قد يبدو من غير المحتمل أن يكون التهاب الحلق سببًا لاضطراب الوسواس القهري. ومع ذلك ، ولأول مرة ، يبدو أن الأبحاث واسعة النطاق القادمة من الدنمارك تدعم هذه العلاقة السببية.
خلفية
البكتيريا مسؤولة عن ما بين 5 و 10 في المائة من التهاب الحلق. العامل البكتيري الأكثر شيوعًا المسؤول عن التهاب الحلق هو المجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا (GAS أو العقدية).
في عام 1998 ، لاحظ باحثون في المعهد الوطني للصحة العقلية (NIHM) أن بعض الأطفال يصابون بشكل مفاجئ باضطراب الوسواس القهري والتشنجات اللاإرادية وأعراض نفسية عصبية أخرى بعد الإصابة بـ GAS وأنواع أخرى من البكتيريا والفيروسات. تكون هذه الأعراض سريعة الظهور ، وتصل إلى ذروتها في غضون 24 إلى 48 ساعة.
عادة ، يبدأ الوسواس القهري بشكل تدريجي. علاوة على ذلك ، يمكن إخفاء العرض التقديمي الأولي للوسواس القهري لأشهر من قبل طفل ثانوي للقلق أو الإحراج من المخاوف والسلوكيات غير العقلانية.
في البداية ، اختارت NIMH تركيز جهودها البحثية الأولية على العلاقة بين عدوى المكورات العقدية والتهاب الحلق. لقد توصلوا إلى فرضية عمل بعنوان اضطرابات المناعة الذاتية العصبية للأطفال المرتبطة بالعدوى بالمكورات العقدية أو PANDAS.
تصف فرضية PANDAS كيف يمكن أن تسبب الإصابة بـ GABS الوسواس القهري من خلال عملية المناعة الذاتية.
فرضية PANDAS مثيرة للجدل ، ولسنوات ، كان هناك دعم محدود لها لأن جميع الدراسات التي تفحص العلاقة بين عدوى المكورات العقدية ، والوسواس القهري ، والتشنجات اللاإرادية تضمنت عددًا صغيرًا فقط من المشاركين.
ومع ذلك ، في عدد مايو 2017 من JAMA Psychiatry ، قام أورلوفسكا والمؤلفون المشاركون بتفصيل دراسة كبيرة تفحص الرابط بين GASas وأنواع أخرى من العدوى والوسواس القهري والتشنجات اللاإرادية. لقد نظروا في سجلات أكثر من مليون طفل دنماركي على مدى 17 عامًا.
تشخيص PANDAS
لا يوجد اختبار معملي يشخص PANDAS. بدلاً من ذلك ، يعتمد تشخيص PANDAS على تاريخ مفصل وفحص بدني.
فيما يلي المعايير الخمسة المستخدمة لتشخيص PANDAS:
- وجود اضطراب الوسواس القهري أو اضطراب العرة أو كليهما.
- الانفجار في بداية الوسواس القهري أو التشنجات اللاإرادية أو كليهما يحدث فجأة ويمكن أن يتلاشى ويتلاشى بعد عدوى المكورات العقدية اللاحقة. تظهر التفاقمات اللاحقة بالمثل مع أعراض دراماتيكية.
- تبدأ بين 3 سنوات و 11 سنة (بداية البلوغ). (هذا المعيار تعسفي ، ونادرًا ما يتم تشخيص المراهقين بـ PANDAS.)
- الارتباط بالظهور المفاجئ للأعراض التي توحي بأمراض نفسية عصبية أخرى ، بما في ذلك صعوبات التركيز ، والقلق العام ، والتبول في الفراش ، والتهيج ، والتراجع في النمو.
- يجب إنشاء ارتباط زمني مع عدوى المكورات العقدية إما عن طريق زراعة الحلق أو اختبارات الدم (أي التتر المرتفع للأجسام المضادة لـ GAS).
يجب أيضًا استبعاد رقص سيدنهام ، الذي ينتج عنه حركات لا إرادية سريعة تشبه التشنجات اللاإرادية ، لتشخيص مرض بانداس. مثل PANDAS ، فإن رقص سيدنهام ، وبشكل أعم ، الحمى الروماتيزمية لهما أسس المناعة الذاتية ويحدثان ثانويًا لعدوى المكورات العقدية.
