Rezidivierter Prostatakrebs nach der Operation

Was ist das Beängstigendste an Krebs? Für viele besteht die Chance, dass der Krebs nach der Operation zurückkehrt. Bei den häufigsten Krebsarten Kolon, Brust, Gehirn, Melanom oder Lunge sind diese Rezidive zum Beispiel fast immer tödlich. Prostatakrebs ist jedoch anders. Man mag es kaum glauben, aber Männer mit einer rezidivierten Erkrankung sterben eher an Altersschwäche als an Prostatakrebs.

Prostatakrebs ist anders

Warum ist der Rückfall von Prostatakrebs so unterschiedlich? Mehrere Gründe. Erstens wächst und breitet es sich viel langsamer aus als andere Krebsarten. Zweitens sind Medikamente, die Testosteron inaktivieren (hormonelle Blockade), schockierend wirksam. Männer gehen durchschnittlich 10 Jahre in Remission! Was Prostatakrebs jedoch am einzigartigsten macht, ist eine bestimmte Art von Protein, die in der Prostata produziert wird, das sogenannte prostataspezifische Antigen, auch bekannt als PSA.

PSA ist erstaunlich

Obwohl die Messung der PSA-Menge im Blut zum Screening auf Krebs ernsthaft in Frage gestellt wurde, ist PSA der Goldstandard für die Erkennung von Rückfällen. Tatsächlich haben andere Krebsarten nichts, was auch nur annähernd die Genauigkeit von PSA erreicht. PSA erkennt mikroskopisch kleinen Krebs. Andere Krebsarten können leider erst mit Scans erkannt werden, wenn die wiederkehrenden Tumoren groß genug sind, um sie mit bloßem Auge zu erkennen. Damit Tumore auf einem Scan sichtbar werden, müssen sie einen Durchmesser von mehr als einem halben Zoll haben und mindestens eine Milliarde Krebszellen enthalten. Der PSA-Bluttest hingegen erkennt Rezidive bereits ab 100.000 Zellen.

Die PSA-Verdopplungszeit ist genauer als der Gleason-Score

Das Erkennen eines Rezidivs mit PSA zum frühestmöglichen Zeitpunkt bietet die Möglichkeit, die Schwere des Rückfalls zu bestimmen. Durch wiederholte, aufeinanderfolgende Tests von PSAsay mit monatlichen Blutentnahmen kann die Rate des PSA-Anstiegs genau bestimmt werden. Wie schnell sich der PSA-Wert verdoppelt, verrät den Grad des Rückfalls. Diese Information ist sehr wichtig, da geringgradige Schübe ganz anders behandelt werden als hochgradige Schübe.

Die meisten Menschen kennen das Gleason-Grading-System, die beliebteste Methode zur Krebseinstufung bei neu diagnostizierten Männern, also vor einem Rückfall. Beim Gleason-System werden die Krebszellen von einem speziellen Arzt, einem Pathologen, bewertet. Der Pathologe betrachtet die Biopsieprobe unter einem Mikroskop und ordnet dem Krebs einen Grad zu. Das Gleason-System ist der stärkste prognostische Indikator für die Einstufung von neu diagnostiziertem Prostatakrebs und spielt eine sehr wichtige Rolle bei der Bestimmung der optimalen Behandlung für neu diagnostizierte Männer. Bei rezidiviertem Prostatakrebs übertrifft die PSA-Verdopplungszeit jedoch leicht die Genauigkeit des Gleason-Scores. Die Kenntnis der Krebswachstumsrate ist der genaueste Weg, um die Aggressivität des Krebses einzustufen, und glücklicherweise bestimmt der PSA dies mit beispielloser Genauigkeit.

Sobald die PSA-Verdopplungszeit die Schwere des Rückfalls aufdeckt, wird eine Behandlungsstrategie umgesetzt. Die Behandlung variiert je nach Grad des Rückfalls drastisch, daher wird im Folgenden die optimale Behandlungsart für jeden Grad des Rückfalls diskutiert.

Niedriggradiger Rückfall

Zu beschreibenden Zwecken können drei verschiedene Grade von Rückfällen beschrieben werden: niedrig, mittel und hoch. Die Kenntnis des Rezidivgrades ist die Grundlage für die Auswahl der Behandlung. Einige Schübe sind beispielsweise so geringgradig, dass überhaupt keine Behandlung erforderlich ist. Dies tritt auf, wenn PSA mehr als ein Jahr benötigt, um sich zu verdoppeln. Wenn die Verdopplungszeit so langsam ist, ist es am besten, die Behandlung auszusetzen und den PSA alle drei bis sechs Monate zu überwachen. Viele dieser Patienten bleiben auf unbestimmte Zeit aus der Behandlung.

