La mayoría de los beneficiarios de Medicare dependen de la Parte D para su cobertura de medicamentos recetados. Sin embargo, muchas personas, especialmente aquellas que tienen cáncer y ciertas afecciones reumatológicas, dependen de los medicamentos de la Parte B para el tratamiento.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han presentado una política que cambia la forma en que se cubren estos medicamentos a partir del 1 de enero de 2021. ¿Se verá afectado?
Cobertura de medicamentos de la Parte B
La cobertura de medicamentos de la Parte B no incluye todo. Se limita a ciertos medicamentos orales, incluidos algunos tipos de quimioterapia. También cubre los medicamentos inyectables cuando esos medicamentos son administrados por un profesional capacitado.
Esto incluye quimioterapia, inmunoterapia y agentes biológicos utilizados para tratar afecciones inflamatorias (p. Ej., Enfermedad de Crohn, psoriasis, artritis reumatoide y colitis ulcerosa). Tenga en cuenta que esta es solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos.
Los proveedores médicos compran estos medicamentos para sus oficinas. Sin embargo, sus costos superan la adquisición de los medicamentos por sí mismos. Estos medicamentos también deben almacenarse y prepararse de manera segura para su uso. Eso requiere equipo y personal adecuados.
Por esta razón, la Parte B ha pagado tradicionalmente a los proveedores un 6% por encima del costo mayorista del medicamento para compensar esos costos adicionales. Los beneficiarios de Medicare pagan el 20% del costo de cada dosis.
CMS publica un Panel de gastos de medicamentos de la Parte B de Medicare que enumera cada medicamento cubierto por la Parte B junto con su precio de venta promedio, la cantidad de beneficiarios que usan ese medicamento y el gasto total por beneficiario y por el programa de Medicare en general. Es de destacar que la Parte B de Medicare gastó $ 29.8 mil millones en medicamentos recetados en 2019.
Con un aumento en el gasto en medicamentos de la Parte B en $ 10.4 mil millones de 2015 a 2019, CMS tiene como objetivo reducir los costos. Para hacer eso, anunciaron el Modelo de Nación Más Favorecida (MFN) el 27 de noviembre de 2020, una regla final provisional que entrará en vigencia el 1 de enero de 2021 y continuará hasta 2027.
Teniendo en cuenta que otros países desarrollados pagan considerablemente menos por los mismos medicamentos recetados, el modelo analiza el precio de venta promedio de los medicamentos cubiertos por la Parte B en países que forman parte de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y que tienen un costo bruto producto interno (PIB) per cápita que es al menos el 60% del PIB per cápita de EE. UU.
El plan es incorporar gradualmente el precio de venta promedio (ASP) de otras naciones hasta que Estados Unidos solo esté pagando tarifas comparables a las de esas naciones.
Específicamente, Medicare reembolsará a los médicos con las siguientes tarifas:
- El 2021: 25% MFN ASP + 75% EE. UU.
- El 2022: 50% MFN ASP + 50% US ASP
- El 2023: 75% MFN ASP + 25% EE. UU.
- El 2024 y más allá: ASP 100% NMF
Además, CMS también detendrá el pago adicional del 6%. En cambio, agregará una tarifa plana por dosis que se calculará trimestralmente. La intención puede ser disuadir a los médicos de optar por comprar los medicamentos más caros.
En total, CMS estima que el gobierno federal ahorraría $ 87,8 mil millones en medicamentos de la Parte B durante los siete años del programa.
Los 50 medicamentos a tener en cuenta
No todos los medicamentos de la Parte B calificarán para el Modelo de nación más favorecida. CMS excluye específicamente del programa los medicamentos orales, los medicamentos compuestos, la inmunoglobulina intravenosa y las vacunas. Además, cualquier tratamiento que reciba la aprobación de la FDA o la autorización de uso de emergencia para COVID-19 no se considerará para los ajustes de la nación más favorecida.
En cambio, CMS se ha enfocado en 50 medicamentos inyectables que han resultado en la mayor cantidad de gastos de la Parte B de Medicare. CMS agregará medicamentos a la lista cada año.
