Was ist ein gastrointestinaler Stromatumor (GIST)?

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind eine Art von Weichteilsarkomen. Obwohl sie die häufigste Art von Sarkomen des Verdauungstrakts sind, machen sie insgesamt nur 0,2% der Krebserkrankungen des Verdauungstrakts aus. Sie können überall im Verdauungstrakt gefunden werden, sind jedoch am häufigsten im Magen und Dünndarm, wo sie Blutungen, Anämie und manchmal starke Schmerzen verursachen können, wenn eine Obstruktion oder Perforation auftritt.

Die Diagnose kann schwierig sein, wird aber meistens mit einem endoskopischen Ultraschall gestellt. Die Behandlungsmöglichkeiten (und anschließend das Überleben) haben sich in den letzten Jahren enorm weiterentwickelt, und das Verständnis des genetischen Profils dieser Tumoren ist wichtig für die Auswahl des besten Ansatzes.

Arten von GIST

GIST wurde erst vor einigen Jahrzehnten als eigenständige Tumorform anerkannt, aber Fortschritte in der genetischen Analyse dieses Tumors haben zu Fortschritten in seiner Behandlung geführt, die als Prototyp der Präzisionsmedizin (Behandlung von Krebserkrankungen individuell aufgrund ihrer genetischen Veranlagung) gelten können. statt mit einem One-Size-Fits-All-Ansatz).

Gewebetyp/Klassifizierung

Gastrointestinale Stromatumoren werden als Sarkome klassifiziert, Krebsarten, die in Bindegeweben wie Knochen, Knorpel, Blutgefäßen und Nervengewebe entstehen. Diese Tumoren werden oft ganz anders behandelt als die häufigeren Karzinome, Krebsarten, die aus Geweben entstehen, die Körperhöhlen auskleiden (wie Haut, Lunge, Brustgänge usw.)

Es wird derzeit angenommen, dass GISTs aus Zellen entstehen, die als interstitielle Zellen von Cajal (ICCs) bezeichnet werden. Diese Zellen sind Teil des autonomen Nervensystems und für die Peristaltik (die Wellen von Kontraktionen, die Nahrung vorwärtsbewegen) im Verdauungstrakt verantwortlich.1

Ein GIST wird am häufigsten bei Erwachsenen zwischen 40 und 70 Jahren diagnostiziert, kann aber auch bei Kindern gefunden werden. Früher dachte man, dass einige GIST gutartig (nicht krebsartig) und andere bösartig (krebsartig) seien, aber jetzt wird angenommen, dass alle GIST das Potenzial haben, sich auszubreiten (das Kennzeichen von Krebs). Allerdings verhalten sich die meisten sehr kleinen GISTs, die im Magen beginnen, wie gutartige Tumore.2

Standorte

Gastrointestinale Stromatumoren können überall im Verdauungstrakt gefunden werden, sind jedoch in einigen Regionen häufiger als in anderen:1

• Magen: 60%

• Dünndarm: 30%

• Zwölffingerdarm: 5%

• Rektum: 3%

• Doppelpunkt: 1%

• Speiseröhre: weniger als 1%

• Andere Orte, an denen GISTs ungewöhnlich auftreten, sind der Blinddarm, die Gallenblase, die Bauchspeicheldrüse, das Retroperitoneum und das Gewebe, das die Beckenorgane bei Männern und Frauen umgibt.

Verhalten

Wenn GIST fortschreitet, schreiten sie oft lokal fort und breiten sich im Vergleich zu anderen Krebsarten weniger wahrscheinlich in Lymphknoten oder entfernte Stellen aus (metastasieren). Wenn sie sich ausbreiten, sind die häufigsten Stellen die Lunge und die Knochen. Die Aggressivität dieser Tumoren kann erheblich variieren, wobei bis zu 25 % der Magen-GISTs und bis zu 50 % der Dünndarm-GISTs als aggressiv gelten.1

GIST-Symptome

Die Anzeichen und Symptome von gastrointestinalen Stromatumoren sind variabel und unspezifisch und hängen davon ab, wo im Verdauungstrakt der Tumor beginnt.

Magen-Darm-Symptome

In vielen Fällen wird ein GIST zufällig (versehentlich) entdeckt, wenn eine Bewertung aus einem anderen Grund durchgeführt wird.

Wenn vorhanden, können mögliche Symptome

• Blutungen (am häufigsten). Dies kann Erbrechen von Blut (Hämatemesis) oder Blut im Stuhl (Melena) umfassen. Das Blut kann rot, dunkelbraun oder schwarz sein, je nachdem, wo die Blutung auftritt.

• Übelkeit und/oder Erbrechen

• Bauchschmerzen (sehr stark mit Ruptur)

• Appetitverlust

• Bauchschwellung oder Blähungen

• Schluckbeschwerden (Dysphagie)

• Schnelles Völlegefühl beim Essen (frühes Sättigungsgefühl)

• Anämie, die zu Benommenheit führt (aufgrund von Blutverlust)

• Unbeabsichtigter Gewichtsverlust: Ein Gewichtsverlust von 5 % des Körpergewichts oder mehr in einem Zeitraum von 6 bis 12 Monaten ohne Versuch sollte immer untersucht werden.

• Ermüden

Komplikationen

In einigen Fällen können die ersten Anzeichen und Symptome eines GIST mit Komplikationen des Tumors zusammenhängen. Diese können umfassen:

• Perforation: Eine Perforation der Speiseröhre (perforierte Speiseröhre), des Magens oder des Darms (Darmperforation) kann das erste Symptom sein und starke Schmerzen verursachen.