كيف تحدث الباندا؟
تساهم الوراثة والتنمية والمناعة في تطوير PANDAS:
- أولاً ، يبدو أن بعض الأطفال عرضة للإصابة بـ PANDAS ، وقد يتشارك هؤلاء الأطفال في التشابه الجيني مع أولئك الذين يعانون من الحمى الروماتيزمية ورقص سيدنهام.
- ثانيًا ، PANDAS تطوري بطبيعته لأنه يؤثر عادةً على الأطفال الذين لم يمروا بمرحلة البلوغ بعد ، مع بلوغ سن الذروة 6 أو 7 سنوات.
- ثالثًا ، كما هو الحال مع رقص Syndenham ، يُفترض أن المصابين بـ PANDAS يطورون أجسامًا مضادة تهاجم الخلايا العصبية في الدماغ.
بكتيريا المكورات العقدية هي كائن حي قوي بدائي يمكنه محاكاة المظهر الخلوي لأنسجة الجسم المختلفة للتهرب من الجهاز المناعي للجسم.
عندما تحاكي GABS مظهر خلايا الدماغ ، يُعتقد أن الأجسام المضادة لأنسجة المخ تتشكل. تنتهي هذه الأجسام المضادة بمهاجمة العقد القاعدية ، وبدلاً من التسبب في رقص سيدنهام ، ينتج عنه اضطراب الوسواس القهري والتشنجات اللاإرادية وما إلى ذلك.
تشخيص PANS
نظرًا لأنه غالبًا ما يكون من الصعب تحديد علاقة زمنية دقيقة بين عدوى البكتيريا والوسواس القهري أو التشنجات اللاإرادية ، في عام 2010 ، قام الأطباء والباحثون بتوسيع تصنيف PANDAS بحيث يندرج تحت مظلة المتلازمة العصبية النفسية الحادة عند الأطفال (PANS).
بدلاً من ربط التشخيص بشكل صريح بعدوى المكورات العقدية فقط ، يتم وصف PANS بشكل عام من خلال الظهور المفاجئ للوسواس القهري ويمكن أن يرتبط أيضًا بالعدوى غير العقدية ، بما في ذلك الأنفلونزا والحماق (جدري الماء). على وجه التحديد ، فيما يلي معايير التشخيص لـ PANS:
- البداية المفاجئة والدرامية لاضطراب الوسواس القهري
- الوجود المتزامن لاثنين من الأعراض العصبية والنفسية الإضافية مماثلة لتلك التي شوهدت في PANDAS
- الأعراض التي لا يمكن تفسيرها بشكل أفضل من خلال اضطراب عصبي أو حركي آخر ، مثل رقص سيدنهام أو الذئبة أو اضطراب توريت
والجدير بالذكر ، من خلال صياغة تشخيص PANS ، يأمل هؤلاء الأطباء والباحثون في تسهيل تشخيص وعلاج اضطراب الوسواس القهري المفاجئ.
العلاقة بين PANDAS و PANS مماثلة للعلاقة بين سرطان الجلد والسرطان. بعبارة أخرى ، تمامًا مثل سرطان الجلد هو مجموعة فرعية من السرطان ، فإن PANDAS هي مجموعة فرعية من PANS. من الجدير بالذكر أن تشخيص PANS يعتمد أيضًا على تاريخ مفصل وفحص بدني.
بحث جديد
فحص أورلوفسكا وزملاؤه سجلات المرضى الدنماركيين التي تمتد على 17 عامًا (1996 إلى 2013) وتمثل 1،067،743 طفلاً (يُعرفون بأنهم أقل من 18 عامًا). هذه الدراسة هي إلى حد بعيد أعلى تحليل فعال لفرضية PANDAS حتى الآن ، والنتائج تدعم العناصر الأساسية لهذه الفرضية.
فيما يلي تفصيل أكثر تحديدًا لسجلات المرضى:
- 519821 فتاة
- ال 547.922 ولد
- تلقى الأطفال البالغ عددهم 638265 طفلاً اختبار المكورات العقدية
- كان لدى 349،982 اختبارًا إيجابيًا واحدًا على الأقل للمكورات العقدية
وجد الباحثون أن الأطفال الذين لديهم نتيجة إيجابية في اختبار البكتيريا كانوا أكثر عرضة للإصابة باضطرابات عقلية ، على وجه الخصوص ، الوسواس القهري والتشنج اللاإرادي مقارنةً بالأطفال الذين لم يخضعوا لاختبار بكتيريا.
