Traitement adjuvant du mélanome

Le traitement adjuvant du mélanome fait référence à lutilisation de traitements après la chirurgie pour réduire le risque de récidive du cancer (ou au moins le retarder) et, espérons-le, améliorer la survie. Il est généralement recommandé pour les mélanomes à haut risque, y compris les tumeurs de stade IIIB et IIIC, mais peut également être utilisé dans dautres contextes.

Du milieu des années 1990 à 2015, la seule option était linterféron, qui navait que de légers avantages sur la survie. Depuis 2015, dabord Yervoy, puis Opdivo et Keytruda ont été évalués et ont montré quils amélioraient considérablement la survie sans récidive. Pour les personnes atteintes de tumeurs avec des mutations BRAF, lassociation de Taflinar et de Mekinist peut également réduire le risque de récidive.

Malgré le potentiel de réduction du risque de récidive et damélioration de la survie, traitement adjuvant des mélanomes à haut risque, de nombreuses personnes éligibles au traitement ne connaissent pas cette option. Découvrez quand un traitement adjuvant est recommandé, les avantages et les inconvénients des différents traitements et ce quil faut considérer lors de la prise de décision.

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Comprendre la thérapie adjuvante

Lorsque le mélanome est découvert avant quil ne se soit propagé à des régions éloignées du corps (avant quil natteigne le stade 4), la chirurgie offre une chance de guérison. Malheureusement, certains mélanomes ont tendance à réapparaître (revenir) même après une chirurgie réussie. Lorsque cela se produit, on pense que certaines cellules cancéreuses sont restées après la chirurgie, mais trop peu pour être détectées avec les tests dimagerie dont nous disposons actuellement.

La chimiothérapie que les personnes atteintes dun cancer du sein reçoivent parfois après une chirurgie mammaire est une forme de traitement adjuvant que de nombreuses personnes connaissent bien.

Comme pour le traitement adjuvant du mélanome, le traitement est conçu pour réduire le risque de récidive après un traitement primaire (chirurgie).

Même sil est connu depuis longtemps que le mélanome peut récidiver, contrairement au cancer du sein, des thérapies efficaces et relativement bien tolérées pour réduire la récidive sont une avancée beaucoup plus récente.

Quand est-il recommandé ?

La recommandation ou non dun traitement adjuvant dépend du stade ainsi que dautres caractéristiques de la tumeur.

Définir les mélanomes à haut risque

Les mélanomes à haut risque (ceux qui présentent un risque important de récidive) comprennent ceux qui :

• avoir un stade tumoral plus élevé, en particulier le stade IIIB et le stade IIIC

• sont ulcérés

• font plus de 4 millimètres dépaisseur

• se sont propagés aux ganglions lymphatiques

Thérapie adjuvante et stade

Le fait quun traitement adjuvant soit recommandé ou non varie selon le stade de la maladie, mais il est important de noter quà chaque stade, il peut exister de nombreux types de mélanomes différents, car il ny a pas deux tumeurs (même des tumeurs du même stade) identiques. Pour cette raison, un médecin peut recommander un traitement adjuvant pour un mélanome de stade précoce qui est préoccupant, ou à la place, recommander de renoncer à un traitement adjuvant avec une tumeur de stade plus élevé.

Stade précoce (stade I et IIA)

Avec les tumeurs à un stade très précoce, telles que celles de stade I et IIA, la chirurgie est généralement curative et un traitement adjuvant ne serait pas recommandé (la toxicité du traitement adjuvant lemporterait largement sur son bénéfice potentiel).

Localement avancé : mélanomes de stade IIIB, IIIC et certains IIIA

En revanche, les personnes qui ont un stade IIIB ou un stade IIIC (basé sur la version 7 des directives de stadification) ont un risque de récidive très élevé. Malgré lablation (résection complète) du cancer, seulement 32 % des personnes au stade IIIB et 11 % des personnes au stade IIIC ont survécu pendant cinq ans après la chirurgie sans récidive. Dans ce cas, le traitement adjuvant pour réduire les récidives améliore probablement de manière significative la survie, et les avantages du traitement adjuvant lemporteraient généralement sur les

Le traitement adjuvant (avec Opdivo) est également approuvé pour les personnes atteintes dun mélanome de stade IIIA qui présentent au moins une micrométastase dans les ganglions lymphatiques.

