No todos los proveedores de atención médica aceptan Medicare. Algunos ni siquiera aceptan seguros privados. Tanto Medicare como Medicaid han experimentado cambios significativos en los últimos años y los planes de seguros comerciales han reducido cada vez más las tasas de reembolso. Por estas y otras razones, muchos proveedores de atención médica se han alejado de la burocracia en favor de un enfoque más simple.
Googlawi / Laura Porter
Cargas administrativas
La medicina se ha convertido en una burocracia. Los proveedores de atención médica deben completar un formulario tras otro para obtener un seguro, incluido Medicare, que cubra ciertas pruebas y tratamientos. Es posible que necesiten personal adicional para manejar el papeleo adicional, las llamadas telefónicas, los nuevos envíos y la negociación con las compañías de seguros. En un proceso muy complicado, las aseguradoras pueden negar la cobertura a los pacientes que realmente la necesitan. Esto limita la forma en que un proveedor de atención médica practica la medicina.
Hablando de la práctica de la medicina, Medicare quiere decirles a los proveedores de atención médica cómo hacerlo. MACRA, MIPS, MU, PQRS, VBPM. Las siglas por sí solas son suficientes para causar dolor de cabeza a cualquier practicante. Sin entrar en detalles sobre cada uno, estos son diferentes programas de incentivos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) requieren de sus proveedores de atención médica. Cada programa tiene su propio conjunto de requisitos estrictos y, si no se cumplen, su proveedor podría enfrentar sanciones. También afecta la forma en que su proveedor de atención médica ingresa información en su registro médico.
Esto nos lleva a la historia clínica electrónica (HCE). Si bien la intención era buena (agilizar el acceso a los datos médicos), la implementación ha sido un desafío, por decir lo mínimo. No existe un sistema de HCE estandarizado, por lo que los proveedores de atención médica no pueden compartir información con otros proveedores médicos involucrados en su atención. La entrada de datos en sí puede ser onerosa, independientemente del sistema que utilice. Cuando agrega todos los programas de incentivos de CMS a la combinación, su médico hace clic en las casillas para "cumplir con los criterios" más de lo que se ocupa de los pacientes. De hecho, un estudio de 2017 en Health Affairs muestra que su proveedor de atención médica ahora dedica más tiempo al EHR que al tiempo cara a cara con los pacientes.
Cargas financieras
En promedio, Medicare paga a los proveedores de atención médica solo el 80 por ciento de lo que paga el seguro médico privado (80% del "cargo razonable" por los servicios cubiertos). Incluso entonces, los planes privados tienden a mantener sus tarifas bajas. Muchas personas argumentan que los reembolsos de Medicare no han seguido el ritmo de la inflación, especialmente cuando se trata de los costos generales de administrar una práctica médica.
Cuando se trata de cobrar, Medicare está plagado de retrasos. Lo mismo puede decirse de los planes comerciales. CMS informa que un reclamo electrónico puede pagarse a los 14 días y un reclamo en papel a los 28 días desde el momento en que se recibe, pero la realidad suele ser bastante diferente. Si hay alguna pregunta con respecto a la reclamación (e incluso si no la hay), un proveedor podría tardar meses en recibir el reembolso.
Además, Medicare recorta regularmente las tasas de reembolso, lo que significa que los proveedores de atención médica ganan menos por visitas al consultorio y diversos procedimientos. En 2019, CMS planea implementar un nuevo modelo que pagará tarifas fijas por visitas al consultorio, independientemente de lo complicadas que sean. Esto reducirá significativamente los pagos a los proveedores de atención médica que atienden a pacientes ancianos con múltiples problemas médicos crónicos.
