Medicare y ciertas compañías privadas de seguros médicos pagan las hospitalizaciones de sus beneficiarios mediante un sistema de pago grupal relacionado con el diagnóstico (DRG).
Cuando ha sido admitido como paciente internado en un hospital, ese hospital asigna un GRD cuando recibe el alta, basándose en la atención que necesitó durante su estadía en el hospital. Al hospital se le paga una cantidad fija por ese DRG, independientemente de cuánto dinero gaste realmente en su tratamiento.
Si un hospital puede tratarlo de manera efectiva por menos dinero de lo que Medicare paga por su DRG, entonces el hospital gana dinero con esa hospitalización. Si el hospital gasta más dinero en su cuidado de lo que Medicare le da por su GRD, entonces el hospital pierde dinero en esa hospitalización.
¿Qué significa DRG?
DRG significa grupo relacionado con el diagnóstico. El sistema DRG de Medicare se denomina grupo relacionado con el diagnóstico de gravedad de Medicare, o MS-DRG, que se utiliza para determinar los pagos del hospital según el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS). Es el sistema que se utiliza para clasificar varios diagnósticos de estadías hospitalarias en grupos y subgrupos para que Medicare pueda pagar con precisión la factura del hospital.
La idea detrás de los GRD es garantizar que los reembolsos de Medicare reflejen adecuadamente "el papel fundamental que desempeña una combinación de casos de hospitales [es decir, el tipo de pacientes que tratan los hospitales y la gravedad de sus problemas médicos] en la determinación de sus costos" y la cantidad de recursos que el hospital necesita para tratar a sus pacientes.
Desde 2015, los diagnósticos que se utilizan para determinar el DRG se basan en los códigos ICD-10. Y se agregaron códigos adicionales a ese sistema en 2021, para dar cuenta de la pandemia COVID-19.
Históricamente, los DRG se han utilizado para la atención hospitalaria, pero la Ley de Curas del Siglo XXI, promulgada a fines de 2016, requería que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid desarrollaran algunos DRG que se aplican a las cirugías ambulatorias. Se requiere que sean lo más similares posible a los GRD que se aplicarían a la misma cirugía realizada como paciente hospitalizado.
Medicare y las aseguradoras privadas también han puesto a prueba nuevos sistemas de pago que son similares al sistema DRG actual, pero con algunas diferencias clave, incluido un enfoque que combina servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios en un solo paquete de pago. En general, la idea es que los pagos combinados son más eficientes y dan como resultado mejores resultados para el paciente que los pagos de tarifa por servicio (con el pago del proveedor en función de cada servicio que se realiza)
Averiguar cuánto dinero recibe un hospital por un GRD determinado
Para saber cuánto se le paga a un hospital por una hospitalización en particular, primero debe saber qué DRG se asignó para esa hospitalización. Además, debe conocer la tasa de pago base del hospital, que también se describe como la "tasa de pago por caso". Puede llamar al departamento de facturación, contabilidad o administración de casos del hospital y preguntar cuál es la tasa de pago base de Medicare.
A cada GRD se le asigna un peso relativo basado en la cantidad promedio de recursos necesarios para atender a un paciente asignado a ese GRD. Puede buscar el peso relativo para su DRG particular descargando un cuadro proporcionado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid siguiendo estas instrucciones:
- Vaya al sitio web de CMS.
- Desplácese hacia abajo hasta el número 3 de "Tablas".
- Descargue la Tabla 5 (regla final y aviso de corrección; esto es para el año fiscal 2020).
- Abra el archivo que muestra la información como una hoja de cálculo de Excel (el archivo que termina en .xlsx).
- La columna etiquetada pesos muestra el peso relativo de cada GRD.
El peso relativo promedio es 1.0. Los GRD con un peso relativo de menos de 1.0 requieren menos recursos para tratar y generalmente son menos costosos de tratar. Los GRD con un peso relativo de más de 1.0 generalmente requieren más recursos para tratar y son más costosos de tratar. Cuanto mayor sea el peso relativo, más recursos se requieren para tratar a un paciente con ese GRD. Es por eso que situaciones médicas muy graves, como los trasplantes de órganos, tienen el mayor peso en GRD.