« stades limites : » stade IIB, IIC et certains IIIA

Il existe un groupe entre ces deux stades où il est encore incertain si le traitement adjuvant est bénéfique ou non, comme les tumeurs de stade IIB, de stade IIC ou certaines de stade IIIA. Avec ces tumeurs, il existe un risque accru de récidive, mais le risque est souvent inférieur à 20 %. Il na pas été démontré que le traitement par interféron affecte la survie, mais limmunothérapie ou une thérapie ciblée peuvent le faire, et des essais cliniques sont en cours pour évaluer le bénéfice possible.

Les personnes atteintes de tumeurs appartenant à cette catégorie peuvent souhaiter discuter avec leur médecin de la possibilité de participer à lun de ces essais.

Autres facteurs pouvant influencer le traitement

En plus du stade, dautres facteurs sont notés lors de lexamen dun traitement adjuvant, notamment lâge, la présence dautres conditions médicales (comorbidités), la capacité dune personne à tolérer le traitement et la préférence du patient en ce qui concerne le traitement.

Traitement

En 1996, le premier traitement adjuvant, linterféron alpha2b a été approuvé pour le mélanome. Administré à forte dose (mais pas à faible dose), linterféron a eu un certain bénéfice dans la réduction du risque de récidive, mais na eu que des effets minimes sur la survie globale.

Lefficacité du traitement adjuvant a fait un bond en avant en 2015 avec lapprobation du premier médicament dimmunothérapie. Il existe désormais trois médicaments dimmunothérapie différents ainsi quune thérapie ciblée (une combinaison dinhibiteurs de BRAF et dinhibiteurs de MEK) approuvés en tant quoptions, et linterféron est désormais rarement utilisé dans ce contexte, du moins au début. De plus, dautres options sont en cours dévaluation dans le cadre dessais cliniques.

Bien que lutilisation de limmunothérapie et de la thérapie ciblée pour le traitement adjuvant du mélanome à un stade précoce soit relativement nouvelle, ces médicaments étaient auparavant approuvés pour traiter le mélanome métastatique (stade IV). Par conséquent, les médecins utilisant ces médicaments connaissent très bien leurs effets secondaires et leurs risques.

Médicaments dimmunothérapie

Il existe plusieurs types dimmunothérapie, qui sont des médicaments qui fonctionnent en utilisant le système immunitaire, ou les principes du système immunitaire, pour lutter contre le cancer. Linterféron est une cytokine (modulateur du système immunitaire) qui agit en accentuant la capacité des cellules immunitaires à combattre le cancer et a été le pilier du traitement adjuvant depuis son approbation en 1996 jusquà lapprobation du premier inhibiteur de point de contrôle en 2015.

Il existe maintenant trois inhibiteurs de points de contrôle qui peuvent être utilisés comme traitement adjuvant. Ces médicaments agissent essentiellement en « enlevant le masque » des cellules cancéreuses afin que le système immunitaire puisse les reconnaître et les attaquer. Il existe maintenant trois inhibiteurs de points de contrôle qui peuvent être utilisés comme traitement adjuvant, et bien quil puisse sembler déconcertant dutiliser un « nouveau » médicament, ces médicaments ont déjà été utilisés avec le mélanome métastatique (stade IV) ainsi que dautres types de cancer.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) a été le premier inhibiteur de point de contrôle approuvé comme traitement adjuvant du mélanome en 2015 et il a été démontré quil prolongeait de manière significative la survie sans récidive par rapport à un placebo. Pour le traitement adjuvant, il est maintenant généralement remplacé par Opdivo ou Keytruda, mais peut toujours être utilisé pour les mélanomes qui progressent tout en étant traités avec ces médicaments.

Opdivo (Nivolumab)

Une étude de 2017 publiée dans le New England Journal of Medicine a comparé lutilisation dOpdivo (nivolumab) à Yervoy pour le traitement adjuvant.

