Empagliflozine pour linsuffisance rénale diabétique

Lorsquil sagit de traiter linsuffisance rénale diabétique et de réduire le risque dinsuffisance rénale (nécessitant une dialyse ou une transplantation rénale), ce nest pas tous les jours que nous entendons parler de médicaments qui justifient des termes comme « Saint Graal », « changeur de jeu », « majeur percée", et ainsi de suite. Eh bien, nous pourrions vraiment être à lun de ces rares moments en médecine où un médicament a montré des résultats suffisamment prometteurs pour justifier ces étiquettes.

La cause de lenthousiasme : un médicament pour contrôler le diabète appelé Jardiance (empagliflozine). Afin de comprendre le rôle potentiel de lempagliflozine dans la prévention de linsuffisance rénale, il est essentiel de connaître un peu le contexte.

Pourquoi le diabète est si dommageable pour les reins

Le diabète sucré est, sans conteste, la principale cause de maladie rénale et dinsuffisance rénale dans la plupart des pays développés. Sa prévalence continue daugmenter, tandis que ses implications continuent de poser un cauchemar pour la santé publique. Cest une maladie silencieuse trop facile à ignorer jusquà ce quun patient commence à développer des complications.

Les reins ne sont pas les seuls organes détruits par cette maladie. Étant donné que le diabète endommage les vaisseaux sanguins, techniquement, chaque organe est un jeu équitable. Selon la taille des vaisseaux sanguins impliqués, la maladie des vaisseaux sanguins induite par le diabète a traditionnellement été divisée en complications microvasculaires (p. ex., rétinopathie diabétique des yeux, maladie rénale, etc.) et macrovasculaires (p. ex., maladie coronarienne entraînant une augmentation risque de crise cardiaque, maladie cérébrovasculaire des vaisseaux sanguins du cerveau augmentant le risque daccident vasculaire cérébral, etc.).

Compte tenu de ce qui précède, il est compréhensible que chaque fois quune percée est réalisée dans le domaine de la gestion du diabète, le monde y prête attention. Médecins et patients attendent les bonnes nouvelles en retenant leur souffle. Le nouveau médicament va-t-il réduire le risque de décès lié au diabète ? Quen est-il des crises cardiaques ou des accidents vasculaires cérébraux? Ou réduira-t-il potentiellement le risque dinsuffisance rénale diabétique ?

Ou, comme cest souvent le cas, sagira-t-il dune situation frustrante dans laquelle un meilleur contrôle du diabète ne se traduira pas par de meilleurs résultats cliniques pour les patients ? En fait, des études ont signalé un risque plus élevé de décès ou de maladie avec certains médicaments contre le diabète. Cest à cause de cette apparente dichotomie que la FDA exige désormais que tous les fabricants de médicaments oraux pour diabétiques prouvent que leurs nouveaux médicaments naggraveront pas le risque de maladie cardiaque et vasculaire.

Les médicaments pourraient-ils améliorer le diabète et les maladies rénales connexes ?

Au cours de la dernière décennie, de toutes nouvelles catégories de médicaments ont été approuvées pour le contrôle du diabète. Quelques exemples :

• Les agonistes du GLP-1 augmentent la libération dinsuline par le pancréas.

• Les inhibiteurs de DPP-4 prolongent laction du GLP-1, et donc conduisent indirectement à la même action que ci-dessus.

• Les inhibiteurs du SGLT-2 empêchent la réabsorption du glucose (sucre) dans le rein. Ces médicaments sont au centre de la discussion dans cet article.

Comment les inhibiteurs du SGLT-2 affectent-ils les reins ?

SGLT signifie cotransporteur sodium-glucose. En termes simples, il sagit dune protéine impliquée dans le transport de deux types de substances dans le rein, de lurine au sang. Lun deux est le sodium, et lautre est le glucose, qui "se greffe" essentiellement sur le transport du sodium. Le chiffre « 2 » fait référence au type spécifique de protéine présent dans le système de drainage des reins, une partie appelée « tubule proximal ». (Il existe aussi un SGLT-1, mais qui nest responsable que dune petite fraction de ce transport).

Cette formation en biologie moléculaire est utile pour comprendre pourquoi lunivers de lendocrinologie et de la néphrologie devient gaga devant ces nouveaux inhibiteurs du SGLT-2.

Maintenant que nous connaissons le rôle de SGLT-2, il serait peut-être un peu plus facile de comprendre ce qui se passerait si vous "bloquiez" laction de cette protéine. Le rein ne serait plus en mesure dabsorber le glucose déjà filtré dans lurine (ce quil fait généralement), donc essentiellement il fait pipi ce sucre/glucose jusquaux toilettes. Ce qui signifie moins de glucose retenu dans votre sang et peut-être un meilleur contrôle du diabète.

Lempagliflozine est un inhibiteur du SGLT-2 approuvé par la FDA pour le traitement du diabète de type 2. Alors que certains des médicaments antidiabétiques les plus récents ont été accompagnés dun marketing astucieux vantant leurs avantages, de nombreux essais nont pas réussi à montrer une réduction du risque de résultats cliniques difficiles (comme une amélioration du risque de crise cardiaque ou daccident vasculaire cérébral) avec ces nouveaux médicaments, par rapport aux médicaments traditionnels. pour contrôler le diabète. Pour changer, cependant, lorsquun nouveau médicament est réellement prometteur pour réduire les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux ou linsuffisance rénale, il est forcément au centre de lattention.