• Obstruktion: Eine Darmobstruktion aufgrund eines Tumors kann starke Schmerzen und Erbrechen verursachen.

• Auch ohne GIST-Komplikationen können starke Schmerzen auftreten.

Nicht-gastrointestinale Symptome

Nicht-Verdauungstrakt-Symptome können bei Menschen mit familiärem GIST (GIST, das in Familien vorkommt oder mit einem genetischen Syndrom verbunden ist) auftreten. Menschen mit familiärem GIST können auch ausgedehntere Symptome haben, da häufig mehrere Tumoren vorhanden sind (Menschen ohne Familienanamnese haben normalerweise einen Einzeltumor).

Zusätzliche Symptome können dunkle Flecken auf der Haut oder erhabene, juckende, schmerzhafte Flecken brauner Haut sein

Vorfall

Die genaue Inzidenz von GIST ist unbekannt, da angenommen wird, dass viele dieser Tumoren als andere Krebsarten fehldiagnostiziert werden. Es wird angenommen, dass in den Vereinigten Staaten jedes Jahr ungefähr 5.000 Fälle diagnostiziert werden. Kleine GIST sind jedoch häufiger und werden oft zufällig gefunden, wenn eine Aufarbeitung aus einem anderen Grund durchgeführt wird. Bei Autopsien von Erwachsenen, die an Ursachen starben, die nichts mit GIST zu tun hatten, wurden bei über 20 % der Menschen kleine GISTs (mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm) gefunden

Ursachen

Krebs beginnt am häufigsten, wenn eine Reihe von Mutationen in zwei Arten von Genen, Onkogenen und/oder Suppressorgenen, zum unkontrollierten Wachstum einer Zelle führt.

Tumorsuppressorgene sind Gene, die für Proteine kodieren, die beschädigte Zellen reparieren oder Zellen eliminieren, die nicht repariert werden können (damit sie nicht weitermachen und zu Krebs werden können). BRCA-Gene sind Beispiele für Tumorsuppressorgene.

Proto-Onkogene sind Gene, die für Proteine kodieren, die das Wachstum, die Teilung und das Überleben von Zellen kontrollieren und bei einem sich entwickelnden Fötus am aktivsten sind. Wenn sie bei Erwachsenen mutiert sind (so dass sie sich weiterhin in der "On"-Position befinden), werden sie als Onkogene bezeichnet. Zwei Onkogene, KIT und PDGFRA, sind für ungefähr 85 % der GISTs verantwortlich.4 Nicht alle KIT- oder PDGFRA-Mutationen sind gleich, und dies wird weiter unten diskutiert.

Bei manchen Menschen mit GIST können auch Tumorsuppressorgene betroffen sein.

Risikofaktoren

GISTs sind insofern einzigartig, als derzeit keine Umwelt- oder Lebensstilrisikofaktoren für die Krankheit bekannt sind. Die Krankheit hängt mit dem Alter zusammen (am häufigsten im mittleren bis älteren Alter), ist jedoch bei Männern und Frauen und bei verschiedenen Rassen ähnlich.5

Genmutationen und GIST

Die meisten Genmutationen, die für das Wachstum von GISTs verantwortlich sind, sind erworbene oder somatische Mutationen. Diese stehen im Gegensatz zu erblichen oder Keimbahnmutationen, die mit erblichen Krebsarten in Verbindung gebracht werden. Bei somatischen Genmutationen entwickelt sich die Mutation irgendwann nach der Geburt, während eine Zelle zu Krebs wird

Wenn ein Krebs mit einer erblichen Mutation zusammenhängt, wird er als erblicher Krebs bezeichnet. Im Gegensatz dazu wird ein Krebs, der auf eine erworbene Genmutation zurückzuführen ist, als sporadischer Krebs angesehen. KIT- und PDGFRA-Genmutationen sind sowohl mit hereditären als auch sporadischen GISTs assoziiert.3

Genetische Syndrome und GIST

Eine Reihe verschiedener genetischer Syndrome sind mit GIST verbunden. Diese schließen ein:

• Typ-1-Neurofibromatose: Dieser Zustand ist mit einer Mutation im NF1-Gen verbunden. Tumoren, die mit NF1 assoziiert sind, finden sich hauptsächlich im Magen (60%) und im Dünndarm (25%) und es wird geschätzt, dass 3,9 bis 25 % der Menschen mit Neurofibromatose Typ 1 irgendwann in ihrem Leben einen GIST entwickeln. Menschen mit dieser Mutation entwickeln oft mehrere GISTs zusammen mit Tumoren um die Nerven (Neurofibrome) und mehreren braunen Hautflecken (cafe au last .).

• Carney-Stratakis-Syndrom: Mutationen in Succinat-Dehydrogenase-Genen (SDHA, SDHB, SDHC und SDHD) sind mit GIST sowie Paragangliomen oder Phäochromozytomen assoziiert. (Ein Syndrom namens Carney-Triaden-Syndrom ist ähnlich, aber anstelle von erblichen Mutationen in den Genen hängt es mit epigenetischen Veränderungen in den Genen zusammen.)7

• Primäres familiäres GIST-Syndrom: Während die meisten GISTs mit einer KIT-Mutation sporadisch auftreten, gibt es einige Familien, die eine erbliche Mutation (autosomal-dominant) tragen und häufig GISTs in der späten Kindheit entwickeln.7

Diagnose

Die Diagnose von GIST beginnt mit einem hohen Verdachtsindex, da diese Tumoren oft als etwas anderes diagnostiziert werden und bei Tests wie der Endoskopie schwer von gutartigen Tumoren zu unterscheiden sein können. Sie können zufällig oder nach Untersuchung der Symptome, die sie verursachen können, gefunden werden.