وبشكل أكثر تحديدًا ، كان الأطفال الذين لديهم اختبار إيجابي للبكتيريا أكثر عرضة للإصابة بأي اضطراب عقلي بنسبة 18 في المائة ، وخطر الإصابة بالوسواس القهري بنسبة 51 في المائة ، وخطر الإصابة باضطرابات التشنج اللاإرادي بنسبة 35 في المائة.
وجد الباحثون أيضًا أن الأطفال الذين أصيبوا بعدوى الحلق غير العقدية (أي اختبار العقديات السلبي) كانوا أيضًا أكثر عرضة للإصابة بالاضطرابات العقلية والوسواس القهري واضطرابات التشنج اللاإرادي. ومع ذلك ، كان حجم هذا الخطر أقل من ذلك بالنسبة لعدوى المكورات العقدية.
وجد الباحثون ، كما هو محدد في معايير PANDAS ، أن الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و 11 عامًا لديهم أكبر خطر متزايد من اضطراب الوسواس القهري واضطرابات العرة.
وفقًا للباحثين ، فإن نتائج الدراسة تدعم فرضية PANDAS إلى حد ما. فيما يتعلق بالعدوى غير العقدية ، يكتبون ما يلي:
"النتائج التي توصلنا إليها والتي تشير إلى أن خطر الاضطرابات العقلية يكون أقل ارتفاعًا بشكل طفيف بعد عدوى الحلق غير العقدية مقارنةً بعد الإصابة بالمكورات العقدية ، تشير إلى أن العوامل المعدية الأخرى ، التي قد تكون فيروسية ، مرتبطة أيضًا بتطور اضطراب الوسواس القهري واضطرابات التشنج اللاإرادي. قد تدعم هذه النتيجة بدلاً من ذلك المفهوم المقترح مؤخرًا لمتلازمة الأطفال العصبية والنفسية الحادة عند الأطفال تقدم المتلازمة العصبية والنفسية الحادة عند الأطفال بديلاً لـ PANDAS بمعايير تشخيصية أوسع ؛ يُعتقد في المقام الأول أنها حالة تالية للعدوى ولكن دون تقييد للعدوى بالمكورات العقدية ".
علاج الباندا والوقاية منها
كما هو موضح في كتاب Fegin and Cherrys لأمراض الأطفال:
"هذا الاضطراب المقترح [PANDAS] هو حاليًا فرضية ، ولا يزال موضوعًا مثيرًا للجدل. يعتقد العديد من المؤلفين في هذا الاضطراب ككيان منفصل ويوصون بالعلاج والوقاية. يجادل آخرون بأنها مجرد فرضية وأن هناك دليلًا إضافيًا مزدوجًا. هناك حاجة لدراسات عمياء قبل التوصية بالعلاج والوقاية للأطفال الذين تم تشخيصهم بمرض PANDAS ".
بعبارة أخرى ، يرى بعض الخبراء أن الباندا (و PANS) تخمين. ومع ذلك ، يفكر آخرون في تشخيص PANDAS وسيعالجونه وفقًا لذلك.
التوصيات
من الجدير بالذكر أن NIMH يوصي بخيارات علاجية معينة لأولئك الذين يُعتقد أنهم مصابون بهذه الحالة:
سيستفيد الأطفال الذين يعانون من أعراض الوسواس القهري المرتبطة بـ PANDAS من العلاج السلوكي المعرفي (CBT) و / أو الأدوية المضادة للوسواس. تشير الدراسات إلى أن أفضل النتائج يتم الحصول عليها من الجمع بين العلاج المعرفي السلوكي وأدوية SSRI (مثل فلوكستين أو فلوفوكسامين أو سيرترالين أو باروكستين). يبدو أن الأطفال الذين يعانون من PANDAS حساسون بشكل غير عادي للآثار الجانبية لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية والأدوية الأخرى ، لذلك من المهم أن تبدأ ببطء وتبدأ! عند استخدام هذه الأدوية.