Il a été constaté quOpdivo entraînait une survie sans récidive significativement plus longue que Yervoy avec une incidence plus faible deffets indésirables. Pour cette raison, Opdivo est devenu linhibiteur de point de contrôle préféré à utiliser pour le traitement adjuvant.

Lors dun suivi, Opdivo a également semblé avoir un bénéfice soutenu par rapport à Yervoy, et ce bénéfice était présent quel que soit le stade du mélanome, les tests de biomarqueurs qui prédisent la réponse aux inhibiteurs de point de contrôle (expression de PD-L1) et si oui ou non un La mutation BRAF était présente.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) est désormais également une option pour le traitement adjuvant. Une étude de 2018 dans le New England Journal of Medicine a examiné les avantages et les effets secondaires de Keytruda par rapport à un placebo pour le mélanome de stade III après une intervention chirurgicale. Semblable à Opdivo, Keytruda a conduit à une survie sans récidive significativement plus longue sans nouvel effet toxique.

Thérapie ciblée

Une alternative à limmunothérapie est disponible pour environ 50 % des personnes atteintes dun mélanome cutané (lié à la peau) contenant une mutation BRAF. Les thérapies ciblées fonctionnent en ciblant des voies spécifiques dans la croissance des cellules cancéreuses, et en raison de ce traitement "précis" (médecine de précision), les médicaments ont souvent beaucoup moins deffets secondaires que les médicaments de chimiothérapie.

Le traitement actuellement approuvé est une combinaison de linhibiteur de BRAF Taflinar (dabrafenib) et de linhibiteur de MEK Mekinist (tramétinib). Certains chercheurs ont fait valoir que les effets de la thérapie ciblée peuvent être plus transitoires que limmunothérapie, bien quune étude de 2018 dans le Journal of Clinical Oncology ait trouvé un avantage étendu à ce régime.

Contrairement à lutilisation continue du traitement ciblé du mélanome métastatique (les traitements ciblés contrôlent mais ne guérissent pas la maladie), le traitement est poursuivi pendant un an seulement lorsquil est utilisé comme traitement adjuvant. (Les avantages et les inconvénients possibles de ces différents traitements sont discutés ci-dessous.)

Essais cliniques

Étant donné que les traitements progressent rapidement pour le mélanome et que chaque traitement maintenant approuvé a déjà été étudié dans le cadre dun essai clinique, il est recommandé denvisager des essais cliniques pour les personnes présentant la plupart des stades du mélanome. En plus des études portant sur des combinaisons de médicaments dimmunothérapie, des doses plus faibles de médicaments dimmunothérapie, etc., de nouvelles thérapies telles que les vaccins adjuvants sont également en cours dévaluation. De plus, lutilisation de ces traitements avant la chirurgie (traitement néoadjuvant) est envisagée comme une option potentielle.

Effets secondaires

Comme pour tout médicament, les traitements utilisés comme thérapie adjuvante peuvent avoir des effets secondaires et des interactions.

Médicaments dimmunothérapie

Les effets secondaires des inhibiteurs de points de contrôle peuvent varier selon le médicament et, comme indiqué ci-dessus, ont tendance à être plus graves avec Yervoy quavec Opdivo ou Keytruda.

Les effets secondaires les plus courants comprennent une éruption cutanée, de la diarrhée, de la toux, des nausées et de la fatigue, bien que des réactions graves puissent parfois se produire.

Les troubles endocriniens tels que lhypothyroïdie sont également fréquents. Il semble que ces médicaments ne fonctionnent pas aussi bien pour certaines personnes qui sont également traitées avec des stéroïdes ou certains antibiotiques. Les personnes qui ont des antécédents de maladies auto-immunes, les personnes qui reçoivent une greffe ou celles qui ont un mauvais indice de performance peuvent ne pas être de bons candidats pour ces médicaments.

