Médicaments opioïdes et risque dhépatite C

Lhépatite C est inextricablement liée à la consommation dopioïdes. Alors que lépidémie dopioïdes continue de faire rage de manière incontrôlable aux États-Unis, le taux de nouvelles infections à lhépatite C augmente également. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), il y a eu pas moins de 350 % daugmentation des nouveaux diagnostics dhépatite C entre 2010 et 2016, alimentée par lépidémie dopioïdes sur ordonnance et laugmentation de la consommation dhéroïne qui en résulte. 1

Dans un effort pour freiner le terme syndémique utilisé pour décrire une épidémie provoquée par deux conditions liées, le CDC et dautres autorités de santé publique ont intensifié leurs efforts pour diagnostiquer et traiter les utilisateurs déjà infectés par le virus de lhépatite C (VHC). Des efforts ont également été déployés pour réduire le risque de préjudice pour les consommateurs de drogues injectables, notamment les programmes déchange de seringues approuvés par le gouvernement et les centres de traitement des opioïdes.

Certaines villes ont même pris des mesures pour créer des sites dinjection supervisée médicalement pour les utilisateurs incapables de surmonter leur dépendance, une stratégie qui sest avérée efficace en Europe, en Australie et au Canada mais na pas encore été adoptée par les législateurs aux États-Unis.2

Épidémie dopioïdes aux États-Unis

En octobre 2017, la Maison Blanche a déclaré létat durgence sanitaire en raison de lépidémie croissante dopioïdes. Selon la déclaration, plus de 2 millions dAméricains étaient dépendants aux drogues opioïdes, entraînant plus de 300 000 décès par surdose liés aux opioïdes depuis 2000.3 Cest plus que le nombre total dhomicides commis aux États-Unis au cours de la même période.

Les opioïdes créent une forte dépendance et comprennent des composés synthétiques tels que le fentanyl et des drogues illégales telles que lhéroïne. Il existe également des opioïdes naturels tels que la codéine et la morphine, qui font également lobjet dabus.

Parmi les opioïdes synthétiques couramment consommés aux États-Unis, le fentanyl, lhydrocodone et loxycodone restent les plus populaires. Le groupe dâge le plus susceptible dabuser de ces drogues se situe entre 18 et 25 ans, les hommes étant plus susceptibles que les femmes de mourir avant lâge de 50 ans en raison dune surdose liée aux opioïdes.4

Comment se produit la dépendance aux opioïdes

Les opioïdes agissent en se liant à des récepteurs dans le cerveau qui stimulent la production de dopamine, l« hormone du bien-être ». Bien que les médicaments imitent les substances chimiques du cerveau, ils ne sont pas médiés de la même manière et finissent par inonder le corps de dopamine, soulageant la douleur tout en produisant un effet agréable et calmant. Lorsquils sont pris à des doses plus élevées, les opioïdes peuvent procurer un effet euphorique intense

Au fur et à mesure que le corps sadapte au médicament, il en faut de plus en plus non seulement pour obtenir les mêmes effets, mais aussi pour éviter les symptômes souvent écrasants du sevrage des opioïdes. Pour les personnes qui abusent des opioïdes, cela se traduit souvent par une transition de « reniflement » oral à intranasal à linjection de drogues.

Cela est particulièrement vrai avec les formulations à libération prolongée comme OxyContin (oxycodone) et Percocet (oxycodone plus acétaminophène); écraser le comprimé contourne la libération lente et délivre la dose complète en une seule fois.5

Les personnes les plus à risque de sinjecter des opioïdes sont celles qui vivent dans les communautés rurales, qui ont commencé à consommer des drogues récréatives tôt dans leur vie, qui ont abandonné leurs études secondaires et qui sont au chômage ou sans abri.6 Cest dans ce contexte que la transmission du VHC est le plus probablement due à la lutilisation partagée daiguilles, de seringues, deau, de tampons imbibés dalcool et dautres accessoires liés à la drogue.