Gastrointestinale Stromatumoren variieren stark in der Größe von weniger als 1 Zentimeter (cm) (0,5 Zoll) bis mehr als 40 cm. Die durchschnittliche Größe zum Zeitpunkt der Diagnose beträgt 5 cm (ungefähr 2,5 Zoll) im Durchmesser.1

Geschichte und Physik

Eine sorgfältige Anamnese ist wichtig und umfasst eine Überprüfung der Symptome sowie eine Familienanamnese von GIST. Bei der körperlichen Untersuchung sollte auf Druckempfindlichkeit des Bauches, Gewichtsveränderungen und Anzeichen im Zusammenhang mit erblichen GIST wie Milchkaffeeflecken geachtet werden.

Bluttests

Zusätzlich zu den Tests zur Identifizierung des Tumors wird ein komplettes Blutbild durchgeführt, um nach Anzeichen einer Anämie zu suchen, sowie Leberfunktionstests, da sich diese Tumore manchmal auf die Leber ausbreiten können.

Bildgebende Tests

Bildgebende Tests werden oft anfänglich durchgeführt. Dies kann Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder Positronen-Emissions-Tomographie (PET) umfassen, obwohl CT als am besten für die Identifizierung angesehen wird

Der Nachteil bildgebender Verfahren besteht darin, dass in der Regel keine Biopsie durchgeführt wird. Bei GIST wird eine CT-gerichtete Nadelbiopsie (perkutane Nadelbiopsie) in der Regel vermieden, da sowohl das Blutungsrisiko (diese Tumoren bluten leicht) als auch das Risiko einer Aussaat des Tumors (was die Ausbreitung des Tumors durch verbleibende Tumorspuren verursacht) der Nadeltrakt, der verwendet wird, um eine Biopsie zu entnehmen

Ein PET-Scan kann jedoch beim Staging hilfreich sein.

Verfahren

Bei der Endoskopie, entweder EGD (Ösophagogastroduodenoskopie) oder Koloskopie, wird ein Endoskop verwendet, das entweder durch den Mund oder das Rektum eingeführt wird, um direkt auf einen GIST zuzugreifen. Da gastrointestinale Stromatumoren normalerweise unter der Deckschicht des Darms (Schleimhautschicht) wachsen, ist der endoskopische Ultraschall (mit einem an der Vorderseite des Endoskops angebrachten Ultraschall) oft der beste Test zur Identifizierung dieser Tumoren. Anhand des Ultraschalls kann eine geführte Feinnadelbiopsie durchgeführt werden, um die Tiefe des Tumors zu bestimmen und bei Bedarf eine Biopsie zu erhalten.

Da ein Teil des Darms (Dünndarm) schwer einsehbar sein kann, gibt es neben der konventionellen Endoskopie einige Möglichkeiten.

Kapselendoskopie ist ein Verfahren, bei dem eine Kapsel mit einer kleinen Kamera geschluckt wird. Die Kamera kann während der Reise durch den Dünndarm Bilder aufnehmen (ein Vorgang, der normalerweise etwa acht Stunden dauert) und die Bilder an ein externes Gerät übertragen, das eine Person wie einen Gürtel am Körper trägt. Die Kamera passiert normal beim Stuhlgang und muss nicht abgeholt werden. Ein Nachteil der Kapselendoskopie besteht darin, dass mit dem Verfahren keine Biopsie durchgeführt werden kann.1

Eine weitere Möglichkeit, schwer zugängliche Bereiche des Darms zu erreichen und gleichzeitig eine Biopsie zu ermöglichen, ist die Doppelballon-Enteroskopie. Bei diesem Verfahren werden zwei Endoskopieschläuche ineinander eingeführt. Die Schläuche werden langsam vorwärts bewegt, indem ein Schlauch und dann der andere periskopartig vorgeschoben wird, beginnend mit einem Schlauch, der entweder durch den Mund oder das Rektum eingeführt wird.

Biopsie

Eine Biopsie kann entweder durch die Haut, durch einen endoskopischen Ultraschall oder mit einer chirurgischen Biopsie (zum Zeitpunkt der Operation zur Entfernung eines Tumors) durchgeführt werden. Bei jedem dieser Verfahren muss das Blutungsrisiko berücksichtigt werden, da GISTs in der Regel sehr brüchig sind (sehr leicht auseinanderbrechen).

Eine Biopsie ist nicht immer erforderlich, wenn eine Operation durchgeführt wird, da in diesem Rahmen eine Biopsie später durchgeführt werden kann. Bei inoperablen Tumoren kann eine Biopsie jedoch sehr wichtig sein, da Tests zur Bestimmung der spezifischen vorhandenen Mutationen bei der Behandlung helfen können.

Eine Biopsieprobe wird verwendet, um die Merkmale eines Tumors unter dem Mikroskop zu notieren, die Mitoserate zu bewerten und histochemische Analysen und genetische Tests durchzuführen.

Die Mitoserate ist wichtig bei der Bestimmung der Aggressivität eines GIST und wird als größer oder kleiner als fünf Mitosezellen pro Hochleistungsfeld beschrieben. Mitotische Zellen sind Zellen, von denen festgestellt wird, dass sie sich im aktiven Stadium der Zellteilung befinden.

Molekulare/genetische Analyse

Zusätzlich zur Überprüfung der Mitoserate können Techniken wie Immunhistochemie, Immunfärbung und genetisches Profiling durchgeführt werden. Um diese Tests zu verstehen, ist es hilfreich zu prüfen, welche Mutationen vorhanden sein können, da dies Ärzten hilft, die beste Behandlung für einen einzelnen Tumor zu bestimmen.