Thérapie ciblée

Les effets secondaires courants de lassociation de Taflinar et de Mekinist comprennent de la fièvre, des éruptions cutanées, des maux de tête, de la diarrhée et des douleurs articulaires. Des effets indésirables plus graves surviennent parfois et peuvent inclure des saignements ou des perforations des intestins ou dautres problèmes de saignement, des caillots sanguins, une insuffisance cardiaque et des problèmes oculaires.

Décider du traitement

Il y a deux décisions que les gens devront prendre avec leur médecin : recevoir ou non un traitement adjuvant et quel médicament utiliser si la réponse est oui.

Choisir un traitement ou aucun traitement

Il est important que les gens travaillent avec leur médecin afin quils comprennent parfaitement à la fois les avantages et les risques associés au traitement. Un traitement adjuvant peut réduire le risque de récidive, mais augmente également les effets secondaires. Bien que les directives générales soient examinées par étape, ces facteurs varient selon les personnes et les tumeurs individuelles.

Les préférences personnelles sont également importantes à prendre en compte, certaines personnes étant prêtes à tolérer tout effet secondaire pour avoir une chance daméliorer leur survie, et dautres préférant avoir une meilleure qualité de vie même si le risque de récidive est plus élevé.

Choisir la meilleure option de traitement

Il existe actuellement une controverse sur le traitement adjuvant idéal pour les personnes porteuses dune mutation BRAF (BRAF V600E ou BRAF V600K). À lheure actuelle, nous navons que des études distinctes montrant lefficacité à la fois de limmunothérapie et de la thérapie ciblée, mais aucune étude comparant les deux options en termes defficacité ou deffets secondaires. Les études individuelles sont difficiles à comparer car certaines études incluaient des personnes atteintes dun mélanome de stade IIIA et dautres non.

Étant donné que limmunothérapie a une réponse plus durable que la thérapie ciblée dans le mélanome de stade IV (limmunothérapie peut entraîner un contrôle continu dune tumeur même après son arrêt, mais avec une thérapie ciblée, la tumeur nest contrôlée que tant que le traitement est poursuivi) certains médecins privilégier limmunothérapie pour les patients avec ou sans mutation BRAF. Dautres soutiennent que la thérapie ciblée peut fonctionner différemment en tant que traitement adjuvant et certaines recherches suggèrent que cest le cas.

Taux de récurrence

En regardant la réponse sous un autre angle, certains médecins considèrent lhistoire naturelle de la maladie et le fait que bon nombre de ces cancers récidivent même avec un traitement adjuvant. Dans ce scénario, certains ont soutenu que la thérapie ciblée devait être utilisée comme traitement adjuvant (car elle peut être curative en tant que traitement adjuvant mais ne lest pas en tant que traitement du mélanome métastatique).

Comment le médicament est-il pris

La façon dont le médicament est utilisé est parfois importante pour les personnes qui choisissent une option. Taflinar et Mekinist sont pris par voie orale tous les jours, tandis que les médicaments dimmunothérapie sont administrés par voie intraveineuse (et nécessitent de se rendre au centre de perfusion) toutes les deux semaines à quatre semaines.

Effets secondaires

Certaines personnes peuvent tolérer le profil deffets secondaires dun traitement plutôt quun autre ou être plus préoccupées par les effets secondaires à court ou à long terme. Opdivo (nivolumab) provoque généralement moins de toxicité que Taflinar et Mekinist, mais Opdivo est plus susceptible de provoquer une toxicité permanente. Dans lensemble, environ 10 % des personnes utilisant soit une immunothérapie soit une thérapie ciblée arrêtent le médicament en raison deffets secondaires.

Il existe également des différences de coûts (et de couverture dassurance) qui peuvent jouer un rôle dans la décision.

Un mot de Verywell

La médecine évolue très rapidement, et bien quil soit encourageant de constater quil existe désormais de nombreuses autres options pour traiter le mélanome, il y a également plus de décisions à prendre en ce qui concerne le traitement. Il est important dêtre votre propre défenseur de vos soins et de poser des questions. Obtenir un deuxième avis na jamais été aussi important, et de nombreuses personnes choisissent de consulter des médecins spécialisés dans le mélanome dans lun des plus grands centres de cancérologie désignés par le National Cancer Institute.