Hay dos tipos diferentes de Medicare: el Medicare tradicional y el Medicare ESRD. El primero es el Medicare que todos conocemos. Usted es elegible según su edad y / o discapacidad calificada, así como su ciudadanía y / o su estado de residencia legal.
ESRD Medicare, por otro lado, tiene otros requisitos y condiciones. Este tipo de Medicare es para personas que tienen enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), es decir, enfermedad renal que requiere tratamiento de diálisis o un trasplante de riñón.
Es importante comprender la diferencia entre estos dos tipos de Medicare. A menos que deje de pagar sus primas mensuales, el Medicare tradicional no puede cancelar su cobertura. ESRD Medicare, sin embargo, puede dejar de cubrirlo bajo ciertas condiciones. Conoce tus derechos.
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Qué califica como enfermedad renal en etapa terminal
Los riñones son responsables de filtrar la sangre, equilibrar los electrolitos (por ejemplo, sodio, potasio) y eliminar el exceso de líquido y los desechos del cuerpo. Sin al menos un riñón que funcione, no puede vivir.
Puede haber ocasiones en las que sus riñones tengan dificultades para funcionar de la mejor manera. Estas deficiencias pueden ser el resultado de la deshidratación, la exposición a sustancias químicas, una infección o cualquier número de factores estresantes. En la mayoría de los casos, los riñones se recuperarán si se corrige el problema subyacente.
En otros casos, podría desarrollar una enfermedad renal a largo plazo. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informan que el 15% de los estadounidenses padecen algún tipo de enfermedad renal crónica.
Si esa enfermedad renal crónica empeora lo suficiente (etapa 5), se le diagnosticará una enfermedad renal en etapa terminal, lo que significa que sus riñones están fallando. Sin diálisis o un trasplante de órganos, su vida corre peligro.
Según el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, casi 786,000 personas requirieron diálisis o un trasplante de riñón en 2020. Más de 90,000 estadounidenses están esperando actualmente un trasplante de riñón.
Elegibilidad para ESRD Medicare
Tener una enfermedad renal en etapa terminal podría calificarlo para Medicare. Este es el caso incluso si aún no tiene 65 años.
Hay otros criterios que también deben cumplirse y que no son necesarios para el Medicare tradicional:
- Debe cumplir con los requisitos de elegibilidad para el Seguro de Discapacidad del Seguro Social o cumplir con los criterios para uno de los siguientes.
- Trabajó la cantidad correcta de tiempo bajo el Seguro Social, o como empleado del gobierno, o ha cumplido con la Junta de Retiro Ferroviario
- Usted, su cónyuge o su tutor (si es un dependiente) ya deben haber pagado al menos 40 trimestres (10 años) de impuestos sobre la nómina en Medicare y el Seguro Social.
A diferencia de las personas con otros tipos de discapacidades, no tiene que esperar 24 meses antes de ser elegible para el programa. Lo mismo ocurre con las personas con esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
Tan pronto como se cumplan los criterios anteriores, debe solicitar Medicare. Los beneficios de su cobertura entrarán en vigencia tres meses después de que comience el tratamiento de diálisis.
Cuánto ESRD paga Medicare por diálisis
La diálisis no es única para todos. Puede recibir hemodiálisis (diálisis con un filtro artificial) o diálisis peritoneal (diálisis con la membrana peritoneal del abdomen como filtro). Puede recibir diálisis como paciente internado, como paciente ambulatorio o en casa.
Medicare brinda cobertura para cada una de estas opciones de tratamiento, pero la forma en que paga por cada servicio es diferente.
Diálisis para pacientes hospitalizados
La diálisis para pacientes internados significa que usted ingresa en el hospital para recibir tratamiento. Este puede ser el caso la primera vez que se somete a diálisis o si se necesita diálisis de emergencia. Como paciente hospitalizado, su atención se facturará a la Parte A de Medicare.
En 2022, esto lo hace responsable de un deducible de $ 1,556 por cada estadía en el hospital. Cualquier atención médica que reciba en el hospital se facturará a la Parte B de Medicare, lo que requiere que pague un coseguro del 20% para aquellos
Diálisis ambulatoria
La diálisis ambulatoria se puede realizar en una clínica de diálisis certificada o incluso en un hospital aprobado por Medicare. La diferencia es que usted no ingresa en el hospital como paciente internado.