Derzeit wird empfohlen, dass jeder mit einem GIST auf KIT- und PDGFRA-Mutationen getestet wird. Bei negativem Ergebnis sollte ein Test auf BRAF, SDH und NF1 durchgeführt werden.9

GIST-Mutationen

Die häufigsten Mutationen in GIST sind KIT- und PDGFRA-Mutationen:

KIT-Mutationen sind in etwa 80 % der GISTs vorhanden.3 Mutationen können jedoch in verschiedenen Regionen des Gens auftreten, und das Ansprechen von Tumoren auf die Behandlung kann variieren, je nachdem, ob sie sich beispielsweise in Exon 11 (am häufigsten) befinden. , Exon 9, Exon 13/14, Exon 17/8 usw.

PDGFRA-Mutationen werden in etwa 10 % dieser Tumoren gefunden (und betreffen Exon 12 oder 18).3 Die meisten dieser Mutationen sprechen mit Ausnahme von D842V ähnlich auf die Behandlung an.

Tumoren, die keine KIT- oder PDGFRA-Mutation aufweisen, werden manchmal als „KIT-PDGFRA-Wildtyp-Tumoren“ bezeichnet und machen etwa 10 bis 15 % dieser Tumoren aus (aber ein höherer Prozentsatz bei Kindern und jungen Erwachsenen). Diese Tumoren können auch Genmutationen beherbergen, die die Behandlung leiten können. Beispiele beinhalten:

• SDH-Gene: Diese Tumoren treten tendenziell bei jüngeren Menschen auf und können sich im Gegensatz zu typischen GISTs auf die Lymphknoten ausbreiten. Glücklicherweise handelt es sich in der Regel um langsam wachsende Tumoren.10

• NF1

• BRAF-Mutationen: Diese Tumoren befinden sich häufig im Dünndarm.

• KRAS-Mutationen

• NTRK-Genfusionen

• Andere Subtypen wurden ebenfalls festgestellt, wie beispielsweise Fusionen, die das NTRK- oder BRAF-Gen beinhalten.

Immunhistochemie

Immunchemie ist eine spezielle Färbetechnik, die nach bestimmten Proteinen auf der Oberfläche von Krebszellen sucht. Ungefähr 95 % der GISTs färben sich positiv für CD117 (CD117 ist das Protein, für das das KIT-Gen kodiert) und 80 % positiv für CD34 oder DOG1. Tumoren, die sowohl für CD117 als auch für DOG1 positiv sind, haben eine Chance von 97 %, ein GIST zu sein.4

CD117 ist nicht spezifisch für GIST und kann bei einigen anderen Sarkomarten positiv sein. Andere Immunfärbungstechniken sind in einigen Fällen hilfreich.

Genetisches Profiling

Genomische Tests wie Next-Generation-Sequencing können weitere Details zu KIT- und PDGFRA-Mutationen aufdecken und sind hilfreich, da Tumore mit Mutationen an verschiedenen Stellen in diesen Genen das Ansprechen einer Person auf die Behandlung beeinflussen können.

Das molekulare Profiling ist auch hilfreich bei der Identifizierung weniger häufiger Mutationen, was wichtig ist, da diese Tumoren oft nicht auf die gängigsten Behandlungen für GIST ansprechen. In einer Studie wurden Mutationen bei 82 % der Tumoren gefunden, die negativ auf KIT und PDGFRA getestet wurden.11

Differenzialdiagnose

Eine Reihe von Erkrankungen müssen von einem GIST unterschieden werden und können zu ähnlichen Symptomen führen. Diese schließen ein:

• Leiomyom oder Leiomyosarkom

• Schwannom

• Peritoneales Mesotheliom

• Peripherer Nervenscheidentumor

• Solitärer fibröser Tumor

• Synovialsarkom

• Neuroendokrine Tumoren wie Karzinoidtumore

• Fibromatose

• Entzündliche myofibroblastische Tumoren

• Magenglomustumor

• Angiosarkom

• Sarkomatoides Karzinom1

Inszenierung

Im Gegensatz zu vielen Krebsarten, die von Stadium 1 bis Stadium 4 eingestuft werden, um die besten Behandlungsoptionen zu bestimmen, werden GISTs hauptsächlich auf der Grundlage klinischer Merkmale beschrieben. Diese schließen ein:

• Tumorlokalisation

• Tumorgröße

• Mitotischer Index (größer oder weniger als 5 Mitosen pro Hochleistungsfeld)2

GISTs breiten sich eher aus, wenn sie größer sind (größer als 2 cm oder etwa 1 Zoll im Durchmesser), wenn sie sich an einer anderen Stelle als im Magen oder Omentum befinden und/oder wenn sie einen hohen mitotischen Index haben.

Beim Staging zur Definition von Behandlungsoptionen werden GISTs in zwei Kategorien unterteilt:

• Resektable (operable) Tumoren: Dies sind Tumoren, die chirurgisch entfernt werden können.

• Nicht resezierbare (inoperable) Tumore: Einige Tumoren können aufgrund ihrer Lage oder weil der Tumor sich bereits über den Verdauungstrakt hinaus ausgebreitet hat, operativ nicht effektiv behandelt werden.

Ein separater Staging-Ansatz unterteilt GISTs in zwei Kategorien, basierend auf der Lokalisation des Tumors.

• Tumoren, die den Magen oder das Omentum betreffen: Diese Tumoren wachsen weniger schnell oder breiten sich weniger auf andere Regionen aus.

