Protonen-Strahlentherapie bei Prostatakrebs

Protonenbestrahlung ist eine verstärkte Art der Bestrahlung, die zur Behandlung von Prostatakrebs an Popularität gewinnt. Männer, die eine Protonenbestrahlung in Erwägung ziehen, müssen diese mit allen anderen Bestrahlungsarten vergleichen und kontrastieren, um festzustellen, ob die Protonentherapie in Anbetracht ihrer spezifischen Umstände für sie von Vorteil ist.

Eine vollständige Protonenbestrahlung erfordert fünf Behandlungen pro Woche, die über acht oder neun aufeinanderfolgende Wochen fortgesetzt werden. Bei jedem Besuch werden die Patienten vor einem unsichtbaren Protonenstrahl positioniert, der auf die Prostata abzielt.

Protonen vs. Photonenstrahlung

Protonenstrahlung unterscheidet sich von anderen Strahlungsarten, die auf Photonen beruhen. Photonenstrahlung gibt es in drei Arten: intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT), radioaktive Seed-Strahlung (Brachytherapie) und stereotaktische Körperstrahlentherapie (SBRT). Manchmal wird eine Kombination aus Brachytherapie in Verbindung mit einer der anderen Strahlenarten verwendet.

Alle Arten von Strahlung sind wirksam und führen zum Absterben von Krebszellen. Alle können potenziell Nebenwirkungen verursachen, wenn die Strahlung benachbarte normale Organe wie Blase, Rektum und Harnröhre berührt.

Risiko einer erektilen Dysfunktion

Experten sind sich bislang nicht einig, dass eine Strahlungsart alle anderen durchweg in den Schatten stellt. Abhängig von den verschiedenen Situationen, mit denen Patienten konfrontiert sind, kann eine Therapieform jedoch Vorteile gegenüber anderen haben. Alle Optionen erzielen, wenn sie von erfahrenen Ärzten durchgeführt werden, gute Heilungsraten und haben relativ wenige bleibende Nebenwirkungen, abgesehen vom Risiko einer erektilen Dysfunktion (ED).

Das Risiko einer dauerhaften ED, definiert als ED, die nicht auf Viagra oder ähnliche Medikamente anspricht, beträgt bei allen Arten von Strahlung etwa 50%. Das Risiko ist bei älteren Männern und bei Männern mit vorbestehender sexueller Beeinträchtigung höher. Das Risiko ist bei jüngeren Männern geringer und wenn die sexuelle Funktion gut ist. Die Behandlung der strahleninduzierten ED ist wirksam, aber unnatürlich und erfordert entweder eine Injektion von Prostaglandinen in den Penis oder ein chirurgisch platziertes prothetisches Implantat.

Fazit: Obwohl ED nach Bestrahlung üblich ist, wird sie nicht als entscheidender Faktor bei der Auswahl einer Bestrahlungsart gegenüber einer anderen angesehen. Dies liegt daran, dass das ED-Risiko bei allen Strahlungsarten gleich ist. Der Vergleich von Bestrahlungsoptionen hängt daher von anderen Faktoren wie Heilungsraten und der Häufigkeit von Blasen- oder Rektumproblemen ab.

Gefahr von rektalen Verbrennungen

In der Vergangenheit waren bei der Verwendung älterer Bestrahlungstechnologien rektale Verbrennungen durch Strahlung häufig und potenziell verheerend. In dieser modernen Zeit sind schwere rektale Verbrennungen aufgrund besserer Zielmethoden sehr selten geworden. Derzeit haben alle vier Bestrahlungsarten (Protonenbestrahlung, IMRT, Brachytherapie und SBRT) ein relativ ähnliches (1 bis 2%) Risiko für langfristige Rektumprobleme.

Von dieser Behauptung gibt es zwei Ausnahmen. Erstens deuten einige, aber nicht alle Studien der SBRT darauf hin, dass sie ein etwas höheres Risiko für rektale Verbrennungen haben könnte als bei den anderen drei Optionen, ein Risiko im Bereich von 3 bis 4 %.

Die zweite Ausnahme ist die altmodische Protonenstrahlung. Ältere Protonengeräte liefern einen breiteren Strahlungsstrahl, der eher zu einem Strahlungsoverspray in das Rektum führt. Moderne Protonenbestrahlung, die als intensitätsmodulierte Protonentherapie (IMPT) bezeichnet wird, wird mit kleinen Strahlenbündeln abgegeben, die der Technologie sehr ähnlich sind, die bei der Abgabe von IMRT verwendet wird. Sowohl IMPT als auch IMRT können ein gekrümmtes Strahlungsfeld erzeugen, das so geformt werden kann, dass es enger an den kugelförmigen Rändern der Prostatadrüse haftet. Dies führt zu viel weniger Strahlungs-Overspray und damit zu einem geringeren Risiko für rektale Schäden.

