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Adjuvante Therapie für Melanome

Die adjuvante Therapie des Melanoms ist eine Behandlung, die manchmal nach einer Operation eingesetzt wird, um das Rezidivrisiko zu verringern. Erfahren Sie mehr über die Arten, Vorteile und Nebenwirkungen.

Die adjuvante Therapie des Melanoms bezieht sich auf die Anwendung von Behandlungen nach einer Operation, um das Risiko eines erneuten Auftretens von Krebs zu verringern (oder zumindest zu verzögern) und hoffentlich das Überleben zu verbessern. Es wird normalerweise für Hochrisiko-Melanome empfohlen, einschließlich Tumoren im Stadium IIIB und Stadium IIIC, kann aber auch in anderen Situationen eingesetzt werden.

Von Mitte der 1990er Jahre bis 2015 war Interferon die einzige Option, die nur geringe Überlebensvorteile hatte. Seit 2015 wurden zuerst Yervoy und dann Opdivo und Keytruda evaluiert und es wurde festgestellt, dass sie das rezidivfreie Überleben signifikant verbessern. Bei Patienten mit Tumoren mit BRAF-Mutationen kann die Kombination von Taflinar und Mekinist auch das Rezidivrisiko reduzieren.

Trotz des Potenzials, das Rezidivrisiko zu reduzieren und das Überleben zu verbessern, ist die adjuvante Therapie von Hochrisiko-Melanomen vielen Menschen, die für eine Behandlung in Frage kommen, dieser Option nicht bewusst. Erfahren Sie, wann eine adjuvante Therapie empfohlen wird, welche Vor- und Nachteile die verschiedenen Behandlungen haben und was Sie bei der Entscheidungsfindung beachten sollten.

SDI Productions / Getty Images

Die adjuvante Therapie verstehen

Wenn ein Melanom entdeckt wird, bevor es sich in entfernte Körperregionen ausgebreitet hat (bevor es das 4. Stadium erreicht), bietet eine Operation die Chance auf Heilung. Leider neigen einige Melanome auch nach erfolgreicher Operation zum Rezidiv (Rückkehr). Es wird angenommen, dass in diesem Fall einige Krebszellen nach der Operation übrig geblieben sind, aber zu wenige, um mit den derzeit verfügbaren bildgebenden Tests erkannt zu werden.

Die Chemotherapie, die Menschen mit Brustkrebs manchmal nach einer Brustoperation erhalten, ist eine Form der adjuvanten Therapie, mit der viele Menschen vertraut sind.

Wie bei der adjuvanten Therapie des Melanoms zielt die Behandlung darauf ab, das Rezidivrisiko nach einer primären Behandlung (Operation) zu senken.

Obwohl seit langem bekannt ist, dass Melanome im Gegensatz zu Brustkrebs rezidivieren können, sind wirksame und relativ gut verträgliche Therapien zur Reduzierung des Rezidivs ein viel jüngerer Fortschritt.

Wann ist es empfehlenswert?

Ob eine adjuvante Therapie empfohlen wird oder nicht, hängt vom Stadium sowie weiteren Merkmalen des Tumors ab.

Definition von Melanomen mit hohem Risiko

Zu den Melanomen mit hohem Risiko (solche, die ein erhebliches Rückkehrrisiko haben) gehören solche, die

  • ein höheres Tumorstadium haben, insbesondere Stadium IIIB und Stadium IIIC
  • sind ulzeriert
  • sind mehr als 4 Millimeter dick
  • sich auf Lymphknoten ausgebreitet haben

Adjuvante Therapie und Phase

Ob eine adjuvante Therapie empfohlen wird oder nicht, hängt vom Krankheitsstadium ab, aber es ist wichtig zu beachten, dass es innerhalb jedes Stadiums viele verschiedene Arten von Melanomen geben kann, da nicht zwei Tumoren (sogar Tumoren desselben Stadiums) identisch sind. Aus diesem Grund kann ein Arzt eine adjuvante Therapie bei einem betroffenen Melanom in einem früheren Stadium empfehlen oder stattdessen empfehlen, auf eine adjuvante Therapie bei einem Tumor in einem höheren Stadium zu verzichten.

Frühstadium (Stadium I und IIA)

Bei Tumoren in sehr frühen Stadien, wie z. B. im Stadium I und Stadium IIA, ist die Operation in der Regel kurativ, und eine adjuvante Therapie würde nicht empfohlen (die Toxizität einer adjuvanten Therapie würde ihren potenziellen Nutzen bei weitem überwiegen).