• Tumoren des Dünn- oder Dickdarms, der Speiseröhre oder des Peritoneums. Diese Tumoren neigen dazu, schneller zu wachsen und sich eher auszubreiten.

Staging-Tests können je nach den Merkmalen des Tumors CT, MRT, PET, Thoraxröntgen oder Knochenscan umfassen.

Behandlung

Behandlungsoptionen für GIST können eine Operation, eine Operation mit anschließender gezielter Therapie für einen bestimmten Zeitraum (adjuvante Therapie), eine gezielte Therapie vor der Operation (neoadjuvante Therapie), eine alleinige gezielte Therapie mit Medikamenten oder wachsames Abwarten sein. Mehrere klinische Studien sind ebenfalls im Gange.

Eine Chemotherapie wird bei GIST nicht als wirksam angesehen, und die Strahlentherapie ist in einigen Fällen primär für Komplikationen oder Metastasen reserviert. So werden in der Regel verschiedene Phasen behandelt:

• Sehr kleine, zufällige Tumoren: Bei einigen sehr kleinen GISTs kann ein wachsames Abwarten oder eine aktive Überwachung (sorgfältige Überwachung eines Tumors, aber Zurückhalten der Behandlung) in Betracht gezogen werden. Die meisten Tumoren sind jedoch zum Zeitpunkt der Diagnose größer. Dies ist in erster Linie eine Option für Menschen mit GIST mit einem Durchmesser von weniger als 1 bis 2 Zentimetern und wenn der Tumor zufällig bei einer Operation aus einem anderen Grund gefunden wird. Wachsames Abwarten bedeutet nicht, eine Behandlung zu ignorieren, und diese Tumoren erfordern eine sorgfältige Nachsorge.

• Resektable Tumoren: Die Therapie der Wahl ist, wenn möglich, eine Operation. Bei Tumoren mit hohem Rezidivrisiko wird in der Regel nach der Operation eine gezielte Therapie empfohlen.

• Nicht resezierbare Tumoren: Tumore, die aus irgendeinem Grund nicht operativ entfernt werden können, werden als metastasierter GIST behandelt. Nach einiger Zeit können diese Tumoren jedoch so weit schrumpfen, dass eine Operation möglich ist.

• Metastasierte Tumoren: Metastasierte GIST werden mit einer gezielten Therapie behandelt, und Mutationstests sind sehr wichtig, um die besten Optionen zu bestimmen.

Operation

Chirurgie kann in drei verschiedenen Einstellungen mit GISTs verwendet werden:

• Tumoren, die resezierbar sind (klein genug sind und sich nicht ausgebreitet haben, sodass sie chirurgisch entfernt werden können)

• Nicht resezierbare Tumoren, die mit gezielter Therapie ausreichend geschrumpft sind

• Palliativchirurgie zur Kontrolle von Komplikationen dieser Tumoren wie Blutungen

Die Chirurgie für GISTs unterscheidet sich etwas von anderen krebschirurgischen Verfahren. Da sich diese Tumoren nicht weit innerhalb des Muskels ausbreiten, sind in der Regel keine größeren Operationen (wie die Entfernung des gesamten Magens) erforderlich. Die Operation soll die Tumoren so entfernen, dass an den Rändern des zu entfernenden Gewebes keine Krebszellen vorhanden sind (möglichst negative Ränder). Selbst wenn an den Rändern ein Tumor vorhanden ist, wird normalerweise keine erneute Operation durchgeführt.

Die Operation kann entweder minimal-invasive Chirurgie (wie eine Laparoskopie) oder über ein offenes Verfahren (zB eine Laparotomie) erfolgen. Die Laparoskopie wird vor allem bei älteren Patienten bevorzugt und kann oft bei Tumoren mit einem Durchmesser von 5 cm und kleiner eingesetzt werden.

Eine Entfernung von Lymphknoten ist in der Regel auch nicht erforderlich, da die meisten dieser Tumoren nicht dazu neigen, sich auf die Lymphknoten auszubreiten (eine Ausnahme ist GIST mit SDH-Mutationen, bei denen vergrößerte Knoten entfernt werden sollten).

Es ist sehr wichtig, einen Chirurgen zu haben, der Erfahrung mit GIST-Operationen hat. Der Chirurg muss aufpassen, dass die äußere Auskleidung des Tumors (Pseudokapsel) nicht aufgrund des Blutungsrisikos zerstört wird und auch die Ausbreitung des Tumors gefördert werden könnte

Chirurgie plus adjuvante gezielte Therapie

Bei einer Operation kann eine gezielte Therapie entweder vor der Operation oder nach der Operation eingesetzt werden.

Unter adjuvanter Therapie versteht man den Einsatz einer gezielten Therapie nach einer Operation, um das Rezidivrisiko zu reduzieren. Es wird jetzt empfohlen, Menschen mit Tumoren, die ein hohes Rezidivrisiko haben (basierend auf Tumorgröße, -lokalisation usw.), für mindestens 3 Jahre nach der Operation mit einer gezielten Therapie zu behandeln, obwohl einige davon ausgehen, dass dies länger fortgesetzt werden könnte , insbesondere für Menschen mit Tumoren mit KIT-Exon-11-Mutationen.12

Unter neoadjuvanter Therapie versteht man den Einsatz einer gezielten Therapie (Gleevec) vor einer Operation zur Verkleinerung eines Tumors. Dies kann manchmal zu einer viel weniger invasiven Operation führen. In anderen Fällen kann ein Tumor, der zuvor inoperabel war, nach einer bestimmten Zeit der gezielten Therapie wieder operabel werden. In diesem Setting wird die gezielte Therapie in der Regel ca. 2 Jahre vor der Operation eingesetzt.13

Die Radiofrequenzablation wird manchmal als Alternative zu einer Operation verwendet, wenn eine Operation aus irgendeinem Grund (aufgrund des fortgeschrittenen Alters usw.) zu riskant wäre.

