Рак толстой кишки является третьим по распространенности раком и второй по частоте причиной смерти от рака в Соединенных Штатах. В 2020 году примерно 147 950 американцев были впервые диагностированы с этим заболеванием, а 53 200 умерли в результате осложнений, связанных с раком толстой кишки. Большинство пострадавших (87,7%) были 45 лет и старше1.
В свете этой статистики Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) недавно обновила свои рекомендации по скринингу колоректального рака, расширив свои рекомендации, включив в них взрослых от 45 до 75.2 Ранее в их руководстве от 2016 года скрининг рекомендовался только для взрослых от 50 до 75.3
Обновлены дополнительные клинические рекомендации
Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) также обновил свои рекомендации по скринингу рака толстой кишки в 2021 году. Рекомендации, которые не обновлялись с 2009 года, согласованы с USPSTF, чтобы начать скрининг для всех взрослых, начиная с 45 лет.
Раннее обследование может быть целесообразным для людей с семейным анамнезом заболевания или некоторыми воспалительными заболеваниями кишечника. Поговорите со своим врачом о своей истории болезни, чтобы определить, когда следует начинать обследование.
Существуют различные тесты, которые USPSTF одобряет для скрининга рака толстой кишки, включая тесты прямой визуализации и менее инвазивные тесты на основе стула. Частота скрининга зависит от используемого теста (или комбинации тестов).
Для взрослых 76 лет и старше скрининг может проводиться на выборочной основе, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что преимущества с точки зрения увеличения продолжительности жизни могут быть минимальными2.
Goldfinch4ever / iStock / Getty Images
Стул тесты
Один из характерных симптомов рака толстой кишки - гематохезия (кровь в стуле). Скрининговые тесты на основе стула используются для проверки наличия крови в образце стула, который часто может оставаться незамеченным на ранней стадии заболевания. Новые тесты стула также проверяют биомаркеры рака (вещество или процесс, указывающие на рак).
Гематохезия может возникать по многим причинам, и поэтому любой положительный результат теста указывает только на то, что рак возможен и необходимы дальнейшие исследования.
Различные тесты на стул также имеют разную степень чувствительности и специфичности и могут быть менее точными на ранних стадиях.
Анализ кала на скрытую кровь на основе гваяковой кислоты (gFOBT)
Скрытая кровь - это кровь, которую нельзя увидеть глазами. Анализ кала на скрытую кровь (gFOBT) на основе гваякового кала включает в себя размещение небольшого образца стула на листе бумаги, пропитанном гваяком (органическое соединение, полученное из смолы гваякового дерева).
Затем применяется перекись гидроксида. Если есть кровь, бумага станет синей в течение нескольких секунд.
Несмотря на удобство, gFOBT имеет чувствительность только 31% (это означает, что он может правильно подтвердить положительный результат в 31% случаев) и специфичность 87% (что означает, что он может правильно подтвердить отрицательный результат в 87% случаев). 5
В своих последних рекомендациях ACG отмечает, что использование тестирования gFOBT в значительной степени заменено другими, более точными тестами, которые не требуют изменений в диете или ограничений приема лекарств.
Рекомендация скрининга
Согласно Центрам по контролю и профилактике заболеваний (CDC), если он используется, скрининг gFOBT должен проводиться ежегодно 6.
Иммунохимический тест кала (FIT)
Иммунохимический тест кала (FIT) - это анализ стула, в котором используются специфические антитела для проверки стула на гемоглобин (белок в красных кровяных тельцах, переносящий молекулы кислорода). FIT намного более точен и экономичен, чем gFOBT, и связан с улучшением показателей скрининга среди недостаточно обслуживаемых групп населения.
Несмотря на эти преимущества, у FIT есть свои ограничения. Гемоглобин разлагается при высоких температурах, и неправильное хранение образцов стула может увеличить риск получения ложноотрицательных результатов. Исследования показали, что только по этой причине FIT имеет более низкую чувствительность в летние месяцы по сравнению с зимними месяцами7.
Более того, FIT имеет тенденцию быть менее точным на ранних стадиях рака толстой кишки. Обзор исследований, проведенный в Американском журнале гастроэнтерологии за 2020 год, пришел к выводу, что чувствительность FIT составляет 73% для рака толстой кишки 1 стадии и возрастает до 79-83% для стадии 2, стадии 3 и стадии 4.
Рекомендация скрининга
FIT обычно предлагается, когда от колоноскопии отказываются. Как и в случае скрининга gFOBT, скрининг FIT следует проводить ежегодно6.
FIT-ДНК тест
Тест FIT-ДНК (также известный как многоцелевой тест ДНК стула) представляет собой более новую версию FIT и, помимо использования антител для проверки на гемоглобин, также может обнаруживать 10 молекулярных биомаркеров рака толстой кишки (включая распространенные мутации KRAS). ко многим видам рака) .9
Первый тест FIT-DNA, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2014 году, продается под торговой маркой Cologuard10.