Mittelgradiger Rückfall

Wenn Männer eine etwas kürzere PSA-Verdopplungszeit haben, beispielsweise im Bereich von sechs bis zwölf Monaten, sind sie normalerweise Kandidaten für irgendeine Form der Therapie. In der Vergangenheit bestand die Behandlung aus einer blinden Bestrahlung des Körperbereichs, in dem sich die Prostata vor ihrer Entfernung befand. Das Zielgebiet wird als Fossa Prostata bezeichnet. Manchmal ist die auf diese Weise verwendete Strahlung heilend. Studien zeigen, dass die Heilungsraten am besten sind, wenn die Bestrahlung eingeleitet wird, bevor der PSA-Wert über 0,5 ansteigt. Wie bei so vielen Arten der Krebstherapie wirkt die Behandlung umso besser, je früher mit der Behandlung begonnen wird.

Hormonelle Therapie

Bleibt die Bestrahlung erfolglos, ist die Hormontherapie die nächste Verteidigungslinie. Der gebräuchlichste Ansatz ist die Auswahl eines Wirkstoffs aus einer langen Liste aktiver hormoneller Wirkstoffe mit mehr oder weniger gleicher Wirksamkeit Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon oder Zoladex. Diese injizierbaren Medikamente werden typischerweise als Backup eingesetzt, wenn die Strahlung den steigenden PSA-Wert nicht kontrollieren kann. Prostatakrebszellen benötigen Testosteron, um zu überleben, und diese Medikamente wirken, indem sie das Testosteron senken. Wenn den Krebszellen Testosteron entzogen wird, sterben sie ab. Eine hormonelle Blockade induziert eine anhaltende krebshemmende Wirkung, die durchschnittlich 10 Jahre anhält, vorausgesetzt, dass die Behandlung frühzeitig begonnen wird, d. h. vor dem Auftreten von Knochenmetastasen. Die Dauer der Krankheitskontrolle ist viel kürzer, wenn dem Prostatakrebs erlaubt wird, in die Knochen vorzudringen, bevor die Behandlung begonnen wird.

Intermittierende Therapie

Um die Nebenwirkungen eines niedrigen Testosteronspiegels zu reduzieren, werden häufig regelmäßige Behandlungsferien empfohlen. Der übliche Ansatz besteht darin, Lupron sechs bis acht Monate lang zu verabreichen und dann Urlaub zu machen. Normalerweise sinkt der PSA-Wert innerhalb von sechs Monaten nach Therapiebeginn auf weniger als 0,1. Nachdem das Medikament abgesetzt wurde und seine Wirkung nachlässt, erholt sich das Testosteron langsam und der PSA-Wert beginnt zu steigen. Ein zweiter Lupron-Zyklus wird gestartet, wenn der PSA-Wert auf einen vorgegebenen Schwellenwert ansteigt, beispielsweise zwischen drei und sechs. Studien belegen, dass dieser intermittierende Ansatz den Krebs genauso gut bekämpft, wie wenn Lupron kontinuierlich verabreicht wird.

Eine mildere Art der Hormontherapie

Manchmal können mildere orale Formen der Hormontherapie wie Casodex (Bicalutamid) mit oder ohne Avodart (Dutasterid) Lupron ersetzen, um Nebenwirkungen zu reduzieren. Dieser Ansatz kann beispielsweise bei älteren oder gebrechlicheren Patienten bevorzugt werden. Die häufigsten Nebenwirkungen im Zusammenhang mit den injizierbaren Standard-Hormontherapien, Müdigkeit, Schwäche und Gewichtszunahme sind in der Regel weniger schwerwiegend. Es gibt jedoch eine Nebenwirkung, die beim Casodexbreast-Wachstum häufiger auftritt. Diesem Problem kann jedoch mit einer Östrogen-Blocker-Pille namens Femara entgegengewirkt werden. Alternativ verhindert in der Regel eine mäßige Strahlendosis, die vor Beginn der Behandlung mit Casodex in den Brustbereich verabreicht wird, eine Brustvergrößerung.

Behandlung eines hochgradigen Rückfalls

Männer, die mit rezidivierendem Prostatakrebs leben und deren PSA-Verdopplungszeit weniger als sechs Monate beträgt, sehen sich einer beängstigenderen Situation gegenüber. Wird die Krankheit nicht mit einer wirksamen Therapie in Schach gehalten, kann sich der Krebs schnell ausbreiten und lebensbedrohlich werden. Hier besteht der umsichtigste therapeutische Ansatz darin, einen aggressiven Plan zu verfolgen, der auf einer Kombination von gleichzeitig durchgeführten Behandlungen beruht, auch bekannt als multimodaler Ansatz. Der Rest dieses Artikels befasst sich mit der Behandlung von hochgradigen Rezidiven.

Hochmoderne Scans

Der erste Schritt besteht darin, mithilfe einer optimalen Scantechnologie festzustellen, wo sich der Krebs im Körper befindet. Derzeit sind die besten verfügbaren Lymphknotenscans (Lymphknoten sind normalerweise die erste Stelle von Metastasen) C11-Acetat- oder C11-Cholin-PET-Scans. Leider sind diese Scans in den USA nur bei Phoenix Molecular oder in der Mayo Clinic erhältlich. In letzter Zeit ist eine neue Art von PET-Scan namens Axumin weit verbreitet. Studien zum Vergleich der relativen Genauigkeit von Axumin mit C11-PET sind in Bearbeitung. Eine weitere, neuere Art von PET-Scan namens Gallium68 PSMA wird derzeit an verschiedenen Zentren in den USA in klinischen Studien getestet.