Le risque de contracter le VIH est également augmenté de façon exponentielle chez les consommateurs de drogues injectables. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), environ 75 % des personnes vivant avec le VIH qui sinjectent des drogues souffrent également de lhépatite C.7

Opioïdes et transmission du VHC

Lhépatite C est une maladie transmissible par le sang pour laquelle la plupart des utilisateurs sont infectés, sans surprise, par le partage de seringues ou dautres équipements utilisés pour sinjecter des drogues. Le CDC rapporte que la récente augmentation des nouvelles infections reflète le nombre croissant de jeunes blancs qui sont passés de labus oral dopioïdes sur ordonnance à linjection dopioïdes et dhéroïne.1

Opioïdes et héroïne

Les opioïdes et lhéroïne sont les drogues couramment consommées par les consommateurs de drogues injectables, qui sont toutes deux chimiquement similaires et produisent un effet similaire. En tant que tel, il nest pas rare que les utilisateurs abusent des deux drogues.

Une étude de 2014 publiée dans JAMA Psychiatry a rapporté quenviron 80 % des utilisateurs dhéroïne avaient dabord abusé dun opioïde (ce qui suggère que les opioïdes sur ordonnance ont servi de drogue de passerelle vers une drogue "plus dure" et moins chère comme lhéroïne).8 Dun autre côté, létude a déclaré un tiers des utilisateurs entrant dans un programme de traitement aux opioïdes ont déclaré que lhéroïne était la première drogue dont ils abusaient avant de passer aux opioïdes (souvent parce que des drogues comme loxycodone sont considérées comme plus « sympathiques » avec moins deffets négatifs perçus).

Femmes à risque

Alors que les hommes sont en général plus susceptibles que les femmes de consommer des drogues, lépidémie dopioïdes est unique. Selon le National Institute on Drug Abuse, les femmes sont beaucoup plus susceptibles dabuser des opioïdes sur ordonnance pour traiter elles-mêmes des problèmes médicaux tels que lanxiété ou la tension.9

Cela sest traduit par des taux accrus dhépatite C chez les femmes en âge de procréer ainsi que par des taux accrus de transmission du VHC de la mère à lenfant pendant la grossesse.

Une étude de 2016 du CDC a rapporté quentre 2011 et 2014, le taux dinfections par le VHC chez les femmes en âge de procréer a augmenté de 22% en raison de la consommation de drogues injectables, tandis que le nombre de nourrissons nés de mères infectées par le VHC a augmenté de 68%. dix

Le visage changeant de lépidémie

Avant les années 1990, lhépatite C était observée principalement chez les baby-boomers qui étaient susceptibles davoir été infectés en raison de mauvaises pratiques médicales à lépoque. Le virus de lhépatite C na été officiellement identifié quen 1989, tandis que le dépistage systématique du VHC dans lapprovisionnement en sang des États-Unis na commencé quen 1992.11

Aujourdhui, les personnes qui sinjectent des drogues représentent plus de 69 % des nouvelles infections au VHC et 78 % du total des infections au VHC aux États-Unis12.

On peut soutenir que le plus grand défi dans la réduction du risque de VHC chez les consommateurs de drogues injectables est le taux élevé de réinfection. Bien que les résultats des études varient, certains suggèrent que jusquà 11% seront réinfectés à la suite dune rechute de drogue, tandis que pas moins de 26% des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes qui sinjectent des drogues seront également réinfectés.13

À moins que les comportements actuels de consommation de drogues ne soient freinés, lefficacité du traitement contre le VHC et les efforts de réduction des méfaits peuvent être gravement compromis.

Comment savoir si vous avez lhépatite C

Les personnes qui sinjectent des drogues courent le plus grand risque de contracter lhépatite C et devraient, sans se faire tester, pour déterminer si elles ont été infectées. Cela est vrai à la fois pour les consommateurs de drogues injectables actuels ou pour ceux qui se sont injectés des drogues dans le passé.

Linfection chronique par lhépatite C ne présente souvent aucun symptôme, mais peut endommager silencieusement le foie au cours des années et des décennies, entraînant des cicatrices hépatiques, une cirrhose et un risque accru dinsuffisance hépatique et de cancer.14 Vous ne pouvez pas « dire » quune personne a lhépatite C. en les regardant ou en recherchant des symptômes ; seul un test VHC peut diagnostiquer la maladie.

