Адъювантная терапия меланомы

Адъювантная терапия меланомы относится к использованию лечения после операции для снижения риска рецидива рака (или, по крайней мере, отсрочки его появления) и, надеюсь, улучшения выживаемости. Обычно он рекомендуется при меланомах высокого риска, включая опухоли стадии IIIB и стадии IIIC, но также может использоваться в других условиях.

С середины 1990-х по 2015 год единственным вариантом был интерферон, который давал лишь незначительные преимущества в плане выживаемости. С 2015 года сначала Ервой, а затем Опдиво и Кейтруда были оценены и показали, что они значительно улучшают безрецидивную выживаемость. Для людей с опухолями с мутациями BRAF комбинация Тафлинара и Мекиниста также может снизить риск рецидива.

Несмотря на то, что адъювантная терапия меланомы высокого риска может снизить риск рецидива и улучшить выживаемость, многие люди, которые подходят для лечения, не знают об этом варианте. Узнайте о том, когда рекомендуется адъювантная терапия, преимущества и недостатки различных методов лечения и что следует учитывать при принятии решения.

SDI Productions / Getty Images

Понимание адъювантной терапии

Когда меланома обнаруживается до того, как она распространилась на отдаленные участки тела (до достижения 4 стадии), хирургическое вмешательство дает шанс на излечение. К сожалению, некоторые меланомы имеют тенденцию повторяться (возвращаться) даже после успешной операции. Когда это происходит, считается, что некоторые раковые клетки остались после операции, но их слишком мало, чтобы их можно было обнаружить с помощью доступных в настоящее время тестов визуализации.

Химиотерапия, которую люди с раком груди иногда получают после операции на груди, является формой адъювантной терапии, с которой многие люди знакомы.

Как и в случае адъювантной терапии меланомы, лечение направлено на снижение риска рецидива после первичного лечения (хирургического вмешательства).

Несмотря на то, что давно известно, что меланома может рецидивировать, в отличие от рака груди, эффективные и относительно хорошо переносимые методы лечения для уменьшения рецидивов стали гораздо более недавним достижением.

Когда это рекомендуется?

Рекомендуется ли адъювантная терапия или нет, зависит от стадии, а также других характеристик опухоли.

Определение меланомы высокого риска

Меланомы высокого риска (те, которые имеют значительный риск возвращения) включают те, которые:

• имеют более высокую стадию опухоли, особенно стадию IIIB и стадию IIIC

• изъязвлены

• толщиной более 4 миллиметров

• распространились на лимфатические узлы

Адъювантная терапия и этап

То, рекомендуется ли адъювантная терапия, зависит от стадии заболевания, но важно отметить, что на каждой стадии может быть много разных типов меланомы, поскольку не две опухоли (даже опухоли одной стадии) идентичны. По этой причине врач может порекомендовать адъювантную терапию для меланомы на более ранней стадии или вместо этого порекомендовать отказаться от адъювантной терапии при опухоли более высокой стадии.

Ранняя стадия (стадия I и IIA)

При опухолях очень ранней стадии, таких как опухоли стадии I и стадии IIA, хирургическое вмешательство обычно излечивает, и адъювантная терапия не рекомендуется (токсичность адъювантной терапии значительно перевешивает ее потенциальную пользу).

Местно распространенный: стадия IIIB, IIIC и некоторые меланомы IIIA

Напротив, люди, у которых есть стадия IIIB или стадия IIIC (на основании версии 7 руководящих принципов), имеют очень высокий риск рецидива. Несмотря на удаление (полную резекцию) рака, только 32% людей со стадией IIIB и 11% людей со стадией IIIC выжили в течение пяти лет после операции без рецидива. В этом случае адъювантная терапия для уменьшения рецидивов, вероятно, значительно улучшает выживаемость, а преимущества адъювантной терапии обычно перевешивают риски.

Адъювантная терапия (с помощью Opdivo) также одобрена для людей с меланомой IIIA стадии, у которых есть хотя бы один микрометастаз в лимфатические узлы.

«Пограничные этапы»: этап IIB, IIC и некоторые IIIA.

Между этими двумя стадиями есть группа, в которой все еще не ясно, является ли адъювантная терапия полезной или нет, например, опухоли стадии IIB, стадии IIC или опухоли стадии IIIA. С этими опухолями существует повышенный риск рецидива, но он часто составляет менее 20%. Не было показано, что лечение интерфероном влияет на выживаемость, но иммунотерапия или таргетная терапия могут, и в настоящее время проводятся клинические испытания, оценивающие возможную пользу.

Люди, у которых есть опухоли, попадающие в эту категорию, могут пожелать обсудить со своими врачами возможность участия в одном из этих испытаний.

Другие факторы, которые могут повлиять на лечение

Помимо стадии, при рассмотрении адъювантной терапии учитываются и другие факторы, включая возраст, наличие других заболеваний (сопутствующие заболевания), способность человека переносить лечение и предпочтения пациента в отношении лечения.