Gezielte Therapie: KIT und PDGFRA

Gezielte Therapien sind Medikamente, die auf Krebszellen oder spezifische Signalwege abzielen, die am Wachstum eines Krebses beteiligt sind. Da sie speziell auf eine Krebserkrankung ausgerichtet sind, haben sie oft (aber nicht immer) weniger Nebenwirkungen als Chemotherapeutika.

Da zielgerichtete Therapien in einen für das Wachstum eines Tumors kritischen Signalweg eingreifen, sind sie oft sehr wirksam (zumindest für einen Zeitraum von einem Jahr oder länger). Sie heilen jedoch keinen Krebs, und diese Tumoren treten häufig wieder auf, wenn die Behandlung beendet wird.

Bei Menschen mit inoperablem oder metastasiertem GIST ist in der Regel eine gezielte Therapie die Therapie der Wahl. Sie wird auch häufig als adjuvante oder neoadjuvante Therapie empfohlen.

Gleevec (Imatinib)

Gleevec ist das erste normalerweise verwendete Medikament und ist bei den meisten Tumoren wirksam, die positiv auf KIT- oder PDGFRA-Mutationen sind (es zielt auf die von diesen Genen kodierten Proteine ab). Glivec kann bei fortgeschrittenen Tumoren oder bei Krebserkrankungen, bei denen eine Operation eines Tages möglich sein könnte, aber derzeit nicht empfohlen wird, sofort begonnen werden. Es kann auch nach einer Operation bei Krebserkrankungen begonnen werden, bei denen ein erhebliches Rückfallrisiko besteht.

Wenn mit Glivec zum ersten Mal begonnen wird, wird darauf hingewiesen, auf Anzeichen von Blutungen im Verdauungstrakt zu achten, da diese Tumoren manchmal bluten können, wenn sie schnell schrumpfen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hautausschläge, Durchfall, Bauchschmerzen und Muskelschmerzen.

Ausnahmen: Einige GISTs reagieren weniger wahrscheinlich oder unwahrscheinlich auf Glivec. Dazu gehören Tumoren mit:

• KIT-Exon-9-Mutationen: Nur etwa die Hälfte dieser Tumoren spricht auf Gleevec an (38 % in einer Studie), können jedoch auf höhere Dosen ansprechen (z. B. 800 Milligramm statt 400 Milligramm) und es wird empfohlen, mit dieser höheren Dosis zu beginnen oder stattdessen gestartet werden

• KIT-Mutationen von Exon 13 und Exon 14 werden normalerweise auf Sutent gestartet.8

• KIT-Exon-17-Mutationen können mit Iclusig (Ponatinib) anstelle von Gleevec begonnen werden.8

• PDGFRA D842V: Tumore mit dieser Mutation sprechen nicht auf Glivec an. Laut Leitlinien kann eine klinische Studie mit einem PDGFRA D842V-Inhibitor wie Crenolanib die beste Wahl sein, sofern verfügbar.14 Diese Tumoren können auch auf das zielgerichtete Medikament Sprycel (Dasatinib) ansprechen.15

• PDGFRA-Exon-18-Mutationen sprechen in der Regel nicht auf Erstlinientherapien an und werden oft mit Ayvakit (Avapritinib) begonnen.5

• Andere Mutationen (zB: SDH, NF1 etc.): Bei „Wildtyp“-Tumoren wird meist eine andere Behandlung oder klinische Prüfung empfohlen (siehe unten).

Wenn Gleevec aufhört zu wirken (die durchschnittliche Zeit beträgt zwei Jahre), besteht die Wahl, entweder die Dosis des Medikaments zu verdoppeln oder auf Sutent umzusteigen.

Sutent (Sunitinib)

Sutent ist eine weitere gezielte Therapie, die häufig als Zweitlinientherapie bei GIST eingesetzt wird (außer den oben unter den Ausnahmen genannten). Nebenwirkungen sind Übelkeit, Durchfall, Wunden im Mund und Hautveränderungen sowie das Risiko schwerer Blutungen und Bluthochdruck bei manchen Menschen.

Stirvarga (Regorafenib)

Stivarga wird normalerweise als dritte Linie empfohlen, wenn sowohl Gleevec als auch Sutent aufhören zu arbeiten. Die Nebenwirkungen sind denen von Stutent ähnlich, und Stivarga birgt auch die ungewöhnlichen Risiken von Blutungen, Darmperforationen und Blasenbildung an Händen und Füßen.

Qinlock (Ripretinib)

Wenn die ersten drei oben genannten Medikamente nicht mehr wirken, wird Qinlock jetzt oft die vierte Behandlungslinie (oder eine klinische Studie mit einem anderen Medikament) empfohlen.

Andere Optionen

Bei Tumoren, die nicht auf die oben genannten Medikamente ansprechen, können andere Optionen (einige nur in klinischen Studien verfügbar) umfassen:

• Nexavar (Sorafenib)

• Tasigna (Nilotinib)

• Sprycel (Dasatinib)

• Votrient (Pazopanib)

• Iclusig (Ponatinib)

• Mektovi (Binimetinib)

• crenolanib

Wie lange sollte die Behandlung fortgesetzt werden?