Depuis mars 2020, le groupe de travail américain sur les services de prévention (USPSTF) recommande le dépistage du VHC pour tous les adultes âgés de 18 à 79 ans.15 Le CDC a également mis à jour ses directives en avril 2020, recommandant le dépistage pour tous les adultes et les femmes enceintes.16

Auparavant, lUSPSTF recommandait le dépistage du VHC pour les personnes à haut risque dinfection et approuvait un dépistage ponctuel pour les adultes nés entre 1945 et 1965.17 Le groupe de travail a mis à jour ses recommandations en partie compte tenu de lintroduction de nouveaux médicaments très efficaces contre lhépatite C.18

Il existe un test rapide qui permet de dépister les anticorps anti-VHC dans le sang. (Les anticorps sont des protéines produites par le système immunitaire en réponse à une maladie que les pathologistes utilisent pour identifier un virus.) Le test peut être effectué sur place sans avoir besoin dun technicien de laboratoire et peut renvoyer les résultats en 20 minutes environ.

Un résultat de test négatif signifie que vous navez pas été infecté, tandis quun résultat positif signifie que des anticorps anti-VHC ont été détectés. Bien que les tests rapides soient très sensibles, il existe un risque de résultats faussement positifs. Pour garantir un diagnostic correct, un test de confirmation, soit un test immunitaire enzymatique (EIA), soit un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR), serait effectué si un résultat de test rapide est positif. Le risque dun faux positif à la suite de cette approche en deux étapes est hautement improbable.

En plus du dépistage du VHC, il serait conseillé aux consommateurs de drogues injectables de se soumettre à un dépistage du VIH et du virus de lhépatite B (VHB) en raison du risque accru dinfection chez les consommateurs de drogues injectables.

Traitement des consommateurs de drogues injectables

Si un résultat de test positif est confirmé, vous serez dirigé vers la clinique ou le professionnel de la santé approprié pour des tests et un traitement supplémentaires. Les tests comprendraient des tests de la fonction hépatique et une échographie pour évaluer létat de votre foie. Le médecin déterminera également le type génétique (génotype) de votre virus afin que le traitement médicamenteux approprié puisse être administré.

Ces dernières années, un grand nombre de médicaments hautement efficaces appelés antiviraux à action directe (AAD) ont été approuvés pour le traitement de lhépatite C chronique, offrant des taux de guérison allant jusquà 99 % en seulement 12 à 24 semaines de traitement.19

Tous les patients présentant des signes virologiques dune infection chronique par le VHC doivent être pris en considération pour un traitement. Cela signifie que les patients ont un taux viral de VHC détectable sur une période de six mois. Les personnes dont lespérance de vie est limitée à moins de 12 mois peuvent ne pas être prises en considération pour le traitement.

Il ny a aucun obstacle au traitement de lhépatite C chez les personnes qui sinjectent des drogues. Bien quun degré élevé dadhésion au médicament soit nécessaire pour parvenir à une guérison, avoir une dépendance aux opiacés nexclut pas un traitement ni ne suggère quun utilisateur ne peut pas adhérer au traitement.

En fait, par rapport aux médicaments contre lhépatite C plus anciens, les AAD de nouvelle génération sont idéaux pour une utilisation chez les utilisateurs de drogues opioïdes.20 Ils peuvent être prescrits en association avec la buprénorphine ou la méthadone (deux médicaments couramment utilisés pour traiter la dépendance aux opiacés), sans provoquer dinteractions ni nécessiter de ajustements posologiques.

Malgré cela, de nombreux médecins restent réticents à commencer un traitement, en raison non seulement de problèmes dobservance, mais aussi des taux élevés de maladies psychiatriques chez les toxicomanes actifs (en particulier les plus jeunes).21

À cette fin, une équipe multidisciplinaire de cliniciens, de psychologues et de spécialistes de la toxicomanie peut être nécessaire pour évaluer létat de préparation dun individu à commencer un traitement. Lensemble actuel de preuves suggère que les résultats sont généralement bons, même parmi les consommateurs de drogues actuels.