Agotamiento del proveedor de atención médica
Cuando se trata de medicina, la salud y el bienestar de las personas están en juego, no solo para los pacientes, sino también para los proveedores de atención médica. Ser un practicante es un trabajo vigoroso con muchas horas y responsabilidades que cambian la vida. Puede pasar factura, física y emocionalmente, especialmente cuando el proveedor de atención médica no se siente respaldado por un sistema que parece estar impulsado más por las ganancias de los seguros que por la atención al paciente. La verdad es que los proveedores de atención médica tienen la tasa de suicidio más alta de cualquier profesión.
En estos días, los proveedores de atención médica enfrentan demandas crecientes con menos recursos. Las bajas tasas de reembolso de Medicare y de seguros pueden dificultar que un proveedor de atención médica permanezca en la práctica privada. Si un médico no es dueño de su propia práctica (cada vez menos lo hacen en estos días), sus empleadores a menudo les exigen que atiendan a más pacientes. Con tan solo unas pocas horas al día, atender a más pacientes significa pasar menos tiempo con cada uno de ellos. Cada una de esas visitas tiene sus propios obstáculos administrativos y muchos proveedores de atención médica tienen que trabajar hasta tarde o llevarse el trabajo a casa para completar la documentación necesaria. Esto hace que sea más difícil mantener el equilibrio entre el trabajo y la vida privada.
En pocas palabras, muchos proveedores de atención médica están agotados. Para recuperar el control, algunos proveedores de atención médica han optado por salirse de Medicare y de las grandes compañías de seguros para ejecutar prácticas que atraigan mejor sus sensibilidades. De esta forma, pueden atender a menos pacientes y pasar más tiempo de calidad con ellos.
Optar por no participar en Medicare
La mayoría de los proveedores que atienden a adultos aceptan Medicare como seguro. Es una parte vital de su práctica médica. Sin embargo, algunos proveedores de atención médica que optan por Medicare optan por no participar en la Lista de tarifas para médicos de Medicare. La Lista de tarifas se publica cada año y es una lista recomendada de precios para los servicios médicos. Un "proveedor participante" acepta la asignación y no puede cobrarle más que esta cantidad. Un "proveedor no participante" puede cobrarle hasta un 15 por ciento más (conocido como cargo límite) y seguir siendo parte del programa Medicare.
Otros proveedores de atención médica y médicos se excluyen por completo de Medicare. Pueden optar por aceptar planes de seguros privados o pueden optar por que sus pacientes paguen de su bolsillo todos los servicios. Algunas prácticas incluso han recurrido a nuevos modelos de atención como la medicina de conserjería y la atención primaria directa. En estos casos, su proveedor le pedirá que pague una tarifa mensual o anual por la atención.
Lo que puedes hacer
Obviamente, no puede presionar a su proveedor de atención médica para que acepte Medicare. Si bien podría pagar de su bolsillo por su atención o solicitar un descuento, tiene más sentido financiero encontrar un médico que acepte Medicare. El sitio web de Medicare proporciona una lista de proveedores de atención médica inscritos. Si tiene un plan Medicare Advantage, la compañía de seguros le proporcionará un directorio de proveedores de atención médica participantes en su red.
El hecho de que un médico acepte Medicare no significa que lo aceptará como paciente. Debido a las razones financieras enumeradas anteriormente, algunas prácticas médicas solo aceptan una cierta cantidad de pacientes de Medicare. Llame con anticipación para averiguar si su consultorio acepta nuevos pacientes de Medicare.
Otras personas pueden acudir a los centros de atención de urgencia, también conocidos como "clínicas sin cita previa", "clínicas independientes" o "doc-in-a-box" para recibir atención. Hay más de 8,000 de estas clínicas en los Estados Unidos y la mayoría de estos centros aceptan pacientes de Medicare.
Una palabra de Googlawi
No todos los proveedores de atención médica aceptan Medicare. Algunos médicos llegan al extremo de rechazar el seguro por completo, incluso los planes privados. Las cargas administrativas y financieras que Medicare impone a los médicos pueden ayudarlo a comprender por qué es así. Con esa información en la mano, puede seguir adelante y encontrar el proveedor de atención médica que mejor se adapte a sus necesidades.