Исследования показали, что Cologuard имеет более высокую чувствительность при обнаружении рака толстой кишки, чем даже колоноскопия, и может правильно диагностировать заболевание у 92% бессимптомных людей со средним риском заболевания.
С учетом сказанного, Cologuard далек от совершенства. У людей с большими продвинутыми полипами диаметром более 10 миллиметров тест может обнаружить менее половины (42%). Это ограничивает способность Cologuard обнаруживать предраковые полипы до того, как они станут злокачественными.
Более того, Cologuard имеет более низкую специфичность, чем традиционные FIT (от 87% до 90%), что увеличивает риск получения ложноположительных результатов.11
Рекомендация скрининга
Тесты FIT-DNA следует проводить каждые один-три года в соответствии с указаниями врача. Чтобы повысить точность теста, необходимо отправить в лабораторию все испражнения.
Домашние тесты стула
И gFOBT, и FIT доступны в виде домашних наборов для самопроверки без рецепта. Вы также можете запросить у врача рецепт на покупку теста Cologuard на дому.
Эти домашние тесты могут быть вариантом для тех, кто в противном случае мог бы избежать скрининга, но подходят только для тех, кто имеет низкий риск рака толстой кишки. Сюда входят люди, у которых нет:
- Личный колоректальный рак или определенные типы полипов
- Семейный анамнез колоректального рака
- В личном анамнезе воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)
- До воздействия лучевой терапии брюшной полости или таза12
Домашние тесты легко доступны для покупки в Интернете, хотя некоторые требуют подтверждения вашего возраста 45 лет и старше.
С помощью gFOBT результаты тестов можно сразу же получить дома. При использовании тестов FIT и Cologuard образцы стула отправляются в лабораторию, а результаты возвращаются в электронном виде или по почте, обычно в течение нескольких дней. Стоимость домашних комплектов может покрываться страховкой, а может и не покрываться ею.
Какими бы удобными ни были тесты, в их использовании есть недостатки. Многие товары для дома недостаточно изучены и стандартизированы. Более того, ошибка пользователя является обычным явлением и может подорвать результаты теста.
Соображения стоимости
Презумпция того, что домашние тесты дешевле, чем тесты в офисе, подрывается тем фактом, что скрининг на рак толстой кишки является основным медицинским пособием (EHB) и, как таковой, полностью покрывается Законом о доступном медицинском обслуживании13.
Колоноскопия
Колоноскопия - это минимально инвазивная эндоскопическая процедура, используемая для просмотра всей длины толстой кишки (также известной как толстая кишка). Процедура включает гибкий оптоволоконный эндоскоп, называемый колоноскопом, который вводится в прямую кишку для просмотра изображений толстой кишки в реальном времени на видеомониторе.
Колоноскопия позволяет врачу получить образцы тканей или удалить полипы с помощью специальных приспособлений, проходящих через шейку эндоскопа.
Колоноскопия обычно проводится под внутривенным седативным действием, чтобы вызвать «сумеречный сон». Подготовка кишечника требуется за день до процедуры.
В целом, колоноскопия имеет чувствительность примерно 74%, но, в отличие от тестов на основе стула, гораздо более вероятно, что вы обнаружите полипы высокой степени злокачественности и удалите их до того, как они станут злокачественными. поворотов в толстой кишке.
У женщин, например, толстая кишка, как правило, более длинная, а брюшная полость меньше. В результате часто бывает трудно достичь слепой кишки на самом дальнем конце толстой кишки (особенно у молодых, стройных женщин). У высоких мужчин или людей с ожирением также может быть трудно ориентироваться в резком изгибе толстой кишки, называемом печеночным изгибом.
Тем не менее, по данным Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE), колоноскопия остается золотым стандартом для скрининга рака толстой кишки.
Рекомендации по скринингу
Людям со средним риском рака толстой кишки колоноскопию следует повторять каждые 10 лет.6 Людям из группы повышенного риска колоноскопию можно проводить чаще по указанию врача.
Гибкая сигмоидоскопия
Гибкая ректороманоскопия - это мини-версия колоноскопии, используемая для визуализации части кишечника, ближайшей к анусу, называемой сигмовидной кишкой.
Процедура включает гибкий эндоскоп, называемый сигмоидоскопом, который вводится в прямую кишку для просмотра только нижней трети толстой кишки. (Существуют также жесткие сигмоидоскопы, но они редко используются в целях скрининга.)
Одно из основных различий между ректороманоскопией и колоноскопией и наиболее часто упоминаемое людьми, проходящими процедуру, заключается в том, что подготовка кишечника, как правило, менее сложна при проведении ректороманоскопии. К тому же анестезия часто не требуется.