Selon une étude de 2017 publiée dans le World Journal of Gastroenterology, la consommation de drogues injectables nest pas associée à des taux de guérison du VHC réduits, et la décision de traiter doit être prise au cas par cas.20

Prévention et réduction des méfaits

Recevoir un diagnostic de VHC négatif ne signifie pas que vous êtes au clair. Sil est vrai que vous navez pas été infecté, vous restez à haut risque dhépatite C, de VIH, dhépatite B et dautres maladies transmises par le sang. Linjection de drogues vous expose également à un risque dinfections bactériennes graves causées par des aiguilles non stériles22 ainsi quà une surdose de drogue et à la mort.

Pour atténuer ces risques, votre fournisseur de soins de santé vous conseillera sur les stratégies de réduction des méfaits, allant de lutilisation contrôlée des médicaments opioïdes au traitement aux opioïdes et à labstinence. La réduction des méfaits est une approche non critique et non coercitive qui aide à réduire les risques, quune personne recherche activement ou non un traitement.

Traitement aux opioïdes

De toute évidence, la meilleure façon déviter de contracter ou de transmettre lhépatite C en arrêtant la consommation de drogues. Même si ce nest pas toujours facile, le traitement aux opioïdes doit toujours être considéré comme une option. Il existe différentes approches de traitement, dont beaucoup sont proposées à faible coût ou gratuitement par le biais de Medicaid, Medicare ou dune assurance maladie privée en vertu des dispositions de lAffordable Care.

Pour trouver un centre de traitement près de chez vous, parlez à votre fournisseur de soins de santé ou utilisez le localisateur en ligne proposé par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA).

Autres stratégies de réduction des méfaits

Les experts de la santé reconnaissent quil est irréaliste dapprouver labstinence comme la seule approche de la toxicomanie. En vertu des principes de réduction des méfaits, il est important daccepter que la consommation de drogue fait partie de notre monde et de minimiser ses méfaits plutôt que de lignorer ou de la condamner.

À cette fin, il existe plusieurs stratégies connues pour réduire les méfaits de la consommation de drogues injectables :

• Recherchez des programmes de services de seringues. Les programmes de services de seringues (SSP), également connus sous le nom déchanges daiguilles, sont des programmes nationaux et locaux où les gens peuvent obtenir gratuitement des aiguilles et des seringues stériles et se débarrasser en toute sécurité de celles qui sont utilisées. Le réseau nord-américain déchange de seringues (NASEN) propose un localisateur en ligne pour trouver un SSP près de chez vous.

• Évitez de partager des aiguilles. Moins idéalement, si un SSP nest pas disponible et que vous ne pouvez pas accéder à des aiguilles stériles, vous devez faire tout votre possible pour éviter de partager des aiguilles.

• Apprenez à stériliser le matériel dinjection. Les aiguilles, seringues, réchauds et autres accessoires pharmaceutiques peuvent être nettoyés avec de leau de Javel (pas deau) et rincés à leau claire. Cela neffacera pas entièrement le risque de VHC ou de VIH, mais cela peut le réduire considérablement. (Leau de Javel ne peut pas être utilisée pour nettoyer leau ou le coton et ne doit jamais être réutilisée.)

• Faites-vous vacciner contre le VHB. Lhépatite B peut être évitée avec un vaccin contre le VHB, administré en une série de trois injections. Malheureusement, il nexiste pas de vaccin contre lhépatite C.

• Prenez une prophylaxie post-exposition (PPE) au VIH pour prévenir le VIH. Bien quil nexiste aucun vaccin pour prévenir le VIH, il existe un comprimé que vous pouvez prendre, appelé prophylaxie post-exposition au VIH (PPE), qui peut réduire le risque dinfection.

Stratégies futures

En janvier 2018, le premier site dinjection sécurisé (SIS) légal aux États-Unis a ouvert ses portes à Philadelphie, offrant un établissement sous surveillance médicale dans lequel sinjecter des drogues en toute sécurité. Malgré son efficacité prouvée dans la réduction des infections par le VHC dans dautres pays24, le concept est toujours considéré comme radical aux États-Unis avec peu de soutien de la part des législateurs fédéraux ou étatiques.

Un tribunal fédéral a statué en 2019 que le programme de Philadelphie nenfreignait pas la loi sur les substances contrôlées de 1970, ouvrant la voie à plus dune douzaine de sites proposés dans des villes comme New York, Boston, San Francisco, Seattle et Denver ainsi que le Vermont et Delaware.25