Lokal fortgeschritten: Stadium IIIB, IIIC und einige IIIA Melanome

Im Gegensatz dazu haben Personen mit Stadium IIIB oder Stadium IIIC (basierend auf Version 7 der Staging-Richtlinien) ein sehr hohes Rezidivrisiko. Trotz Entfernung (vollständige Resektion) des Krebses überlebten nur 32 % der Patienten im Stadium IIIB und 11 % der Patienten im Stadium IIIC fünf Jahre nach der Operation ohne Rezidiv. In diesem Fall verbessert eine adjuvante Behandlung zur Reduzierung des Rezidivs wahrscheinlich das Überleben signifikant, und die Vorteile einer adjuvanten Therapie würden normalerweise die Risiken überwiegen.

Die adjuvante Therapie (mit Opdivo) ist auch für Menschen mit Melanom im Stadium IIIA zugelassen, die mindestens eine Mikrometastase in Lymphknoten aufweisen.

"Grenzstufen:" Stufe IIB, IIC und einige IIIA

Es gibt eine Gruppe zwischen diesen beiden Stadien, bei der noch ungewiss ist, ob eine adjuvante Therapie vorteilhaft ist oder nicht, wie z. B. Tumore im Stadium IIB, Stadium IIC oder einige im Stadium IIIA. Bei diesen Tumoren besteht ein erhöhtes Rezidivrisiko, das Risiko liegt jedoch oft unter 20 %. Eine Behandlung mit Interferon hat keine Auswirkungen auf das Überleben, aber eine Immuntherapie oder eine gezielte Therapie können dies tun, und es werden klinische Studien durchgeführt, um den möglichen Nutzen zu bewerten.

Menschen mit Tumoren, die in diese Kategorie fallen, möchten möglicherweise mit ihrem Arzt über die Möglichkeit der Teilnahme an einer dieser Studien sprechen.

Andere Faktoren, die die Behandlung beeinflussen können

Bei der Erwägung einer adjuvanten Therapie sind neben dem Stadium das Alter, das Vorliegen anderer Erkrankungen (Komorbiditäten), die Verträglichkeit der Behandlung und die Patientenpräferenz in Bezug auf

Behandlung

1996 wurde die erste adjuvante Behandlung, Interferon alpha2b, für Melanome zugelassen. In hoher (aber nicht niedriger) Dosis verabreicht, hatte Interferon einen gewissen Nutzen bei der Verringerung des Rezidivrisikos, jedoch nur minimale Auswirkungen auf das Gesamtüberleben.

Die Wirksamkeit der adjuvanten Therapie hat ab 2015 mit der Zulassung des ersten Immuntherapeutikums einen Sprung gemacht. Inzwischen sind drei verschiedene Immuntherapeutika sowie eine zielgerichtete Therapie (eine Kombination aus BRAF-Hemmer und MEK-Hemmer) als Optionen zugelassen, und Interferon wird in dieser Situation zumindest anfangs nur noch selten eingesetzt. Darüber hinaus werden weitere Optionen in klinischen Studien evaluiert.

Während der Einsatz von Immuntherapie und gezielter Therapie zur adjuvanten Behandlung von Melanomen im Frühstadium relativ neu ist, waren diese Medikamente bereits zur Behandlung von metastasiertem (Stadium IV) Melanom zugelassen, und Ärzte, die diese Medikamente anwenden, sind mit ihren Nebenwirkungen und Risiken sehr vertraut.

Immuntherapeutika

Es gibt verschiedene Arten von Immuntherapien, bei denen es sich um Medikamente handelt, die das Immunsystem oder die Prinzipien des Immunsystems nutzen, um Krebs zu bekämpfen. Interferon ist ein Zytokin (Modulator des Immunsystems), das die Fähigkeit von Immunzellen zur Krebsbekämpfung verstärkt und von seiner Zulassung im Jahr 1996 bis zur Zulassung des ersten Checkpoint-Inhibitors im Jahr 2015 die tragende Säule der adjuvanten Therapie war.

Mittlerweile gibt es drei Checkpoint-Inhibitoren, die als adjuvante Therapie eingesetzt werden können. Diese Medikamente wirken, indem sie Krebszellen im Wesentlichen "die Maske abnehmen", damit das Immunsystem sie erkennen und angreifen kann. Es gibt jetzt drei Checkpoint-Inhibitoren, die als adjuvante Therapie eingesetzt werden können, und obwohl die Verwendung eines "neuen" Medikaments beunruhigend sein kann, wurden diese Medikamente zuvor bei metastasiertem Melanom (Stadium IV) sowie bei anderen Krebsarten eingesetzt.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (Ipilimumab) war der erste Checkpoint-Inhibitor, der 2015 als adjuvante Therapie für Melanome zugelassen wurde und das rezidivfreie Überleben im Vergleich zu einem Placebo signifikant verlängert. In der adjuvanten Therapie wird es heute in der Regel durch Opdivo oder Keytruda ersetzt, kann aber weiterhin bei Melanomen eingesetzt werden, die während der Behandlung mit diesen Medikamenten fortschreiten.