Estos medicamentos incluyen, entre otros, los siguientes:
Agentes biológicos y biosimilares utilizados para afecciones no cancerosas: abatacept, aflibercept, benralizumab, certolizumab, eculizumab, golimumab, infliximab, mepolizumab, natalizumab, ocrelizumab, ranibizumab, rituximab, romiplostim, tocilizumab, ustecilizumab
Quimioterapia e inmunoterapias:
- Cáncer de mama: paclitaxel, pertuzumab, trastuzumab
- Cáncer de colon: aflibercept, bevacizumab, cetuximab, nivolumab
- Cáncer de pulmón: atezolizumab, bevacizumab, nivolumab, paclitaxel, pembrolizumab, pemetrexed
- Mieloma múltiple: carfilzomib, daratumumab, elotuzumab, Velcade
- Cáncer de próstata: leuprolida, sipuleucel-T
- Otros tipos de cáncer: atezolizumab, Bendeka, bevacizumab, brentuximab, cetuximab, durvalumab, ipilimumab, lanreotida, nivolumab, octreotida, paclitaxel, pembrolizumab, rituximab, Velcade
Medicamentos para la anemia grave no causada por una enfermedad renal en etapa terminal:
- Darbepoyetina alfa
- Epoyetina alfa
Medicamentos para la osteoporosis: Denosumab
Problemas y cuestiones legales
Aunque el modelo de nación más favorecida disminuiría el gasto de Medicare, podría tener un mayor costo de acceso a la atención.
Varias organizaciones médicas han notado que a los proveedores les puede resultar prohibitivo comprar ciertos medicamentos. Medicare les pagará reembolsos más bajos, pero las compañías farmacéuticas pueden cobrar las mismas tarifas que siempre han hecho.
Si el consultorio de un proveedor no puede pagar ciertos medicamentos, es posible que sus pacientes tengan que buscar atención de otro proveedor o renunciar a la atención por completo. En el Registro Federal (Tabla 11), CMS estima que el 9% de los pacientes pueden perder el acceso al tratamiento en el primer año del modelo. Se proyecta que ese número aumente al 19% en
Arriesgar a sabiendas el acceso a la atención como una forma de ahorrar dinero es una cuestión moral. Sin embargo, en este caso, también se plantean cuestiones legales. CMS publicó la Regla Final Provisional el 27 de noviembre de 2020, y señaló que era obligatoria en todo el país y que entraría en vigencia el 1 de enero de 2021. El gobierno aceptaría comentarios sobre la política hasta el 26 de enero.
El cronograma de la regulación puede violar la Ley de Procedimiento Administrativo. CMS fue directamente a una regla final provisional antes de emitir un aviso de propuesta de reglamentación.
Sin mencionar que la regla entrará en vigencia durante el período de comentarios y, por lo tanto, no incorporará de inmediato recomendaciones de profesionales y organizaciones médicas. En general, solo hubo cinco semanas de tiempo de espera para que las oficinas se adaptaran y realizaran cambios en sus flujos de trabajo.
El Colegio Estadounidense de Reumatología se ha opuesto al modelo de nación más favorecida. Además, la Asociación de Centros Comunitarios de Cáncer, la Asociación Global de Cáncer de Colon, la Asociación Nacional de Centros de Infusión y la Investigación y Fabricantes Farmacéuticos de América se han unido para presentar una demanda contra la regla. La Community Oncology Alliance presentó una demanda por separado. El 23 de diciembre, un juez del Tribunal de Distrito de los EE. UU. En Maryland emitió una orden de restricción de 14 días sobre el cambio de política mientras el tribunal lo revisa.
En agosto de 2021, CMS rescindió la regla final provisional del Modelo de nación más favorecida.
Una palabra de Googlawi
Los medicamentos de la Parte B cuestan a Medicare miles de millones cada año. Para reducir costos, CMS ha propuesto el modelo de naciones más favorecidas como una forma de disminuir el costo de 50 medicamentos costosos. Estos medicamentos se reembolsarían a tasas más bajas comparables a las que pagan otras naciones desarrolladas.
Desafortunadamente, la regla puede reducir el acceso a la atención para una gran cantidad de personas que la necesitan para afecciones potencialmente mortales como el cáncer. Si está tomando uno de estos medicamentos, comuníquese con su proveedor de atención médica para asegurarse de que pueda recibir la atención que necesita.