Wenn ein Tumor mit Glivec kontrolliert wird, fragen sich viele Menschen, wie lange die Medikation fortgesetzt werden soll. Wenn die Behandlung abgebrochen wird, besteht leider auch nach einem vollständigen Ansprechen ein hohes Progressionsrisiko.

Glücklicherweise und im Gegensatz zur Krebsbehandlung mit einer Reihe verschiedener zielgerichteter Therapien werden die meisten Menschen, die ihre Medikamente absetzen und dann wieder aufnehmen, wieder ansprechen. Aus diesem Grund wird in der Regel empfohlen, die gezielte Therapie bis zum Fortschreiten des Tumors fortzusetzen, selbst wenn metastasierende Tumoren entfernt wurden.16 Auch wenn ein Tumor fortschreitet, kann das Absetzen zielgerichteter Therapien zu einem schnelleren Wachstum des Tumors führen.

Ist eine Operation möglich?

Bei einigen Patienten mit metastasierendem GIST, die auf Gleevec ansprechen, kann eine Behandlung mit einer zytoreduktiven Operation nach Gleevec eine Option sein. In einer Studie hatten 78 % der Personen, die diese Operation erhielten, keine Anzeichen einer Krankheit nach der Operation und das Gesamtüberleben betrug 95 %.14

Gezielte Therapie: Wildtyp-Tumoren

Tumore mit Mutationen in anderen Genen als KIT und PDGFRA sprechen normalerweise nicht auf konventionelle zielgerichtete Therapien für GIST an. Eine Studie aus dem Jahr 2020 schätzt jedoch, dass etwa 20 % der Tumoren, die anfänglich negativ auf KIT- und PDGFRA-Mutationen getestet wurden, tatsächlich Träger von KIT-Mutationen sind und daher auf die oben genannten Behandlungen für diese Tumoren ansprechen könnten. Die Forscher empfehlen, bei Tumoren, die zunächst negativ getestet werden, eine molekulare Analyse der zweiten Stufe (Gen-Profiling) durchzuführen.17

SDH-Mutationen

Diese Tumoren treten tendenziell bei jüngeren Menschen auf, häufiger bei Frauen, und neigen im Gegensatz zu anderen GISTs dazu, sich früh und in Lymphknoten auszubreiten. Das heißt, sie neigen dazu, langsamer zu wachsen. Die meisten dieser Tumoren sind gegen Glivec resistent, und die Operation ist derzeit die wichtigste Säule der Behandlung.18

NF1

Die Genomsequenzierung ist sehr wichtig für Menschen mit Tumoren mit einer NF1-Veränderung (Veränderung ist ein Begriff, der verwendet wird, um sowohl Mutationen als auch andere Veränderungen in Genen zu beschreiben, die zu Krebs führen). Während Tumore, die durch NF1-Veränderungen „getrieben“ werden, auf Glivec ansprechen, weisen einige dieser Tumoren auch KIT-Mutationen auf und können ansprechen, insbesondere solche, die in einem bestimmten Bereich des Dünndarms auftreten.19

BRAF

GISTs mit BRAF-Mutationen können auf die derzeit verfügbaren BRAF-Inhibitoren ansprechen, die für Melanome und andere Krebsarten verwendet werden.20

NTRK-Genfusion

Ungefähr 1% der GISTs können eine Neutrophilenrezeptorkinase (NTRK)-Genfusion enthalten. Das Medikament Vitrakvi (Larotrectinib) ist jetzt für jede Krebsart zugelassen, die diese Mutation enthält, und bei einigen Weichteilsarkomen wurden gute Reaktionen beobachtet.21 Derzeit laufen auch klinische Studien zu Medikamenten wie Loxo-195 und TPX-0005 .

Wiederholung und Progression

Rezidive treten bei chirurgisch behandelten GISTs viel zu häufig auf, und diese Tumoren können im Verdauungstrakt oder an entfernten Stellen wie der Leber, dem Bauch oder dem Peritoneum erneut auftreten. Beim Fernrezidiv wird ein Tumor dann als metastasierter Tumor behandelt, meist mit gezielter Therapie.

Die Nachsorge von Patienten mit Tumoren mit hohem Rezidivrisiko erfolgt häufig mit seriellen CT-Scans (wie etwa alle drei bis sechs Monate eine CT-Untersuchung des Abdomens und/oder des Beckens).1

Wenn Tumore fortschreiten, wird oft die nächste verfügbare zielgerichtete Therapie verwendet. Bei einer Fernprogression (Metastasierung) kommt neben der gezielten Therapie manchmal eine lokale Behandlung zum Einsatz.

Behandlung von Metastasen

Manchmal treten Metastasen (z. B. in der Leber) bei Menschen auf, die ansonsten auf eine gezielte Therapie ansprechen. In diesem Fall kann eine lokale Behandlung der Metastasierung manchmal zu einer Kontrolle des Tumors führen. Ablation (Radiofrequenzablation) oder arterielle Embolisationsverfahren werden am häufigsten verwendet.

Bei vielen Krebsarten wird eine Behandlung abgebrochen, wenn der Krebs während dieser Behandlung fortschreitet. Bei GISTs wird dies jedoch nicht empfohlen, da das Absetzen einer Medikation zu einem schnelleren Wachstum des Tumors führen kann

Bei fortgeschrittenen GISTs, die unter einem Tyrosinkinasehemmer fortschreiten, wird die Medikation normalerweise fortgesetzt, da diese Krebsarten schneller fortschreiten können, wenn die Behandlung abgebrochen wird.