Opdivo (Nivolumab)

Eine im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie aus dem Jahr 2017 verglich die Anwendung von Opdivo (Nivolumab) mit Yervoy zur adjuvanten Therapie.

Es wurde festgestellt, dass Opdivo zu einem signifikant längeren rezidivfreien Überleben führte als Yervoy mit einer geringeren Inzidenz von Nebenwirkungen. Aus diesem Grund wurde Opdivo zum bevorzugten Checkpoint-Inhibitor für die adjuvante Therapie.

In einer Folgeuntersuchung schien Opdivo auch einen anhaltenden Nutzen im Vergleich zu Yervoy zu haben, und dieser Vorteil war unabhängig vom Melanomstadium vorhanden, Biomarkertests, die das Ansprechen auf Checkpoint-Inhibitoren (PD-L1-Expression) vorhersagen, und ob a Es lag eine BRAF-Mutation vor.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (Pembrolizumab) ist nun auch eine Option für die adjuvante Therapie. Eine Studie aus dem Jahr 2018 im New England Journal of Medicine untersuchte die Vorteile und Nebenwirkungen von Keytruda im Vergleich zu einem Placebo für Melanom im Stadium III nach einer Operation. Ähnlich wie Opdivo führte Keytruda zu einem signifikant längeren rezidivfreien Überleben ohne neue toxische Effekte.

Gezielte Therapie

Für etwa 50 % der Menschen mit kutanem (hautbezogenem) Melanom, das eine BRAF-Mutation enthält, steht eine Alternative zur Immuntherapie zur Verfügung. Gezielte Therapien wirken, indem sie auf bestimmte Wege im Wachstum von Krebszellen abzielen, und aufgrund dieser „präzisen“ Behandlung (Präzisionsmedizin) haben die Medikamente oft deutlich weniger Nebenwirkungen als Chemotherapeutika.

Die derzeit zugelassene Therapie ist eine Kombination aus dem BRAF-Inhibitor Taflinar (Dabrafenib) und dem MEK-Inhibitor Mekinist (Trametinib). Einige Forscher haben argumentiert, dass die Wirkungen einer gezielten Therapie vorübergehender sein können als die einer Immuntherapie, obwohl eine Studie aus dem Jahr 2018 im Journal of Clinical Oncology einen erweiterten Nutzen für dieses Regime feststellte.

Im Gegensatz zur fortgesetzten Anwendung einer gezielten Therapie beim metastasierten Melanom (zielgerichtete Therapien kontrollieren, aber nicht heilen) wird die Behandlung bei der adjuvanten Behandlung nur für ein Jahr fortgesetzt. (Mögliche Vor- und Nachteile dieser verschiedenen Behandlungen werden unten diskutiert.)

Klinische Versuche

Da die Behandlung von Melanomen schnell voranschreitet und jede Behandlung, die jetzt zugelassen wurde, einmal in einer klinischen Studie untersucht wurde, wird empfohlen, dass klinische Studien für Menschen mit den meisten Melanomstadien in Betracht gezogen werden. Neben Studien zu Kombinationen von Immuntherapeutika, niedrigeren Dosen von Immuntherapeutika und mehr werden auch neue Therapien wie adjuvante Impfstoffe evaluiert. Darüber hinaus wird der Einsatz dieser Behandlungen vor einer Operation (neoadjuvante Therapie) als Potenzial betrachtet

Nebenwirkungen

Wie bei jedem Medikament können auch adjuvante Behandlungen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen haben.

Immuntherapeutika

Die Nebenwirkungen von Checkpoint-Inhibitoren können je nach Medikament variieren und sind, wie oben erwähnt, bei Yervoy tendenziell schwerwiegender als bei Opdivo oder Keytruda.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hautausschlag, Durchfall, Husten, Übelkeit und Müdigkeit, obwohl manchmal schwerwiegende Reaktionen auftreten können.

Endokrine Störungen wie Hypothyreose sind ebenfalls häufig. Es scheint, dass diese Medikamente bei einigen Menschen, die auch mit Steroiden oder einigen Antibiotika behandelt werden, nicht so gut wirken. Menschen mit einer Vorgeschichte von Autoimmunerkrankungen, Transplantationsempfängern oder Menschen mit einem schlechten Leistungsstatus sind möglicherweise keine guten Kandidaten für diese Medikamente.

Gezielte Therapie

Häufige Nebenwirkungen der Kombination von Taflinar und Mekinist sind Fieber, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Durchfall und Gelenkschmerzen. Manchmal treten schwerwiegendere Nebenwirkungen auf und können Blutungen oder Darmperforationen oder andere Blutungsprobleme, Blutgerinnsel, Herzinsuffizienz und Augenprobleme umfassen.

