Der Missbrauch des Begriffs Krebs hat tragische Folgen. Echte Krebserkrankungen erfordern Maßnahmen, aggressive medizinische Interventionen mit dem Ziel, ein Leben zu retten. Aber bedenken Sie die potenzielle Verwüstung, die entsteht, wenn jemandem erzählt wird, dass er Krebs hat, wenn dies nicht der Fall ist. Dieses schreckliche Unglück erleiden in den Vereinigten Staaten jedes Jahr 100.000 Männer, die sich einer Nadelbiopsie unterziehen und erfahren, dass sie Prostatakrebs mit einem Grad von Gleason 6 haben. Aber stellen Sie sich die Auswirkungen vor: Was wäre, wenn die Prostatakrebsart Gleason 6 wäre? ist nicht wirklich Krebs?
Ist Gleason 6 Krebs?
Die Entscheidung, Gleason 6 als Krebs zu kategorisieren, wurde bereits in den 1960er Jahren getroffen; Ärzte dachten damals, dass die Zellen unter dem Mikroskop krebsartig aussahen. Nun dämmert die Realität, dass Grad 6 nicht wirklich Krebs ist.1 Es war jedoch schwierig, die Einstellung zu etwas zu ändern, das seit den 1960er Jahren als Krebs bezeichnet wird. Viele Ärzte in der Prostataindustrie empfehlen weiterhin eine radikale Behandlung von Gleason 6.
Grad 7 und höher sind echte Krebsarten
Ein Teil der Verwirrung hängt mit der offensichtlichen Tatsache zusammen, dass andere Grade von Prostatakrebs (Gleason 7 und höher) sicherlich existieren und gelegentlich tödlich sind.2 Die harmlose Natur von Gleason 6 wird ständig mit den höhergradigen Krebsarten verwechselt, die führen jährlich bei etwa 30.000 Männern zum Tod.
Das Problem war das Fehlen sorgfältiger wissenschaftlicher Studien, die den ursprünglichen Gleason-Score, der zum Zeitpunkt der Diagnose bestimmt wurde, genau mit einem Krebstod in Verbindung bringen, der oft mehr als ein Jahrzehnt später eintritt. Mangels Bewusstsein, dass ein Problem überhaupt existierte, verzögerte sich die Durchführung der notwendigen Studien sehr.
Diese Verzögerung ist auch teilweise auf die langsam wachsende Natur von Prostatakrebs zurückzuführen. Sogar die Untergruppe der Männer, die an Prostatakrebs sterben, lebt normalerweise zehn bis zwanzig Jahre damit, bevor sie erliegen.3 Angesichts der langen Zeitspanne zwischen Diagnose und Tod waren die Forscher nicht auf der Suche nach einer Unterart von Prostatakrebs, die dies nicht tut Den Tod verursachen. Daher liegen die Ergebnisse solcher Studien erst jetzt vor.
Was bedeutet das Wort Krebs wirklich?
Da wir versuchen, genau zwischen Gleason 6 und höheren Prostatakrebsarten zu unterscheiden, wollen wir klarstellen, was das Wort Krebs wirklich bedeutet: Menschliche Zellen mit der Fähigkeit zu Metastasen sind krebsartig. Krebszellen mit der Fähigkeit, sich außerhalb der Prostata und in ein anderes Organ auszubreiten, sind metastasierend. Sobald die metastatischen Zellen in einem anderen Organ ankommen, beginnen sie sich zu vermehren und zu Tumoren zu vergrößern.4 Wenn diese Tumoren eine bestimmte Größe erreichen, beginnen sie, Fehlfunktionen dieses Organs zu verursachen. Wenn eine Organfehlfunktion schwerwiegend ist, wird der Prozess zu
Charakterisierung verschiedener Krebsarten
Krebsarten werden nach ihrem Entstehungsort, der Größe des Tumors und ihrem Grad klassifiziert. Lungen-, Gehirn- und Prostatakrebs zum Beispiel verhalten sich alle sehr unterschiedlich, einfach weil sie von verschiedenen Organen stammen. Egal von welchem Organ wir sprechen, je größer der Tumor, desto gefährlicher verhält er sich.
Größere Tumoren sind gefährlicher, weil sie eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, höhergradige Elemente zu beherbergen. Aggressive Tumoren haben unterschiedliche Merkmale, die visuell von niedriggradigen Tumorzellen unterschieden werden können. Dieser Service wird von einem ausgebildeten Arzt, einem Pathologen, durchgeführt.