Ein Gel zur Vorbeugung von rektalen Verbrennungen

Eine lebenslange rektale Verbrennung ist selten, kann aber sehr schwächend sein und zu Schmerzen, Blutungen und dem Verlust der rektalen Kontrolle führen. Eine revolutionäre Technologie namens SpaceOAR reduziert das Risiko einer schweren Verbrennung des Rektums erheblich. SpaceOAR Hydrogel wird zwischen Prostata und Rektumwand injiziert und bleibt während der gesamten Bestrahlungsdauer an Ort und Stelle. Das Hydrogel bewegt die Rektumwand von der Prostata weg und aus dem Strahlungsfeld. Somit ist die Gefahr einer Strahlenverbrennung des Enddarms nahezu ausgeschlossen.

Risiko von strahlenbedingten Harnwegsproblemen

Harnprobleme nach der Bestrahlung umfassen Schmerzen beim Wasserlassen, Harndrang und häufiges nächtliches Aufwachen zum Wasserlassen. Das Risiko von Symptomen nach einer Bestrahlung ist bei Männern mit vorbestehenden Harnwegsproblemen und bei Männern mit besonders großen Prostatadrüsen erhöht.

Das Risiko von Harnwegsproblemen ist auch erhöht, wenn Seed-Implantate verwendet werden. Dies liegt daran, dass die von Seeds abgegebene Gesamtstrahlungsdosis höher ist. Die Harnröhre, die Harnröhre, die den Urin über den Penis von der Blase nach außen transportiert, verläuft mitten durch die Prostata. Daher ist eine vorübergehende Reizung während der Bestrahlung und unmittelbar nach der Bestrahlung bei allen Optionen üblich.

Langfristige Harnwegssymptome treten bei etwa 10 % der Männer mit Seed-Implantaten auf. Langfristige Harnwegssymptome können auch bei den anderen Optionen auftreten, jedoch bei weniger als 5% der Patienten, vorausgesetzt, sie haben keine übermäßig großen Drüsen oder ein bemerkenswertes Ausmaß an vorbestehenden Harnwegsproblemen. Medikamente, die diesen langfristigen Harnwegsbeschwerden entgegenwirken, sind nur bedingt wirksam. Es besteht die Tendenz, dass sich die langfristigen Symptome langsam bessern, obwohl eine signifikante Verbesserung erst nach mehreren Jahren auftreten kann.

Insgesamt ist das Risiko von Nebenwirkungen beim Harn- und Rektum, abgesehen von den oben genannten kleinen Ausnahmen, bei allen Optionen ziemlich ähnlich. Dies führt uns zu Heilungsraten, die je nach Krebsstadium des Patienten variieren. Bei Männern, die für eine Bestrahlung in Frage kommen, wurden zwei breite Stadien von Prostatakrebs beschrieben, das Hochrisiko- und das mittlere Risiko.

Strahlung bei Hochrisiko-Prostatakrebs

Da für Hochrisikostudien bessere Studien existieren, ist die Therapieauswahl weniger umstritten als für Intermediärrisiko. Männer mit hohem Risiko zeichnen sich durch mindestens eines der folgenden Merkmale aus:

• Eine Gleason-Note von 8 oder höher

• Ein PSA-Blutspiegel über 20

• Eine digitale rektale Untersuchung, die einen großen Tumor oder Krebs außerhalb der Prostata zeigt

Bei Hochrisikoerkrankungen empfehlen Experten einen umfassenden therapeutischen Ansatz. Wie oben erwähnt, liefert Seedstrahlung eine höhere Strahlendosis im Vergleich zu den anderen Optionen. Eine höhere Dosis verbessert die Heilungsraten. Eine große Studie namens ASCENDE-RT klinische Studie bestätigt diese Prämisse. Die Studie verglich prospektiv die IMRT allein mit der IMRT plus einem Seed-Implantat. Die Kombination von Seeds plus IMRT führte zu einer um 20 Prozent höheren Heilungsrate im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit IMRT. Daher besteht Konsens, dass die Seedbestrahlung in Kombination mit IMRT die beste Bestrahlungsart für Männer mit Hochrisikoerkrankungen ist.

Da es viele Ähnlichkeiten zwischen moderner Protonentherapie (IMPT) und IMRT gibt, ist es wahrscheinlich sinnvoll, IMRT plus Seeds bei Männern mit einer Hochrisikoerkrankung durch IMPT (plus Seeds) zu ersetzen. Diese Austauschbarkeit wurde jedoch noch nie in einer klinischen Studie validiert. Vielleicht wird dieser Mangel teilweise durch bestimmte physikalische Vorteile ausgeglichen, von denen bekannt ist, dass sie mit Protonen im Vergleich zu Photonen verbunden sind. Die über einen Protonenstrahl abgegebene Antikrebsenergie stoppt an der Prostata und reduziert die Strahlenbelastung des normalen Gewebes auf der anderen Seite der Drüse.

Im Gegensatz dazu geht Photonenstrahlung direkt durch den Körper, wodurch ein größerer Teil des Körpers der Strahlung ausgesetzt wird. Das Hauptargument für die Verwendung von Protonenstrahlung anstelle von IMRT basiert auf dieser Prämisse, dass die Menge des normalen Körpergewebes, das der Strahlung ausgesetzt ist, reduziert wird.