Los servicios para pacientes ambulatorios se facturan según la Parte B de Medicare. Esto significa que pagará un coseguro del 20% por cada sesión de diálisis. Esto incluirá pruebas de laboratorio, medicamentos y atención médica que se use para su tratamiento de diálisis.
Diálisis en el hogar
Recibir diálisis en casa (o en cualquier lugar que sea conveniente para usted) puede ser la opción más atractiva en cuanto a horarios, pero conlleva riesgos.
La Parte B de Medicare paga la capacitación en diálisis en el hogar de un centro de diálisis, capacitación para usted y los cuidadores que proporcionarán diálisis en el hogar y el equipo, los suministros y los medicamentos de diálisis en el hogar. También se le pedirá que consulte a un médico supervisor al menos una vez al mes. Nuevamente, debe pagar un coseguro del 20%.
Deberá considerar cuánto le costará de su bolsillo un tratamiento específico antes de comprometerse con un tipo de diálisis en lugar de otro.
Donde ESRD Medicare le permite recibir diálisis
Las personas con ESRD Medicare solo eran elegibles para la cobertura de Medicare Original (Parte A y Parte B), no para la cobertura a través de un programa Medicare Advantage. Ese fue el caso al menos hasta que se promulgó la Ley de Curas del Siglo XXI en 2016. A partir de 2021, las personas con ESRD Medicare pueden inscribirse en un plan Medicare Advantage.
Las personas con Medicare Original pueden acceder a la atención en cualquier clínica de diálisis, pero las personas con planes Medicare Advantage deberán confirmar que su médico renal, la clínica de diálisis y el equipo de trasplantes están en la red del plan que desean elegir.
Esto significa que las personas con Medicare Advantage estarán limitadas a las clínicas de diálisis en su red local, lo que les obligaría a pagar más de su bolsillo para continuar la atención en sus instalaciones actuales o para pagar la diálisis.
Esto se debe a que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han instituido un lenguaje que elimina los límites de tiempo y distancia para los centros de diálisis en lugar de excluir esos requisitos de los planes Medicare Advantage.
Ciudadanos pacientes de diálisis presentó una demanda contra HHS y CMS en 2020 para corregir este lenguaje y mejorar el acceso a la diálisis; sin embargo, la demanda fue desestimada en 2021.
Cuando recibe un trasplante de riñón
De manera similar a la diálisis para pacientes hospitalizados, la Parte A de Medicare lo cubrirá para recibir un trasplante de riñón. Esto requerirá que pague un deducible de $ 1,556 por una estadía en el hospital en 2022, así como un deducible del 20% por los servicios médicos que se reembolsan según la Parte B de Medicare.
Lo que es único sobre el trasplante de riñón es que Medicare también cubrirá los costos totales de la atención de un donante vivo. Ni usted ni el donante tendrán que pagar un solo centavo de su bolsillo por su atención, incluso si el procedimiento presenta complicaciones.
Después de recibir un trasplante de riñón, deberá recibir medicamentos inmunosupresores por el resto de su vida. Estos medicamentos son necesarios para evitar que su cuerpo rechace el riñón trasplantado.
Medicare pagará estos medicamentos siempre que Medicare cubra su trasplante de riñón (es decir, usted estaba en la Parte A de Medicare) y mientras continúe teniendo la Parte B de Medicare.
Sin embargo, no espere que Medicare lo cuide después de un trasplante de riñón, al menos no a largo plazo. Solo brindarán cobertura durante 36 meses después de un trasplante aprobado por Medicare.
Después de eso, si su nuevo riñón sigue funcionando, ya no será elegible para Medicare y perderá su cobertura. Este es el caso a pesar de que necesita continuar con la terapia inmunosupresora.
La única forma en que sus beneficios continuarán es si tiene Medicare por otro motivo, ya sea por edad u otra discapacidad.
Una palabra de Googlawi
La enfermedad renal es un problema creciente en los Estados Unidos, que afecta la vida de más de 37 millones de estadounidenses. Comprender a quién cubre Medicare, cuándo comienza la cobertura y cuánto se espera que pague por esos servicios es parte del rompecabezas.
Conozca sus derechos y obtenga la mejor atención en el momento adecuado.