Это не означает, что ректороманоскопия подходит всем. У мужчин, например, больше шансов заболеть раком прямой или сигмовидной кишки, и эта процедура может принести пользу. Напротив, женщины с большей вероятностью заболеют раком верхних двух третей толстой кишки (в основном слепой и восходящей ободочной кишки), а могут и не заболеть.
Подобные факторы приводят к более низкой общей эффективности по сравнению с колоноскопией. Согласно исследованию 2019 года, опубликованному в Международном журнале колоректальных заболеваний, ректороманоскопия была примерно вдвое менее точной при обнаружении рака с чувствительностью около 35% 17.
Рекомендации по скринингу
Из-за пониженной чувствительности CDC рекомендует гибкую ректороманоскопию каждые пять лет. В качестве альтернативы его можно проводить каждые 10 лет в тандеме с ежегодным FIT6.
Виртуальная колоноскопия
Виртуальная колоноскопия (ВК), также известная как КТ-колонография, представляет собой неинвазивное визуализационное исследование, используемое для визуализации толстой кишки. Он включает компьютерную томографию (КТ), метод визуализации, при котором несколько рентгеновских лучей объединяются для создания трехмерных «срезов» внутренних структур.
VC не включает в себя обширную подготовку кишечника к эндоскопическим процедурам (обычно слабительное за день до процедуры и суппозиторий для удаления любых оставшихся остатков) и не требует седации или анестезии любого рода.
Венчурному капиталу еще предстоит сыграть важную роль в скрининге рака толстой кишки, но достижения в области технологий и растущее признание среди врачей и общественности могут однажды изменить это. При этом преимущества венчурного капитала уравновешиваются рядом рисков и ограничений.
Согласно руководству Американской коллегии радиологов (ACR) от 2018 года, общая чувствительность и специфичность скрининга VC высоки (90% и 86% соответственно), но чувствительность падает до 78%, когда полипы составляют 6 миллиметров или меньше18. Реальные исследования показывают, что чувствительность может быть ближе к 44%, когда полипы маленькие.
ВК также может пропускать более мелкие (плоские) полипы на сидячей кости. Хотя эти полипы не подвергаются большему или меньшему риску стать злокачественными, тот факт, что их не замечают, позволяет им оставаться незамеченными до тех пор, пока они не станут злокачественными.
В исследовании, опубликованном в журнале Radiology в 2016 году, сообщается, что более половины злокачественных полипов, обнаруженных при последующем обследовании ВК, были полипами сидячей кости, которые остались незамеченными во время первоначального скрининга ВК.20
- В целом более высокая чувствительность и чувствительность, чем при колоноскопии
В целом более высокая чувствительность и чувствительность, чем при колоноскопии
- Может обследовать всю толстую кишку почти у всех людей
Может обследовать всю толстую кишку почти у всех людей
- Нет седативных или седативных рисков
Нет седативных или седативных рисков
- Минимальная подготовка кишечника
Минимальная подготовка кишечника
- Меньший риск травм, включая перфорацию кишечника.
Меньший риск травм, включая перфорацию кишечника.
- Занимает меньше времени, чем колоноскопия
Занимает меньше времени, чем колоноскопия
- Стоит меньше, чем традиционная колоноскопия
Стоит меньше, чем традиционная колоноскопия
- Снижение чувствительности при плоских полипах или полипах размером менее 10 мм
Снижение чувствительности при плоских полипах или полипах размером менее 10 мм
- Менее чувствителен к людям со средним риском
Менее чувствителен к людям со средним риском
- Задержка жидкости и стула может привести к ложноположительным результатам.
Задержка жидкости и стула может привести к ложноположительным результатам.
- При обнаружении полипов необходима колоноскопия.
При обнаружении полипов необходима колоноскопия.
- Реальная эффективность часто отличается от исследований в академических центрах.
Реальная эффективность часто отличается от исследований в академических центрах.
- Не покрывается Medicare и большинством частных страховщиков
Не покрывается Medicare и большинством частных страховщиков
В настоящее время VC можно рассмотреть для людей, которые отказываются от колоноскопии. Со своей стороны, USPSTF признает его использование, но еще официально не одобрил VC для скрининга рака толстой кишки.
Рекомендация скрининга
Если проводится виртуальная колоноскопия, CDC рекомендует проводить скрининг каждые пять лет.
Слово от Verywell
Когда дело доходит до скрининга на рак толстой кишки, нет ни одного «правильного» варианта. У каждого есть свои плюсы и минусы, а также личные и финансовые соображения, которые необходимо учитывать (включая ресурсы, доступные для тестирования и последующих действий).
Поговорите со своим врачом, чтобы обсудить, какие варианты наиболее подходят для вас в зависимости от вашего уровня риска. Людям, у которых есть ВЗК, личный или семейный анамнез рака толстой кишки или предшествующий анамнез облучения брюшной полости или таза, могут быть полезны для рассмотрения колоноскопии, процедура которой редко бывает столь проблематичной, как думают люди.