Klinische Versuche

Bei vielen GISTs kann eine klinische Studie eine gute Option sein. Neben den oben diskutierten zielgerichteten Therapien sind einige der untersuchten Therapien:

• Immuntherapeutika: Opdivo (Nivolumab) und Yervoy (Ipillimumab)

• Monoklonaler Antikörper SmAb18087

• Endoskopische Ultraschall-Alkoholablation8

Prognose

Die Prognose eines GIST umfasst viele Faktoren wie die Größe des Tumors bei Diagnose, die Mitoserate, die Lage des Tumors, ob sich der Tumor ausgebreitet hat und ob der Tumor operativ entfernt werden kann. KIT- und PDGFRA-positive Tumoren scheinen eine ähnliche Prognose zu haben.

SEER-Daten zu Personen, die zwischen 2009 und 2015 diagnostiziert wurden, zeigen eine 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 83 %, mit einer Rate von 94 % mit lokalisierter Erkrankung, 82 % mit regionaler Erkrankung und 52 % mit entfernter Erkrankung. Aber seit dieser Zeit wurden neue Behandlungsmethoden eingeführt.22

Für diejenigen, die diagnostiziert werden, ist dies eine Krebsart, bei der sich die Behandlungen und Überlebensraten in den letzten Jahren sogar bei metastasierter Erkrankung deutlich verbessert haben. Die 2-Jahres-Überlebensrate für Menschen mit metastasierten GIST, die mit Glevec behandelt werden, beträgt jetzt 80 % ab dem Zeitpunkt der Metastasierung.23

Bewältigung

Es ist beängstigend genug, mit Krebs diagnostiziert zu werden, aber wenn Sie erfahren, dass Sie einen Krebs haben, mit dem die meisten Menschen nicht vertraut sind, kann es noch beängstigender sein. Glücklicherweise stehen für die meisten dieser Tumoren mittlerweile viele Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Erfahren Sie mehr über Ihren Tumor

Die Kehrseite der vielen Behandlungsmöglichkeiten ist, dass die Menschen aufgefordert werden, mehr Entscheidungen in Bezug auf ihre Versorgung zu treffen. Wenn Sie sich Zeit für die Erforschung Ihres Krebses nehmen, können Sie nicht nur mehr Kontrolle über Ihre Reise haben, sondern in einigen Fällen sogar die Ergebnisse beeinflussen. Es ist jedoch wichtig, sich die neuesten Informationen anzusehen, da sich sowohl die Behandlung als auch die Überlebensraten der Krankheit schnell verbessern.

Finden Sie ein gutes Krebsversorgungsteam

Für diejenigen, die an seltenen Krebsarten leiden, ist es sehr hilfreich, einen Arzt zu finden, der sich auf diese Krebsart spezialisiert hat. Angesichts der Fortschritte in so vielen Bereichen der Onkologie ist es schwierig, bei einer Krebsart den Überblick zu behalten, ganz zu schweigen von allen Arten der Krankheit.

Eine zweite Meinung in einem vom National Cancer Institute benannten Behandlungszentrum einzuholen, ist eine gute Möglichkeit, dies zu tun, und bedeutet nicht unbedingt, dass Sie reisen müssen. Viele dieser Zentren führen jetzt Fernkonsultationen durch und können manchmal mit Ihrem Arzt zu Hause zusammenarbeiten, um einen Behandlungsplan zu erstellen.

Unterstützung

Die Bedeutung der Unterstützung kann nicht genug betont werden, wenn Sie mit Krebs fertig werden. Dies bedeutet nicht, dass Sie Ihren Tumor an alle Personen weitergeben müssen, die Sie kennen, aber es ist entscheidend, eine Kerngruppe von Menschen zu haben, mit denen Sie sprechen können und die bereit sind, einzuspringen und zu helfen.

Auch die Unterstützung durch andere, die mit der gleichen Krankheit zurechtkommen, kann von unschätzbarem Wert sein, sowohl für die soziale Unterstützung als auch um mehr über Ihren Tumor zu erfahren. Das Internet ist eine großartige Möglichkeit, mit anderen in Kontakt zu treten, wenn Sie mit einer ungewöhnlichen Krebserkrankung konfrontiert sind. Ein Pluspunkt ist, dass viele der Selbsthilfegruppen für seltene Krebserkrankungen "tiefer" sind als die großen Gruppen für Menschen mit häufigen Krebserkrankungen, und es ist nicht ungewöhnlich, mit einigen der Menschen, die Sie treffen, lebenslange Freundschaften zu schließen. Einige Optionen sind:

• GIST Support Internationale Selbsthilfegruppen

• CancerCare GIST-Patienten-Support-Community

• Die LifeRaft-Gruppe: Diese Gruppe bietet individuelles Mentoring, Selbsthilfegruppen und hilft sogar Menschen, sich über finanzielle Hilfe zu informieren.

• Facebook: Es stehen mehrere Gruppen zur Verfügung, auch private Gruppen

• Twitter: Mit den Hashtags #GIST, #gastrointestinalstromatumor, #GISTtumor und #sarcoma können Sie sowohl Menschen mit GIST als auch diejenigen finden, die an der Krankheit forschen.

Ein Wort von Verywell

Gastrointestinale Stromatumoren sind selten, aber im Vergleich zu vielen seltenen Krankheiten hat die Forschung in den letzten Jahren zu großen Fortschritten in der Behandlung geführt. Sich die Zeit zu nehmen, um mehr über die Krankheit zu erfahren, kann Ihnen wirklich helfen, das Gefühl zu haben, auf Ihrer Reise mit Krebs auf dem Fahrersitz zu sitzen, anstatt ein Passagier zu sein, der eine Richtung einschlägt, die Sie ursprünglich nie einschlagen wollten.