Grade ist eine fachmännische visuelle Analyse des Aussehens der Krebszellen unter dem Mikroskop. Ein Grading kann verwendet werden, um die Wahrscheinlichkeit zukünftiger Metastasen vorherzusagen. Heutzutage wird die Genauigkeit der Gradbestimmung durch den Einsatz von Gentests, die nach bestimmten Genen suchen, von denen bekannt ist, dass sie mit aggressiverem Verhalten in Verbindung stehen, noch weiter verbessert.
Entwicklung des aktuellen Denkens über Prostatakrebs
Bevor das PSA-Screening und die Nadelbiopsie Anfang der 1990er Jahre weit verbreitet waren, wurde Prostatakrebs häufig diagnostiziert, nachdem er Metastasen gebildet hatte. Metastasierender Prostatakrebs ist unbestreitbar gefährlich und tödlich. Durch die langjährige Betreuung von Männern mit metastasierendem Prostatakrebs entwickelten Ärzte eine defensive Denkweise: eine weit verbreitete, allumfassende Besorgnis über die Schwere von Prostatakrebs. Diese besorgniserregende Haltung wirkte sich natürlich auch auf ihre Haltung gegenüber Prostatakrebs im Frühstadium aus, als dieser aufgrund des zunehmenden Einsatzes von PSA-Screening und Nadelbiopsien anfing, üblich zu werden. Daher gehen Ärzte seit vielen Jahren fälschlicherweise davon aus, dass alle Prostatakarzinome im Frühstadium metastasieren, wenn sie nicht behandelt werden.
Wie können wir wissen, dass sich der Gleason-6-Subtyp von Prostatakrebs nicht ausbreitet?
Studien zur Bewertung des Langzeitergebnisses von Männern mit reinem Gleason 6 sind endlich abgeschlossen. Diese Studien mussten bei chirurgischen Patienten durchgeführt werden, da die operative Entfernung der Prostata eine gründliche mikroskopische Untersuchung der gesamten Drüse ermöglicht. Eine Operation ist die einzige Möglichkeit zu bestätigen, dass die ursprüngliche Nadelbiopsie mit Grad 6 korrekt war und dass ein Bereich mit einer höhergradigen Erkrankung nicht übersehen wurde.
Die Entfernung der gesamten Prostata, damit sie von einem Pathologen gründlich untersucht werden kann, ist der einzige Weg, um sicher zu sein, dass 100 Prozent des Prostatakrebses wirklich Grad 6 sind. Jetzt gibt es mehrere große retrospektive chirurgische Studien mit Tausenden von Männern, die mehr als 10 Jahre lang beobachtet wurden Nachoperation, abgeschlossen. Der übereinstimmende Befund ist, dass Grad 6 nicht metastasiert.1
Haben Ärzte einen großen Fehler gemacht?
Prostatakrebs wird mit einer seltsamen und einzigartigen Methode diagnostiziert. Zwölf nach dem Zufallsprinzip gerichtete Nadelbiopsien werden durch die Rektumwand in die Prostata gestochen, ohne dass versucht wird, auf eine bestimmte Anomalie abzuzielen. Dieser seltsame Prozess hat ziemlich gut funktioniert, da die Prostata eine relativ kleine Drüse ist, etwa so groß wie eine Walnuss. Der Nachteil besteht darin, dass aufgrund der Zufallsstichproben höhergradiger Prostatakrebs (Gleason 7 oder höher) übersehen werden kann.
Prostatakrebs ist oft multifokal; Dies bedeutet, dass Tumore in mehr als einem Abschnitt der Prostata lokalisiert sein können. Diese verschiedenen Tumoren können unterschiedlichen Grades aufweisen. Ein Bereich kann Gleason 6 sein und ein anderer Bereich kann Gleason 8 zeigen. Wenn daher zufällig Nadeln in die Drüse gestochen werden, ist es für die Biopsie möglich, nur Gleason 6 zu erkennen, wenn tatsächlich auch Gleason 8 vorhanden ist. Bisher durchgeführte Studien zeigen, dass etwa einer von drei Männern, die sich einer gut durchgeführten 12-Kern-Randomnadelbiopsie unterziehen, die Gleason 6 zeigt, tatsächlich eine unentdeckte höhergradige Erkrankung an einer anderen Stelle der Prostata aufweist.5
Wenn man sich nur auf diese zufällige Biopsietechnik verlässt, könnten Ärzte möglicherweise glauben, dass ein Patient nur Gleason 6 hat, wenn der Grad in einigen Fällen tatsächlich höher ist. Dies ist die ursprüngliche Quelle des falschen Glaubens, dass Gleason 6 Metastasen bilden kann. Männer, bei denen Gleason 6 diagnostiziert wurde, die sich einer Behandlung unterzogen und später einen Krebsrückfall hatten, führten die Ärzte zu der Annahme, dass Gleason 6-Krebszellen selbst Metastasen gebildet hatten. Wir wissen jetzt, dass die Rezidive, von denen angenommen wurde, dass sie von Gleason 6 herrühren, tatsächlich nur bei Männern auftraten, die Gleason 7 oder höher Prostatakrebs hatten, der in einem anderen Bereich der Prostata versteckt war und von der ursprünglichen Prostatabiopsie nicht entdeckt wurde .