Para calcular cuánto dinero recibió su hospital por su hospitalización, debe multiplicar el peso relativo de los DRG por la tasa de pago base de su hospital.
Este es un ejemplo con un hospital que tiene una tasa de pago base de $ 6,000 cuando su peso relativo de DRG es 1.3:
$ 6,000 X 1.3 = $ 7,800. Su hospital recibió un pago de $ 7,800 por su hospitalización.
Cómo funciona la tasa de pago base de un hospital
La tasa de pago base se divide en una parte laboral y una parte no laboral. La porción de trabajo se ajusta en cada área con base en el índice de salarios. La porción no laboral varía para Alaska y Hawai, de acuerdo con un ajuste por costo de vida.
Dado que los costos de los recursos de atención médica y la mano de obra varían en todo el país e incluso de un hospital a otro, Medicare asigna una tasa de pago base diferente a todos y cada uno de los hospitales que aceptan Medicare. Por ejemplo, un hospital en Manhattan, Ciudad de Nueva York probablemente tenga costos laborales más altos, costos más altos para mantener sus instalaciones y costos de recursos más altos que un hospital en Knoxville, Tennessee. El hospital de Manhattan probablemente tiene una tasa de pago base más alta que el hospital de Knoxville.
Otras cosas que Medicare tiene en cuenta en la determinación de la tasa combinada de sus hospitales incluyen si es o no un hospital universitario con residentes y pasantes, si está o no en un área rural, y si se ocupa o no de una parte desproporcionada de la población pobre y sin seguro. Cada una de estas cosas tiende a aumentar el pago base de un hospital.
Cada octubre, Medicare asigna a cada hospital una nueva tasa de pago base. De esta manera, Medicare puede ajustar cuánto paga a un hospital determinado, basándose no solo en las tendencias nacionales como la inflación, sino también en las tendencias regionales. Por ejemplo, a medida que un área geográfica se vuelve más desarrollada, un hospital dentro de esa área puede perder su designación rural.
En 2020, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid aprobaron 24 nuevas tecnologías que son elegibles para pagos adicionales, además de la cantidad determinada según el DRG.
¿Los hospitales están ganando o perdiendo dinero?
Después de que se implementó el sistema MS-DRG en 2008, Medicare determinó que las tasas de pago basadas en hospitales habían aumentado en un 5.4% como resultado de una codificación mejorada (es decir, no como resultado de algo que tenga que ver con la gravedad de los problemas médicos de los pacientes ).
Por lo tanto, Medicare redujo las tasas de pagos base para tener en cuenta esto. Pero los grupos hospitalarios afirman que el aumento debido a la mejora de la codificación fue en realidad solo del 3,5% y que sus tarifas base se habían reducido demasiado, lo que resultó en una pérdida de ingresos de $ 41,3 mil millones de 2013 a 2028.
Los hospitales de las zonas rurales tienen cada vez más problemas, y los cierres de hospitales en las zonas rurales son cada vez más habituales en los últimos años. También hay indicios de que incluso los hospitales bien establecidos y con mucho tráfico están perdiendo dinero en algunas áreas, pero eso se debe en parte a una sobreabundancia de tecnología de alto precio, replicada en varios hospitales en la misma ubicación geográfica, y al gasto hospitalario en instalaciones y expansiones de infraestructura.
Los hospitales sin fines de lucro más grandes, sin embargo, obtuvieron $ 21 mil millones en ingresos por inversiones en 2017, y ciertamente no tienen problemas financieros. El desafío es cómo garantizar que algunos hospitales no operen en números rojos con los mismos sistemas de pago que colocan a otros hospitales en el ámbito rentable. Sin embargo, esa es una tarea compleja, que involucra más que solo sistemas de pago basados en DRG, y promete continuar siendo un desafío en el futuro previsible.