Positive Margen nach Prostatakrebsoperation

Die anatomische Lage der Prostata, die sich nur wenige Millimeter von Blase und Rektum entfernt befindet, bedeutet, dass Urologen einfach nicht in der Lage sind, einen breiten Rand um die Drüse herum zu schneiden. Ein Aufschneiden in die Blase oder das Rektum ist keine Option. Wenn der Krebs eines Patienten durch die Kapsel wächst, anstatt den Krebs zu durchschneiden, ist der Chirurg leider gezwungen, den Krebs während des Versuchs, die Drüse zu entfernen, zu durchtrennen. In diesem Fall spricht man von einer positiven Marge.

Krebs hinter sich zu lassen ist sicherlich ein klägliches Versagen. Wenn der Krebs nicht vollständig entfernt werden kann, warum dann die Operation? Die Realität ist, dass vor der Operation immer Unsicherheit über das Ausmaß des Krebses besteht. Während der Operation ist eine mikroskopische Erkrankung, die sich außerhalb der Prostata befindet, für das bloße Auge unsichtbar. Denken Sie daran, dass die Kunst der chirurgischen Entfernung der Prostata in einer früheren Ära entwickelt wurde, als alle Krebsarten als lebensbedrohlich angesehen wurden und eine Operation die einzige verfügbare Option war. Damals war die Strahlentechnik entschieden minderwertig. Die Heilungsraten waren bei Bestrahlung viel niedriger und die toxischen Nebenwirkungen waren schlimmer.

Die moderne Bildgebung mit multiparametrischer 3T-MRT, die vor der Operation durchgeführt wurde, ist zwar nicht perfekt, kann aber die Operationsplanung erheblich verbessern. Leider profitiert nur eine Minderheit der 70.000 Männer, die sich jedes Jahr einer Operation unterziehen, von einem Scan zur Operationsplanung vor einer Operation. Hoffentlich ändert sich diese Politik.

Aufgrund der oben beschriebenen anatomischen Umstände wird Krebs im Durchschnitt zwischen 10 und 50 % der Zeit im Körper des Patienten zurückgelassen. Eine positive Marge kann dem Patienten erst einige Tage nach der Operation auffallen. Nach der Entfernung wird die Prostata im Labor von einem spezialisierten Arzt, einem Pathologen, analysiert. Die Prostata wird zunächst für die mikroskopische Untersuchung vorbereitet, indem sie in ein Tintenfläschchen geträufelt wird, sodass die gesamte äußere Schicht der Drüse bedeckt ist. Dann wird die Drüse horizontal in dünne Bereiche geschnitten, wobei besonderes Augenmerk auf den Bereich der Drüse gelegt wird, in dem sich der Krebs befindet. Wenn beobachtet wird, dass der Tumor gegen einen eingefärbten Bereich stößt, bedeutet dies, dass das Skalpell des Chirurgen den Tumor während der Operation durchtrennt und den Tumor im Körper des Patienten zurücklässt.

Das Vorhandensein einer positiven Marge kann je nach Gleason-Score und dem Ausmaß der Margen mehr oder weniger schwerwiegend sein. Jüngste Daten aus Frankreich deuten darauf hin, dass das Risiko eines zukünftigen Krebsrezidivs bei Männern mit Prostatektomien mit positiven Rändern von der Ausdehnung der Ränder abhängt, wobei das Rezidiv zwischen etwa 12 % bei Rändern unter 3 mm und 54 % bei Rändern über 3 mm liegt .1 Wenn der Gleason-Score jedoch höher ist oder die positiven Margen groß sind, kann das Risiko eines zukünftigen Rückfalls 100 % erreichen.

Weiterbehandlung bei positiven Margen

Die Entscheidung für eine weitere Behandlung nach der Operation kann bei positiven Rändern eine Herausforderung darstellen. Eine Möglichkeit besteht darin, einfach die Situation zu beobachten und gleichzeitig die PSA-Werte genau zu überwachen. Dieser Ansatz ist attraktiver, wenn der Gleason-Score niedriger ist und weniger umfangreiche positive Margen vorhanden sind. Männer, die in Remission bleiben, können die behandlungsbedingten Nebenwirkungen der Bestrahlung ganz vermeiden. In dieser Ära der schnell fortschreitenden Technologie können Männer, die sich wegen eines steigenden PSA-Jahres verzögert behandeln lassen, auch in eine Ära einer verbesserten Therapie eintreten, die weniger toxisch und mehr ist

Bei Männern, die sich für eine Beobachtung entscheiden, sollte die PSA-Überwachung mit ultrasensibler Technologie durchgeführt werden. Steigt dann der PSA-Wert, kann die Behandlung sehr früh begonnen werden, wenn der PSA-Wert noch unter 0,1 liegt. Die Heilungsraten sind am besten, wenn die Behandlung bei einem niedrigeren PSA-Wert begonnen wird.