Traditionelle Methoden zum Ausgleich der Biopsie-Ungenauigkeit
Um sicherzustellen, dass die Sterblichkeit durch Prostatakrebs auf ein Minimum reduziert wird, besteht der Standardansatz darin, jedem eine radikale Operation oder Bestrahlung zu empfehlen, nur um sicherzugehen. Die Behandlung aller Menschen deckt die Möglichkeit einer nicht diagnostizierten höhergradigen Erkrankung vollständig ab und beseitigt die medizinische Haftung des Arztes, wenn es in der Zukunft zu einem Rückfall kommt. Leider hat diese aggressive Politik in den letzten 20 Jahren bei mehr als zwei Millionen Männern zu unnötigen Behandlungen geführt und die Behandlung kann Impotenz und Inkontinenz verursachen.
Jetzt, da Ärzte die Nachteile einer Behandlungsempfehlung für alle erkennen, hat sich eine andere Option namens aktive Überwachung durchgesetzt1. In den letzten 10 Jahren hat sich die aktive Überwachung als praktikabler Weg zur Behandlung ausgewählter Männer mit Gleason-6-Prostatakrebs mehr und mehr durchgesetzt. Die aktive Überwachung wird vom National Comprehensive Care Network (NCCN), der American Society of Clinical Oncology (ASCO) und der American Urological Association (AUA) als Standardmethode zur Behandlung von Gleason 6 akzeptiert.
Männer, bei denen zunächst Grad 6 diagnostiziert wird, werden engmaschig mit häufigen PSA-Kontrollen überwacht. Sie unterziehen sich außerdem alle paar Jahre regelmäßigen 12-Kern-Nadelbiopsien, um alle hochgradigen Erkrankungen zu erkennen, die bei der ersten Biopsie möglicherweise übersehen wurden. Die Politik der PSA-Tests und der periodischen Biopsien ist sicherlich unattraktiv, aber eine radikale Behandlung mit Operation oder Bestrahlung hat noch schlimmere Auswirkungen.6 Allerdings werden erst seit kurzem neue Scantechniken verfügbar, die eine Alternative zur Zufallsbiopsie darstellen.
MRT-Bildgebung und Biopsie
Biopsien sind unangenehm und verursachen manchmal lebensbedrohliche Infektionen oder Blutungen. Obwohl die Zufallsbiopsie als der Goldstandard für die Diagnose von Prostatakrebs gilt, wie ist sie im Vergleich zur modernen Bildgebung mit multiparametrischer MRT?
Diese Frage wurde in einer großen Studie mit 600 Männern mit hohem PSA-Wert, die sich freiwillig einer multiparametrischen MRT, einer Zufallsbiopsie und einer Sättigungsbiopsie unterzogen, gründlich getestet, um zu testen, welcher Ansatz der genaueste war (eine Sättigungsbiopsie umfasst mehr als 30 Nadeln in der Prostata unter Narkose und ist die genaueste Methode zur Diagnose von Prostatakrebs).7 Im Vergleich zur Sättigungsbiopsie wurden bei der Zufallsbiopsie 75 Prozent der Männer mit einer höhergradigen Erkrankung festgestellt. Die multiparametrische MRT erkannte 90 Prozent der Männer mit klinisch signifikanter Prostata
Diese Studie hat eindeutig bewiesen, dass eine gut durchgeführte, multiparametrische MRT wesentlich genauer ist als eine Zufallsbiopsie. Leider sind die meisten Urologen, die für die Überwachung von Kandidaten für die aktive Überwachung verantwortlich sind, immer noch nur in der Methode der Zufallsbiopsie zum Staging und Monitoring von Prostatakrebs ausgebildet.
Fazit
Männer mit Gleason 6 haben keinen Krebs im wahrsten Sinne des Wortes. Es besteht keine Gefahr der Metastasierung. Bis vor kurzem war ein wesentlicher Nachteil der aktiven Überwachung die Notwendigkeit, die Zufallsbiopsie periodisch zu wiederholen. Das Aufkommen der multiparametrischen MRT scheint eine viel bessere Alternative zu sein. Heutzutage hat ein Mann, bei dem Gleason 6 diagnostiziert wurde, die Möglichkeit, an einem Überwachungsprogramm teilzunehmen, ohne dass regelmäßige 12-Kern-Nadelbiopsien erforderlich sind.