un traitement particulier pour les soins liés à la transition ».

La règle nempêchait pas non plus une entité couverte « dappliquer des normes neutres qui régissent les circonstances dans lesquelles elle offrira une couverture à tous ses inscrits de manière non discriminatoire ».4 En dautres termes, les procédures médicales et chirurgicales devaient être proposées de manière non discriminatoire. - de manière discriminatoire, mais il ny avait aucune exigence spécifique que les assureurs couvrent les procédures de soins de santé spécifiques liées aux transgenres, même lorsquelles sont considérées médicalement

En vertu de la règle de ladministration Obama, lOCR a expliqué que si une entité couverte effectuait ou payait une procédure particulière pour certains de ses membres, elle ne pouvait pas utiliser lidentité de genre ou les stéréotypes sexuels pour éviter de fournir cette procédure à une personne transgenre. Ainsi, par exemple, si un assureur couvre les hystérectomies pour prévenir ou traiter le cancer chez les femmes cisgenres, il devra utiliser des critères neutres et non discriminatoires pour déterminer sil couvrira les hystérectomies pour traiter le genre

Et lidentité de genre ne pouvait pas être utilisée pour refuser des procédures médicalement nécessaires, quelle affirmait ou non le genre de lindividu. Par exemple, un homme transgenre ne pourrait pas se voir refuser un traitement pour un cancer de lovaire sur la base du fait quil sidentifie comme un homme.9

Mais la question est restée compliquée, et elle lest toujours même avec lannonce de ladministration Biden selon laquelle les entités de soins de santé ne peuvent pas discriminer en fonction de lidentité de genre. En vertu de la règle de 2016, les entités couvertes dans chaque État navaient pas le droit dutiliser des exclusions générales pour refuser des soins pour la dysphorie de genre et devaient utiliser des méthodes non discriminatoires pour déterminer si une procédure serait couverte. Mais cela a été annulé par un juge fédéral en 2019.

Avant les directives publiées dans la règle finale de larticle 1557, il y avait 17 États qui empêchaient spécifiquement les assureurs-maladie dinclure des exclusions générales pour les soins spécifiques aux transgenres et 10 États qui empêchaient de telles exclusions générales dans leurs programmes Medicaid.10 Et à partir de 2021, le la liste des États qui interdisent les exclusions spécifiques aux transgenres dans les régimes de santé privés réglementés par lÉtat est passée à 24, plus le district de Columbia.11

À partir de 2021, la page de HealthCare.gov sur les soins de santé pour les transgenres indique toujours que « les exclusions dassurance maladie pour les transgenres peuvent constituer une discrimination sexuelle illégale. La loi sur la santé interdit la discrimination fondée sur le sexe, entre autres, dans certains programmes et activités de santé.

La page poursuit en notant que « si vous pensez quun plan est illégalement discriminatoire, vous pouvez déposer des plaintes pour discrimination auprès du département des assurances de votre État ou signaler le problème aux Centers for Medicare & Medicaid Services par e-mail à marketconduct@cms.hhs. gov (notez que cette langue existait également sur cette page en 2020)."12

Alors que larticle 1557 était initialement un grand pas vers légalité des soins de santé pour les Américains transgenres, il nexige pas de couverture pour la chirurgie de changement de sexe et les soins médicaux connexes. Et la mise en œuvre de la section 1557 a été un processus compliqué avec divers changements en cours de route. Plus récemment, ladministration Biden a rétabli les protections contre la discrimination fondées sur lidentité de genre.

Alors, les régimes dassurance maladie couvrent-ils le changement de sexe ?

Cela dépend du régime dassurance-maladie. Cette description dAetna et celle de Blue Cross Blue Shield du Tennessee sont de bons exemples de la façon dont les assureurs-maladie privés pourraient couvrir certains aspects du processus de transition entre les sexes, mais pas tous.

Depuis 2014, Medicare couvre la chirurgie de changement de sexe médicalement nécessaire, les décisions de couverture étant prises au cas par cas en fonction des besoins médicaux. Et le ministère des Anciens Combattants (VA) a annoncé en juin 2021 quil avait levé son interdiction de longue date de payer pour la chirurgie de changement de sexe des anciens combattants américains.13

Mais les programmes Medicaid diffèrent dun État à lautre, et des poursuites judiciaires sont en cours concernant le refus de certains États de couvrir les services de transition de genre pour les personnes inscrites à Medicaid.14

Au cours des dernières années, de nombreux régimes dassurance-maladie ont choisi détendre leur couverture afin de couvrir la chirurgie de changement de sexe. La Human Rights Campaign a compilé une liste demployeurs qui incluent une couverture pour au moins un service spécifique aux transgenres dans leurs plans de santé pour les employés. Cette liste est passée de 49 employeurs seulement en 2009 à plus de 1 000 en 2020.15

Mais bien que la couverture sanitaire pour les services spécifiques aux transgenres soit devenue plus disponible, elle est encore loin dêtre universelle. En 2019, un comté de la Géorgie rurale a refusé dajouter une couverture pour les services de santé transgenres à son régime dassurance maladie pour les employés.16

Cette question est susceptible de faire lobjet dun débat juridique prolongé au cours des prochaines années, et la couverture continuera probablement à varier considérablement dun État à lautre et dun employeur ou dun régime de santé privé à lautre.

Un mot de Verywell

Si vous avez besoin de soins médicaux liés à la transition de genre, vous devrez examiner attentivement les détails de la politique de santé que vous avez ou celle que vous envisagez. Si vous pensez être victime de discrimination fondée sur votre identité de genre, vous pouvez déposer une plainte auprès du Bureau des droits civils. Mais vous constaterez peut-être quun régime de santé différent couvre simplement vos besoins de manière plus complète.