Уход

В 1996 году было одобрено первое адъювантное лечение меланомы интерфероном альфа2b. В высокой дозе (но не в низкой) интерферон имел некоторое преимущество в снижении риска рецидива, но лишь минимально влиял на общую выживаемость.

Эффективность адъювантной терапии резко выросла в 2015 году, когда был одобрен первый иммунотерапевтический препарат. В настоящее время одобрены в качестве вариантов три различных иммунотерапевтических препарата, а также таргетная терапия (комбинация ингибитора BRAF и ингибитора MEK), и интерферон сейчас редко используется в этих условиях, по крайней мере, на начальном этапе. Кроме того, в клинических испытаниях изучаются другие варианты.

Хотя использование иммунотерапии и таргетной терапии для адъювантного лечения меланомы на ранней стадии является относительно новым, эти препараты ранее были одобрены для лечения метастатической (стадия IV) меланомы, и поэтому врачи, использующие эти препараты, хорошо знакомы с их побочными эффектами и рисками.

Иммунотерапевтические препараты

Существует несколько различных типов иммунотерапии, которые представляют собой лекарства, которые работают с использованием иммунной системы или принципов иммунной системы для борьбы с раком. Интерферон - это цитокин (модулятор иммунной системы), который усиливает способность иммунных клеток бороться с раком и был основой адъювантной терапии с момента ее утверждения в 1996 году до утверждения первого ингибитора контрольной точки в 2015 году.

В настоящее время существует три ингибитора контрольных точек, которые можно использовать в качестве адъювантной терапии. Эти препараты действуют, по сути, «снимая маску» с раковых клеток, чтобы иммунная система могла распознать их и атаковать. В настоящее время существует три ингибитора контрольных точек, которые можно использовать в качестве адъювантной терапии, и хотя использование «нового» препарата может сбивать с толку, эти лекарства ранее применялись при метастатической (стадия IV) меланоме, а также при других типах рака.

Ервой (Ипилимумаб)

Ервой (ипилимумаб) был первым ингибитором контрольных точек, одобренным в качестве адъювантной терапии меланомы в 2015 году, и было показано, что он значительно продлевает безрецидивную выживаемость по сравнению с плацебо. В настоящее время для адъювантной терапии его обычно заменяют Опдиво или Кейтруда, но он все еще может использоваться при меланоме, которая прогрессирует при лечении этими препаратами.

Опдиво (Ниволумаб)

В исследовании 2017 года, опубликованном в The New England Journal of Medicine, сравнивалось использование Opdivo (ниволумаба) и Yervoy для адъювантной терапии.

Было обнаружено, что Opdivo приводил к значительно большей безрецидивной выживаемости, чем Yervoy, с меньшей частотой побочных эффектов. По этой причине Opdivo стал предпочтительным ингибитором контрольной точки для использования в адъювантной терапии.

При последующем наблюдении Opdivo также показал устойчивое преимущество по сравнению с Yervoy, и это преимущество присутствовало независимо от стадии меланомы, тестов на биомаркеры, которые прогнозируют ответ на ингибиторы контрольной точки (экспрессия PD-L1), а также от того, Присутствовала мутация BRAF.

Кейтруда (Пембролизумаб)

Кейтруда (пембролизумаб) теперь также является вариантом адъювантной терапии. В исследовании 2018 года, опубликованном в Медицинском журнале Новой Англии, рассматривались преимущества и побочные эффекты Кейтруды по сравнению с плацебо при меланоме III стадии после операции. Подобно Опдиво, Кейтруда привела к значительно более длительной безрецидивной выживаемости без новых токсических эффектов.

Таргетированная терапия

Альтернатива иммунотерапии доступна примерно для 50% людей с кожной (связанной с кожей) меланомой, содержащей мутацию BRAF. Таргетная терапия воздействует на определенные пути роста раковых клеток, и благодаря этому «точному» лечению (прецизионная медицина) лекарства часто имеют значительно меньше побочных эффектов, чем химиотерапевтические препараты.

В настоящее время одобренное лечение представляет собой комбинацию ингибитора BRAF Тафлинар (дабрафениб) и ингибитора MEK Мекинист (траметиниб). Некоторые исследователи утверждали, что эффекты таргетной терапии могут быть более временными, чем иммунотерапия, хотя исследование 2018 года, опубликованное в Журнале клинической онкологии, действительно обнаружило расширенную пользу этого режима.

В отличие от продолжающегося использования таргетной терапии при метастатической меланоме (таргетная терапия контролирует, но не излечивает болезнь), лечение продолжается только один год при использовании в качестве адъювантного лечения. (Возможные преимущества и недостатки этих различных методов лечения обсуждаются ниже.)

Клинические испытания

Поскольку методы лечения меланомы быстро развиваются, и поскольку каждое одобренное лечение было когда-то изучено в клинических испытаниях, рекомендуется рассмотреть возможность проведения клинических испытаний для людей с большинством стадий меланомы. В дополнение к исследованиям, изучающим комбинации иммунотерапевтических препаратов, более низкие дозы иммунотерапевтических препаратов и многое другое, также оцениваются новые методы лечения, такие как адъювантные вакцины. Кроме того, использование этих методов лечения до операции (неоадъювантная терапия) рассматривается как потенциальный вариант.