Wenn die Operationsränder positiv sind, zeigen mehrere Studien, dass eine sofortige Bestrahlung der Prostatafossa die Rückfallrate senkt und die 10-Jahres-Überlebensrate leicht verbessern kann. Da jedoch nur 50 % der Männer einen Rückfall erleiden, kann es eine sinnvolle Alternative sein, den Hinweis auf einen PSA-Anstieg abzuwarten, bevor mit der Bestrahlung begonnen wird. Im Allgemeinen besteht der Überwachungsprozess aus einer PSA-Überprüfung alle 3 Monate. Die Bestrahlung wird eingeleitet, wenn der PSA über 0,1 oder 0,2 ansteigt.

Die Bestrahlung ist die häufigste Behandlung eines Lokalrezidivs nach einer Operation. Obwohl die Bestrahlung oft wirksam ist, muss die Möglichkeit von mikroskopischen Metastasen außerhalb der Prostatafossa in einem anderen Körperbereich in Betracht gezogen werden. Die Bestrahlung der Fossa allein ist nicht heilsam, wenn sich die Krankheit ausgebreitet hat. Leider kann eine endgültige Bestimmung über das Vorhandensein oder Fehlen von mikroskopischen Metastasen nie sicher sein. Keine aktuelle Technologie erkennt mikroskopische Erkrankungen durchgängig mit 100 %

Erfahrene Fachleute haben aus Erfahrung gelernt, dass mikroskopische Metastasen eher vorliegen, wenn der Gleason-Score hoch ist und die positiven Operationsränder ausgedehnter sind. In diesen Situationen sollte das Strahlungsfeld wahrscheinlich erweitert werden, um die Lymphknoten abzudecken. Auch eine Hormontherapie mit Lupron wird häufig empfohlen.

Mehrere positive Ränder

Die Überwachung von Prostatakrebs ohne sofortige Behandlung ist für Männer mit mehreren positiven Margen nicht geeignet. Mehrere Ränder bedeuten normalerweise, dass der ursprüngliche Krebs groß und hochgradig war. Ein Überwachungsprogramm ist in dieser Situation unangemessen, da aggressive Krebsarten fast immer irgendwann wieder auftreten. Eine Verzögerung der Behandlung gibt dem Krebs einfach mehr Zeit, um zu wachsen und sich auszubreiten.

Männer mit mehreren positiven Rändern nach der Operation sollten mit einem multimodalen Behandlungsansatz behandelt werden, der Bestrahlung, Hormontherapie und möglicherweise sogar Chemotherapie umfasst. Im Grunde ist es an der Zeit, einen aggressiven, letzten Versuch zu unternehmen, die Krankheit zu heilen. Es gibt erhebliche Unterschiede unter den Experten, was das genaue zu empfehlende Protokoll betrifft. Im Allgemeinen neigen Behandlungsprogramme jedoch dazu, die Art und Weise nachzuahmen, wie mit einer neu diagnostizierten Hochrisiko-Krankheit umgegangen wird (siehe unten). In Forschungsprogrammen wird auch die Zugabe stärkerer hormoneller Wirkstoffe wie Xtandi oder Zytiga oder die Zugabe von vier bis sechs Zyklen Chemotherapie mit Taxotere untersucht, um zu sehen, ob die Heilungsraten weiter erhöht werden können

Es ist ratsam, nach der Operation einige Monate zu warten, bevor Sie mit der Behandlung beginnen. Dies bietet eine gewisse Heilungszeit und ermöglicht hoffentlich die Wiederherstellung der Harnkontrolle vor Beginn der Behandlung. Eine weitere Verzögerung in der Hoffnung, dass die erektile Funktion wieder aufgenommen wird, was bis zu zwei Jahre dauern kann, ist normalerweise nicht ratsam. Unter der Annahme, dass keine unerwarteten Komplikationen aufgetreten sind, wird eine Hormontherapie mit Lupron und Casodex eingeleitet und für 12-18 Monate fortgesetzt. (Hormontherapie ist mit einer Reihe möglicher Nebenwirkungen verbunden, von denen einige durch Medikamente, Ernährung und Bewegung abgemildert werden können.) Eine Konsultation mit einem erfahrenen Strahlentherapeuten, der Erfahrung mit der Behandlung der Beckenlymphknoten hat, sollte ebenfalls erfolgen

Der übliche Rat für Männer mit mehreren positiven Rändern ist, eine Strahlentherapie zu beginnen, die auf die Prostata-Fossa und die Beckenlymphknoten gerichtet ist. Die Beckenknoten sind der erste Ausgangspunkt für den Krebs, wenn er sich ausbreiten wird. Die Bestrahlung beginnt etwa 60 Tage nach Beginn der Lupron- und Casodex-Therapie.

Nach Abschluss der Strahlen- und Hormontherapie ist eine laufende Überwachung erforderlich. Testosteron- und PSA-Spiegel werden zwei Jahre lang alle drei Monate und dann in den nächsten drei Jahren alle sechs Monate überwacht. Die Testosteron-Überwachung kann beendet werden, sobald der normale Spiegel wiederkehrt. Alle bestrahlten Männer, auch die geheilten, müssen wegen des Risikos von strahleninduzierten Sekundärtumoren der Blase oder des Mastdarms lebenslang jährlich kontrolliert werden. Obwohl diese Tumorarten selten sind, führt eine frühzeitige Erkennung zu einer weniger toxischen und wirksameren Therapie.