Traitement traditionnel de la maladie rénale diabétique

Malheureusement, au cours des deux dernières décennies, nous navons fait aucun progrès majeur dans lamélioration du traitement des patients atteints dinsuffisance rénale diabétique. La norme actuelle de traitement repose essentiellement sur des interventions génériques telles que le contrôle de la pression artérielle ou la réduction de la perte de protéines dans lurine (à laide de médicaments appelés inhibiteurs de lECA ou bloqueurs des récepteurs de langiotensine). Nous pourrions coupler ces interventions à dautres objectifs, tels que laugmentation des niveaux dalcalis dans le sang, un bon contrôle du diabète et la réduction des niveaux dacide urique. Cependant, dans de nombreux cas, ces interventions peuvent ne pas être suffisantes pour faire une différence significative dans les chances quun patient développe des reins

Lempagliflozine pourrait-elle être le remède miracle contre la néphropathie diabétique ?

Il y a des raisons de croire que lempagliflozine pourrait briser la frustrante « inertie thérapeutique » des 20 dernières années. Lempagliflozine a fait son apparition sur la scène de la gestion du diabète fin 2015, lorsque les résultats de lessai dit EMPA-REG ont montré quelle avait un effet significatif sur la réduction des décès cardiovasculaires, des crises cardiaques non mortelles et des accidents vasculaires cérébraux. Les résultats ont ensuite été publiés dans le New England Journal of

Létude elle-même était un énorme essai impliquant plus de 7 000 patients diabétiques dans 42 pays dans plusieurs centres. Il est important de noter que plus de 80 pour cent des participants suivaient déjà un traitement standard pour linsuffisance rénale diabétique (plus de 80 pour cent étaient sous inhibiteurs de lECA ou inhibiteurs des récepteurs de langiotensine). Presque tous les patients présentaient un risque élevé de maladie cardiovasculaire. La taille de lessai a été lun des facteurs qui ont ajouté de la crédibilité à ses conclusions.

Compte tenu de ces résultats encourageants, une analyse plus approfondie des effets de lempagliflozine sur le taux de développement et daggravation de la maladie rénale a été réalisée. Cela a conduit à un deuxième article, publié en juin 2016, qui portait sur les effets du médicament sur les reins. Plus précisément, lanalyse a porté sur laggravation de la fonction rénale (chez les patients prenant ou non le médicament). Cela a été fait en mesurant laggravation du niveau de créatinine ou la perte de protéines dans lurine. Les résultats finaux indiquent que les patients diabétiques atteints dinsuffisance rénale qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire et qui prennent de lempagliflozine (ajoutée aux « soins standard ») pourraient peut-être constater un déclin de la fonction rénale significativement plus lent que ceux qui nen prennent pas. Les patients prenant ce médicament avaient également un meilleur contrôle de la glycémie ainsi quune baisse de la pression artérielle, du tour de taille, du poids et des taux dacide urique.

Effets indésirables et questions sans réponse

Chaque fois quun médicament est appelé un changeur de jeu, cest généralement une bonne idée de prendre du recul et de lexaminer avec une bonne dose de scepticisme scientifique, et il reste des questions sur lefficacité de lempagliflozine. Voici quelques questions auxquelles il faut encore répondre de manière fiable pour le moment :

• Lempagliflozine a-t-elle quelque chose de vraiment unique ? Verrions-nous les mêmes avantages avec dautres médicaments appartenant à la même classe de médicaments (par exemple, la canagliflozine, la dapagliflozine) ?

• Les prétendus avantages sont-ils en fait le résultat de la baisse de la pression artérielle ou du poids observé chez les patients qui ont pris de lempagliflozine ?

• Un meilleur contrôle de la glycémie pourrait-il expliquer la supériorité de lempagliflozine ?

Les problèmes ci-dessus soulèvent le spectre de promesses excessives et de battage médiatique. Et si nous pouvions viser un meilleur contrôle de la glycémie / de la pression artérielle en utilisant les médicaments existants et des ajustements de mode de vie (pensez à quelque chose comme metformine + lisinopril + régime / exercice) ? Cela nous donnerait-il le même rapport qualité-prix, peut-être à un coût beaucoup plus bas? Ces questions et bien dautres feront lobjet de recherches pour les années à venir.

Enfin, gardez à lesprit les effets indésirables de lempagliflozine, rapportés dans lessai, dont certains étaient :

• Infections génitales

• Urosepsis

• Bien que lessai sur lempagliflozine nait pas signalé cela, la FDA a récemment publié un avertissement concernant le risque de lésions rénales dues à lutilisation de ses « cousins » (canagliflozine, dapagliflozine).

Le message à retenir

• Les résultats de ces deux essais sur les effets de lempagliflozine sur le risque de maladie cardiaque, vasculaire et rénale sont sans aucun doute impressionnants, mais devront probablement être vérifiés ultérieurement.

• Les études suggèrent que lempagliflozine peut réduire le risque de crise cardiaque, daccident vasculaire cérébral et de décès lorsquelle est ajoutée à la gestion standard du diabète chez les patients atteints de diabète de type 2 qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire.

• Lempagliflozine peut peut-être ralentir le déclin souvent inévitable de la fonction rénale observé chez les diabétiques à haut risque. Nous ne savons toujours pas si cela est dû à un effet protecteur sur le rein au-delà du contrôle glycémique (glycémie).

• Si les résultats sont prouvés dans dautres essais, pour la première fois peut-être, nous pourrons peut-être dépasser les interventions génériques actuellement utilisées pour traiter les maladies rénales diabétiques (comme la pression artérielle et le contrôle de la glycémie). Cela pourrait en fait offrir aux patients quelque chose qui peut réduire de manière réaliste le risque quils finissent en dialyse.