من خلال بدء الأطفال بجرعات منخفضة من الأدوية النفسية ، يتم تقليل عدد وشدة الآثار الجانبية السلبية. إذا كان الطفل يعاني من آثار جانبية سلبية أثناء تناول الدواء ، فيجب تقليل الجرعة على الفور. وتجدر الإشارة إلى أنه لا ينبغي إيقاف الأدوية المؤثرة على العقل بشكل مفاجئ لأن القيام بذلك قد يكون خطيرًا.
مضادات حيوية
تؤكد NIMH أنه في حالة استمرار وجود عدوى بكتيرية ، فإن أفضل علاج لـ PANDAS هو المضادات الحيوية ، بما في ذلك الأموكسيسيلين والبنسلين والأزيثروميسين والسيفالوسبورين. مع مزارع الحلق الإيجابية ، يجب أن تكون جرعة واحدة من المضادات الحيوية كافية. تشمل التدابير الأخرى استبدال فرش الأسنان واختبار أفراد الأسرة بحثًا عن بكتيريا للحد من خطر إعادة العدوى.
بناءً على عدد قليل من تقارير الحالة ، يعالج بعض الأطباء المرضى الذين تظهر عليهم أعراض PANDAS بالمضادات الحيوية حتى عندما تكون اختبارات العقديات سلبية. هذه الممارسة تتطلب مزيدا من التحقيق.
تم أيضًا استخدام العلاجات القائمة على المناعة ، بما في ذلك تبادل البلازما (أي فصادة البلازما) والغلوبولين المناعي الوريدي ، لعلاج الأعراض المتعلقة بـ PANDAS بشكل فعال.
منشطات
تم استخدام المنشطات أيضًا لعلاج PANDAS. ومع ذلك ، فإن نتائج العلاج بالستيرويد مختلطة ، مع وجود بعض التقارير فقط عن الفوائد وتقارير أخرى عن تفاقم التشنجات اللاإرادية. علاوة على ذلك ، يجب استخدام المنشطات لفترة قصيرة فقط لأنها يمكن أن تكون خطيرة عند استخدامها على المدى الطويل. أخيرًا ، يمكن أن يعاني مرضى PANDAS الذين يتلقون المنشطات من تأثير ارتداد ينتج عنه أعراض PANDAS أسوأ مما كانت عليه عندما بدأت المنشطات. لهذه الأسباب ، لا يُنصح عادةً باستخدام الستيرويدات لعلاج الأطفال الذين لديهم PANDAS.
من الجدير بالملاحظة أنه في بعض الأحيان يمكن أن يساعد العلاج القصير بالستيرويدات الأطباء على قياس المرضى الذين سيستجيبون لتبادل البلازما والغلوبولين المناعي الوريدي.
في ملاحظة ذات صلة ، تنطبق إرشادات العلاج السابقة بشكل أساسي على PANDAS وليس PANS ، لأن PANS هو تشخيص أحدث بدون علاجات مختبرة. ومع ذلك ، إذا ظهر أن PANS يتم تحفيزها بواسطة عامل معدي ، فإن علاج العدوى قد يخفف من أعراض الوسواس القهري والأعراض العصبية والنفسية الأخرى. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون العلاجات التي تعمل مع PANDAS ، مثل العلاجات القائمة على المناعة ، وكذلك الاستراتيجيات الوقائية ، مفيدة أيضًا عند علاج الأعراض المتعلقة بـ PANS.
في تجربتين سريريتين صغيرتين ، ثبت أن العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية أو العلاج قبل حدوث عدوى الحلق بالمكورات العقدية وأعراض PANDAS فعال في الوقاية من العدوى بالبكتيريا والحد من تكرار أعراض PANDAS.
على وجه التحديد ، فإن بعض الأطفال الذين عانوا سابقًا من أعراض مرتبطة بـ PANDAS عدة أشهر في السنة عانوا من تفاقم أقل بكثير بمجرد تناول المضادات الحيوية الوقائية. تم علاج هؤلاء الأطفال إما بالبنسلين أو أزيثروميسين.
وبالمثل ، فقد ثبت أن العلاج بالمضادات الحيوية الوقائية مفيد مع عقابيل العقديات الأخرى التي لها أصول المناعة الذاتية ، مثل الحمى الروماتيزمية ورقص سيدنهام ، وبالتالي توفير مزيد من الدعم لهذا التدخل.