Neben den Lymphknoten breitet sich ein fortschreitender Prostatakrebs häufig auch auf die Knochen aus. Die Bedeutung genauer Scans zur Früherkennung von Krankheiten kann nicht genug betont werden. Vor kurzem wurde die Knochenscan-Technologie durch den Einsatz der neuen F18-PET-Technologie stark verbessert. Wann immer möglich, sollten F18-PET-Knochenscans anstelle der älteren Technisium99-Methode verwendet werden. PET-Scans für Prostatakrebs sind eine revolutionäre Neuentwicklung, die es Ärzten ermöglicht, potenziell heilende Strahlung auf viel intelligentere Weise anzuwenden.

Strahlung Plus Lupron Plus Casodex

Sobald das Ausmaß der Erkrankung durch genaues Scannen bestimmt wurde und die Anzahl der Metastasen relativ begrenzt ist (z. B. nicht mehr als fünf), ist der erste Schritt die Einleitung der Behandlung mit Lupron plus Casodex mit dem Plan, sie für mindestens eine Jahr. Im Allgemeinen wird einige Monate nach Beginn der Behandlung mit Lupron eine Bestrahlung an den bekannten metastatischen Stellen (denjenigen, die durch Scannen erkannt wurden) verabreicht, zusammen mit einer weiteren blinden Bestrahlung der Prostatagrube und der normalen Beckenlymphknoten. Diese Bereiche des Körpers werden behandelt, weil sie die häufigsten Lokalisationen für mikroskopische Erkrankungen sind und sogar die modernen PET-Scans hier möglicherweise keinen Krebs erkennen.

Mikroskopische Krankheit außerhalb des Strahlenfeldes

Studien zeigen eindeutig, dass, wenn die Strahlung auf bekannte Krankheitsherde gerichtet wird, normalerweise eine Sterilisation des Krebses an diesen Stellen erreicht wird. Daher sind Behandlungsfehler in der Regel auf kleine Mengen mikroskopischer Erkrankungen in anderen Körperteilen zurückzuführen, die trotz der besten verfügbaren Scantechnologie nicht entdeckt wurden. Daher ist es beim Umgang mit diesen gefährlicheren Arten von Prostatakrebs, die sich sehr schnell verdoppeln, sehr sinnvoll, eine aggressive Strategie zu verwenden, bei der systemische Medikamente eingesetzt werden, die im gesamten Körper krebshemmend wirken. Wie bereits oben erwähnt, ist die Krebstherapie am effektivsten, wenn die Behandlung in einem früheren Stadium begonnen wird, während die Krankheit noch mikroskopisch klein ist.

Mehrere Medikamente zur Ausrottung mikroskopischer Erkrankungen

Da Lupron und Casodex so wichtige Akteure im Behandlungsspiel sein können, fragen sich einige vielleicht, ob es andere Arten von wirksamen Krebstherapien gibt. Bei dieser Fragestellung kommen einem sofort zwei Medikamente in den Sinn, Zytiga und Xtandi. Diese leistungsstarken Wirkstoffe haben sogar bei der Behandlung von Männern, deren Krebs eine Resistenz gegen Lupron entwickelt hat, ihre Wirksamkeit gegen Krebs bewiesen! Angesichts der Tatsache, dass es sich um bequeme orale Mittel mit einem überschaubaren Nebenwirkungsprofil handelt, ist es logisch, Casodex durch Zytiga oder Xtandi zu ersetzen.

Was ist mit Chemotherapie?

Neben der Verwendung einer Kombination von Medikamenten, wie es der im vorherigen Absatz beschriebene Ansatz war, weisen Berichte auch darauf hin, dass die zusätzliche Chemotherapie mit einem Medikament namens Taxotere das Potenzial hat, das Überleben weiter zu verbessern. Obwohl solche Schlussfolgerungen vorläufig sind, weisen Studien zur Bewertung der Kombination von Taxotere mit Xtandi oder Zytiga darauf hin, dass dieser Ansatz machbar sein könnte.

Ein Wort von Verywell

Männer, deren Prostatakrebs nach der Operation erneut auftritt, können keinen einheitlichen Behandlungsansatz verfolgen. Wenn die PSA-Verdopplungszeit sehr langsam ist, können Männer sicher beobachtet werden. Wenn die PSA-Verdopplungszeit etwas schneller ist, können Bestrahlung, Lupron oder beides das Fortschreiten der Krankheit über ein Jahrzehnt wirksam verhindern. Männer mit aggressiven Rückfällen, die durch eine sehr schnelle PSA-Verdopplungszeit signalisiert werden, sollten dringend den sofortigen Beginn mehrerer kombinierter Therapien in Betracht ziehen.