Побочные эффекты

Как и любое лекарство, лечение, используемое в качестве адъювантной терапии, может иметь побочные эффекты и взаимодействия.

Иммунотерапевтические препараты

Побочные эффекты ингибиторов контрольных точек могут варьироваться в зависимости от препарата и, как отмечалось выше, имеют тенденцию быть более серьезными при приеме Ервой, чем при применении Опдиво или Кейтруды.

Наиболее частые побочные эффекты включают сыпь, диарею, кашель, тошноту и усталость, хотя иногда могут возникать серьезные реакции.

Также распространены эндокринные расстройства, такие как гипотиреоз. Похоже, что эти препараты не работают так же хорошо для некоторых людей, которые также лечатся стероидами или некоторыми антибиотиками. Люди, у которых в анамнезе были аутоиммунные расстройства, люди, которые были реципиентами трансплантата, или те, у кого плохая работоспособность, могут не быть хорошими кандидатами для этих препаратов.

Таргетированная терапия

Общие побочные эффекты комбинации Тафлинара и Мекиниста включают лихорадку, сыпь, головные боли, диарею и боли в суставах. Иногда возникают более серьезные побочные реакции, которые могут включать кровотечение или перфорацию кишечника или другие проблемы с кровотечением, сгустки крови, сердечную недостаточность и проблемы с глазами.

Решение о лечении

Люди должны будут принять два решения вместе со своими врачами: получать адъювантную терапию или нет и какой препарат использовать, если ответ положительный.

Выбор лечения или отсутствие лечения

Людям важно работать со своим врачом, чтобы они полностью понимали как преимущества, так и риски, связанные с лечением. Адъювантная терапия может снизить риск рецидива, но также увеличивает побочные эффекты. Хотя общие рекомендации рассматриваются поэтапно, эти факторы различаются для разных людей и отдельных опухолей.

Также важно учитывать личные предпочтения: некоторые люди готовы терпеть любые побочные эффекты ради шанса улучшить выживаемость, а другие предпочитают иметь лучшее качество жизни, даже если риск рецидива выше.

Выбор наилучшего варианта лечения

В настоящее время ведутся споры об идеальном адъювантном лечении людей с мутацией BRAF (BRAF V600E или BRAF V600K). В настоящее время у нас есть только отдельные исследования, показывающие эффективность как иммунотерапии, так и таргетной терапии, но нет исследований, сравнивающих эти два варианта с точки зрения эффективности или побочных эффектов. Отдельные исследования трудно сравнивать, поскольку в некоторые исследования включались люди с меланомой IIIA стадии, а в другие - нет.

Поскольку иммунотерапия имеет более устойчивый ответ, чем таргетная терапия при меланоме IV стадии (иммунотерапия может привести к продолжению контроля над опухолью даже после ее прекращения, но при таргетной терапии опухоль контролируется только до тех пор, пока продолжается лечение) некоторые врачи предпочитают иммунотерапию для пациентов с мутацией BRAF или без нее. Другие утверждают, что таргетная терапия может работать иначе как адъювантное лечение, и некоторые исследования показывают, что это так.

Частота повторения

Глядя на реакцию с другой точки зрения, некоторые врачи рассматривают естественную историю болезни и тот факт, что многие из этих видов рака рецидивируют даже при адъювантной терапии. В этом сценарии некоторые утверждали, что таргетная терапия может использоваться в качестве адъювантного лечения (поскольку она может быть лечебной в качестве адъювантного лечения, но не в качестве лечения метастатической меланомы).

Как принимают лекарство

Иногда при выборе лекарства важно, как используется лекарство. Тафлинар и Мекинист принимают перорально каждый день, тогда как препараты иммунотерапии вводятся внутривенно (и требуют поездки в инфузионный центр) каждые две или четыре недели.

Побочные эффекты

Некоторые люди могут переносить профиль побочных эффектов одного лечения по сравнению с другим или больше беспокоиться о краткосрочных или долгосрочных побочных эффектах. Опдиво (ниволумаб) обычно вызывает меньшую токсичность, чем Тафлинар и Мекинист, но Опдиво с большей вероятностью вызывает стойкую токсичность. В целом около 10% людей, использующих иммунотерапию или таргетную терапию, прекращают прием лекарства из-за побочных эффектов.

Существуют также различия в стоимости (и страховом покрытии), которые могут сыграть роль в принятии решения.

Слово от Verywell

Медицина меняется очень быстро, и, хотя воодушевляет то, что сейчас существует гораздо больше вариантов лечения меланомы, есть также больше решений, которые необходимо принять в отношении лечения. Важно быть вашим защитником и задавать вопросы. Получение второго мнения никогда не было так важно, и многие люди предпочитают посещать врачей, специализирующихся на меланоме, в одном из крупных онкологических центров, назначенных Национальным институтом рака.