Un DRG, o grupo relacionado con el diagnóstico, es la forma en que Medicare y algunas compañías de seguros médicos clasifican los costos de hospitalización y determinan cuánto pagar por su hospital.
En lugar de pagarle al hospital por cada servicio específico que brinda, Medicare o las aseguradoras privadas pagan una cantidad predeterminada en función de su grupo relacionado con el diagnóstico.
Esto abarca varias métricas diseñadas para clasificar los recursos necesarios para cuidarlo según el diagnóstico, el pronóstico y varios otros factores.
Desde la década de 1980, el sistema DRG ha incluido un componente de todo el pagador para pacientes que no pertenecen a Medicare más el sistema MS-DRG para pacientes de Medicare. El sistema MS-DRG se utiliza más ampliamente y es el tema central de este artículo. (MS significa gravedad de Medicare).
Según el enfoque de DRG de Medicare, Medicare paga al hospital una cantidad predeterminada según el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS), y la cantidad exacta se basa en el DRG o el diagnóstico del paciente.
Cuando le den el alta del hospital, Medicare le asignará un GRD basado en el diagnóstico principal que causó la hospitalización, más hasta 24 diagnósticos secundarios.
El DRG también puede verse afectado por los procedimientos específicos que fueron necesarios para tratarlo (ya que dos pacientes con la misma afección pueden necesitar tipos de atención muy diferentes). Su edad y sexo también se pueden tener en cuenta para el DRG.
Si el hospital gasta menos que el pago de DRG en su tratamiento, obtiene una ganancia. Si gasta más que el pago de DRG en su tratamiento, pierde dinero.
Un sistema diferente, llamado Sistema de Pago Prospectivo de Hospitales de Atención a Largo Plazo (LTCH-PPS) se usa para hospitales de atención aguda a largo plazo, basado en diferentes DRG bajo el sistema de Grupos Relacionados con el Diagnóstico de Atención a Largo Plazo de Severidad de Medicare, o MSLTCDRG.
Fondo
Antes de que se introdujera el sistema DRG en la década de 1980, el hospital enviaba una factura a Medicare oa su compañía de seguros que incluía los cargos por cada curita, radiografía, hisopo con alcohol, orinal y aspirina, más un cargo por habitación por cada día. fuiste hospitalizado.
Esto alentó a los hospitales a retenerlo el mayor tiempo posible y realizar tantos procedimientos como fuera posible. De esa manera, ganaron más dinero en los cargos de la habitación y facturaron por más tiritas, radiografías e hisopos con alcohol.
A medida que aumentaban los costos de la atención médica, el gobierno buscó una forma de controlar los costos al tiempo que alentaba a los hospitales a brindar atención de manera más eficiente. El resultado fue el DRG. A partir de la década de 1980, los GRD cambiaron la forma en que Medicare paga a los hospitales.
En lugar de pagar por cada día que esté en el hospital y cada curita que use, Medicare paga una cantidad única por su hospitalización de acuerdo con su DRG, que se basa en su edad, sexo, diagnóstico y los procedimientos médicos involucrados en su atención. .
Desafíos de Medicare
La idea es que cada GRD englobe a pacientes que tienen diagnósticos clínicamente similares y cuya atención requiere una cantidad similar de recursos para tratar.
El sistema DRG tiene como objetivo estandarizar el reembolso hospitalario, teniendo en cuenta la ubicación del hospital, el tipo de pacientes que reciben tratamiento y otros factores regionales.
El sistema DRG tiene como objetivo estandarizar el reembolso hospitalario, teniendo en cuenta la ubicación del hospital, el tipo de pacientes que reciben tratamiento y otros factores regionales.
El sistema DRG tiene como objetivo estandarizar el reembolso hospitalario, teniendo en cuenta la ubicación del hospital, el tipo de pacientes que reciben tratamiento y otros factores regionales.
Sin embargo, Medicare requiere que el hospital comparta parte del pago de DRG con el centro de rehabilitación o
El pago de IPPS basado en su DRG de Medicare también cubre
El pago de IPPS basado en su DRG de Medicare también cubre los servicios ambulatorios que el hospital (o una entidad propiedad del hospital) le brindó en los tres días previos a la hospitalización.