Bestrahlung bei Prostatakrebs mit mittlerem Risiko

Bei Erkrankungen mit mittlerem Risiko ist die Wahlfreiheit weitaus flexibler. Gute Ergebnisse wurden mit allen Optionen dokumentiert. Viele Experten beginnen jedoch, das mittlere Risiko in günstige und ungünstige Subtypen zu unterteilen. Bei diesem System müssen Männer mit dem günstigen Subtyp alle folgenden Kriterien erfüllen:

• Gleason 3 + 4 (statt Gleason 4 + 3)

• Nur zwei oder drei der Biopsiekerne enthalten insgesamt Krebs

• Ein PSA-Blutspiegel von weniger als zehn

• Wenn der Arzt ein Knötchen spürt, ist es klein und zurückhaltend

Bei günstigem Zwischenrisiko wären alle Optionen Samen, SBRT, IMRT und Protonen(IMPT)-Strahlung sinnvoll. Männer mit sehr großen Prostatadrüsen, zum Beispiel über 60 cc bis 80 cc, oder Männer, die ein übermäßiges Ausmaß an vorbestehenden Harnwegssymptomen haben, haben ein höheres Risiko für langfristige Harnprobleme mit Seedbestrahlung und sollten sich wahrscheinlich für SBRT, IMRT oder IMPT entscheiden . Wenn SpaceOAR Hydrogel verwendet wird, um rektale Schäden zu schützen, ist SBRT eine attraktive Wahl gegenüber IMRT und Protonenbestrahlung, da die Anzahl der erforderlichen Behandlungsbesuche bei SBRT im Vergleich zu IMRT und Protonentherapie weitaus geringer ist.

Prostatakrebs mit ungünstigem mittlerem Risiko behält die Merkmale eines mittleren Risikos (Gleason 7, PSA von 10 bis 20 oder ein mäßiger Prostataknötchen), erfüllt jedoch nicht die oben beschriebenen strengen Kriterien für ein günstiges mittleres Risiko. Beispiele sind Gleason 4 + 3, Männer mit mehr als einem intermediären Risikofaktor und Männer mit mehreren krebshaltigen Biopsiekernen. Diese Faktoren weisen auf eine Art von Krankheit hin, die potenziell aggressiv ist. Daher sollte die Behandlung eine Kombination aus IMRT (oder IMPT) und einem Seed-Implantat sein. Dieser Ansatz scheint identisch mit dem, was oben für Hochrisikoerkrankungen empfohlen wurde. Es gibt jedoch einen großen Unterschied in der Art und Weise, wie die Hormontherapie angewendet wird.

Eine Hormontherapie ist bei allen Männern, die eine Bestrahlung erhalten, erforderlich, außer bei Männern mit günstigem mittlerem Risiko. Typischerweise wird ein Lupron oder ein Lupron-ähnliches Medikament zwei Monate vor der Bestrahlung begonnen und während der Bestrahlung fortgesetzt. Männer mit ungünstigem mittlerem Risiko setzen die Hormontherapie insgesamt 6 Monate fort. Männer mit hohem Risiko machen länger weiter und hören nach 18 Monaten auf. Eine überzeugende Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, weist auch darauf hin, dass bei Männern mit hohem Risiko eine stärkere Hormontherapie namens Zytiga in Verbindung mit Lupron verabreicht werden sollte.

Vorteile und Nachteile der Protonentherapie Therapy

Die Protonenbestrahlung kann aufgrund der geringeren Strahlenbelastung des umgebenden normalen Körpergewebes eine inkrementelle Verbesserung gegenüber der IMRT darstellen. Daher ziehen Männer in den oben beschriebenen Situationen, in denen normalerweise eine IMRT in Betracht gezogen würde, die Protonenbestrahlung der IMRT vor. Die angeblichen Vorteile der Protonenbestrahlung gegenüber der IMRT bleiben theoretisch und klinisch unbewiesen. Es gibt keine direkten Vergleichsstudien zwischen IMRT und Protonenstrahlung.

Nachteile der Protonenstrahlung sind die hohen Kosten und die Tatsache, dass nicht alle Versicherungsprogramme Protonenstrahlung abdecken. Darüber hinaus gibt es relativ wenige Zentren, die Protonenbestrahlung durchführen, sodass geografische Unannehmlichkeiten ein wichtiger Faktor sein können, wenn man bedenkt, dass über einen Zeitraum von 5 bis 9 Wochen zahlreiche Besuche erforderlich sind.

Männer, die eine Behandlung wegen Prostatakrebs in Erwägung ziehen, müssen ihre Hausaufgaben machen. Nebenwirkungen von Strahlung können irreversibel sein. Die Auswahl der optimalen Strahlung variiert mit den Umständen des Patienten. Viele Faktoren müssen berücksichtigt werden, wenn eine Bestrahlung in Betracht gezogen wird.