Entscheidung über die Behandlung

Es gibt zwei Entscheidungen, die die Patienten zusammen mit ihren Ärzten treffen müssen: ob sie eine adjuvante Therapie erhalten oder nicht und welches Medikament sie einnehmen sollen, wenn die Antwort ja lautet.

Behandlung wählen vs. keine Behandlung

Es ist wichtig, dass die Patienten mit ihrem Arzt zusammenarbeiten, damit sie sowohl die Vorteile als auch die Risiken der Behandlung gründlich verstehen. Eine adjuvante Therapie kann das Rezidivrisiko senken, erhöht aber auch die Nebenwirkungen. Während allgemeine Richtlinien nach Stadien betrachtet werden, variieren diese Faktoren bei einzelnen Personen und individuellen Tumoren.

Es ist auch wichtig, die persönliche Präferenz zu berücksichtigen, da einige Menschen bereit sind, Nebenwirkungen zu tolerieren, um das Überleben zu verbessern, und andere eine bessere Lebensqualität bevorzugen, selbst wenn das Risiko eines Rückfalls höher ist.

Auswahl der besten Behandlungsoption

Die ideale adjuvante Behandlung für Menschen mit einer BRAF-Mutation (BRAF V600E oder BRAF V600K) wird derzeit kontrovers diskutiert. Derzeit liegen uns nur getrennte Studien vor, die die Wirksamkeit sowohl der Immuntherapie als auch der zielgerichteten Therapie belegen, jedoch keine Studien, die die beiden Optionen hinsichtlich Wirksamkeit oder Nebenwirkungen vergleichen. Die einzelnen Studien sind schwer zu vergleichen, da einige Studien Personen mit Melanom im Stadium IIIA einschlossen und andere nicht.

Da die Immuntherapie beim Melanom im Stadium IV ein dauerhafteres Ansprechen hat als die zielgerichtete Therapie (die Immuntherapie kann auch nach dem Absetzen zu einer fortgesetzten Kontrolle eines Tumors führen, bei einer zielgerichteten Therapie wird der Tumor jedoch nur so lange kontrolliert, wie die Behandlung fortgesetzt wird) einige Ärzte bevorzugen eine Immuntherapie bei Patienten mit oder ohne BRAF-Mutation. Andere argumentieren, dass eine gezielte Therapie als adjuvante Behandlung anders funktionieren kann, und einige Untersuchungen legen nahe, dass dies der Fall ist.

Wiederholungsrate

Betrachtet man das Ansprechen aus einem anderen Blickwinkel, betrachten einige Ärzte den natürlichen Verlauf der Krankheit und die Tatsache, dass viele dieser Krebsarten auch mit adjuvanter Therapie wieder auftreten. In diesem Szenario wurde von einigen argumentiert, dass eine gezielte Therapie als adjuvante Behandlung eingesetzt wird (da sie als adjuvante Behandlung kurativ sein kann, aber nicht als Behandlung für metastasierendes Melanom).

Wie wird das Medikament eingenommen

Die Art und Weise, wie das Medikament verwendet wird, ist manchmal für die Menschen bei der Auswahl einer Option wichtig. Taflinar und Mekinist werden täglich oral eingenommen, während die Immuntherapeutika alle zwei bis vier Wochen intravenös verabreicht werden (und eine Reise zum Infusionszentrum erfordern).

Nebenwirkungen

Manche Menschen tolerieren möglicherweise das Nebenwirkungsprofil einer Behandlung gegenüber einer anderen oder machen sich mehr Sorgen über kurz- oder langfristige Nebenwirkungen. Opdivo (Nivolumab) verursacht normalerweise eine geringere Toxizität als Taflinar und Mekinist, aber Opdivo verursacht eher dauerhafte Toxizität. Insgesamt setzen etwa 10 % der Personen, die entweder eine Immuntherapie oder eine gezielte Therapie anwenden, die Medikation aufgrund von Nebenwirkungen ab.

Es gibt auch Kostenunterschiede (und Versicherungsschutz), die bei der Entscheidung eine Rolle spielen können.

Ein Wort von Verywell

Die Medizin verändert sich sehr schnell, und obwohl es jetzt viel mehr Möglichkeiten zur Behandlung des Melanoms gibt, ist es ermutigend, dass auch in Bezug auf die Behandlung mehr Entscheidungen getroffen werden müssen. Es ist wichtig, Ihr eigener Anwalt in Ihrer Obhut zu sein und Fragen zu stellen. Eine zweite Meinung einzuholen war noch nie so wichtig, und viele Menschen entscheiden sich für einen Arzt, der sich auf Melanome in einem der größeren Krebszentren des National Cancer Institute spezialisiert hat.

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